華單婷 于肖洋 壽依群 張佳男 李揚(yáng)政

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibular joint disorder,TMD）是口腔頜面部常見病和多發(fā)病之一，好發(fā)于中青年，以20～30歲發(fā)病率最高[1]。流行病學(xué)研究顯示，近年來TMD的發(fā)病率及就診率逐年增高，罹患率超過5%[2]。TMD不僅影響患者生活質(zhì)量，而且對其社會(huì)功能、情緒健康也產(chǎn)生負(fù)面影響[3]，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致殘疾[1]。TMD的治療包括保守治療和外科手術(shù)[4]。由于發(fā)生TMD時(shí)，下頜閉合肌的張力會(huì)增加[5]，因此降低張力、緩解疼痛、改善張口受限是治療的最終目的。運(yùn)動(dòng)療法因其無痛、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)進(jìn)行而被廣泛應(yīng)用于治療TMD[6]。運(yùn)動(dòng)療法可直接作用于局部的肌筋膜、關(guān)節(jié)盤、韌帶及扳機(jī)點(diǎn)，促進(jìn)局部血液循環(huán)、刺激關(guān)節(jié)和肌肉的本體感覺、分離纖維粘連、減輕疼痛。超聲波則可以降低肌肉和結(jié)締組織張力，緩解痙攣，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激廣泛用于疼痛的康復(fù)治療[7]。筆者采用運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合物理因子治療TMD，并與單純使用物理因子治療進(jìn)行比較，觀察聯(lián)合治療的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至2020年1月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療的TMD患者40例，其中男18例，女22例，年齡19～58歲，病程7 d～3個(gè)月。TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《口腔頜面外科》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）下頜活動(dòng)異常包括下頜活動(dòng)受限或偏離；（2）顳下頜關(guān)節(jié)盤區(qū)、咀嚼肌靜息或者活動(dòng)（咀嚼、說話等）時(shí)有疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤、全身性感染或顳下關(guān)節(jié)特異性感染引起的顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)異?；蛱弁矗唬?）類風(fēng)濕性顳下關(guān)節(jié)炎；（3）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或外科手術(shù)后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)紊亂；（4）拔牙、牙科正畸后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)紊亂；（5）患者不配合治療或認(rèn)知功能障礙，無法完成問卷調(diào)查。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為單純物理因子[包括超聲波和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS）]治療（對照組）和運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合物理因子治療（研究組）。兩組患者年齡、性別、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 超聲波采用英國實(shí)業(yè)有限公司BTL-5000 Series綜合物理治療儀中的超聲模塊，頻率為1 MHz，脈沖式輸出，劑量為1.8 W/cm2，治療部位涂抹耦合劑，超聲探頭放置于疼痛部位，緩慢移動(dòng)，10 min/次，1次/d，7次為1個(gè)療程。TENS采用丹麥DANMETERA/S公司的TS6000多功能鎮(zhèn)痛及肌肉刺激儀，采用TENS處方，脈沖范圍 46 μs～2.5 ms，脈沖頻率0～1 000 Hz，刺激頻率2～100 Hz疏密波，刺激強(qiáng)度10～30 mA，以患者能忍受為度。治療時(shí)將2片2 cm×2 cm理療電極片放置于痛點(diǎn)，治療時(shí)間30 min/次，1次/d，7次為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后評估療效。

1.2.2 研究組 采用運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合物理因子治療，運(yùn)動(dòng)療法包括關(guān)節(jié)松動(dòng)、肌肉強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)（抗阻訓(xùn)練）、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)和筋膜松解，治療時(shí)間30 min/次，1次/d，7次為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后評估療效。（1）關(guān)節(jié)松動(dòng)：采取Maitland松動(dòng)手法，根據(jù)患者不同狀態(tài)和疼痛使用Ⅰ～Ⅳ級手法改善功能障礙，目的是提高肌肉、肌腱、筋膜和韌帶的柔韌性以及顳下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)程度。治療師在患者患側(cè)對下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)操作。（2）肌肉強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)（抗阻訓(xùn)練）：運(yùn)用等張的開頜運(yùn)動(dòng)來訓(xùn)練參與開頜運(yùn)動(dòng)的肌肉（二腹?。葟埖南骂M左右側(cè)方運(yùn)動(dòng)用于訓(xùn)練參與下頜閉合運(yùn)動(dòng)的肌肉（咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外?。?。（3）協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)：是指激活主動(dòng)肌和拮抗肌有節(jié)奏運(yùn)動(dòng)。對于口面部，下頜關(guān)節(jié)的上下開合或左右橫向運(yùn)動(dòng)可以有效提高咀嚼肌肌肉活動(dòng)的協(xié)調(diào)性。因此，這個(gè)練習(xí)可以有效改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)失衡，通過重復(fù)交替運(yùn)動(dòng)來刺激疼痛肌肉的肌肉活動(dòng)，從而緩解肌肉疼痛。具體操作：采用直徑10 mm、長40 mm的硅膠軟管，患者門牙輕輕咬住軟管后進(jìn)行下頜關(guān)節(jié)左右的移動(dòng)，移動(dòng)距離5～10 mm，10次/組，進(jìn)行2～3組。（4）肌筋膜放松：①口內(nèi)顳肌松解，治療師位于患者患側(cè)的同側(cè)，戴上手套，與下頜骨冠突接觸，在患者疼痛耐受范圍內(nèi)，在患者最后一顆磨牙的尾端施加輕微的壓力，食指和中指沿顳肌纖維縱向施加壓力，逐漸從前向后移動(dòng)，要求患者逐漸張開嘴巴到最大范圍；②口內(nèi)內(nèi)側(cè)和外側(cè)翼狀骨（原點(diǎn)）技術(shù)，治療師位于患者患側(cè)的同側(cè)。將戴手套的食指沿咽部側(cè)壁插入，在最后一顆磨牙的后面，壓力被施加到覆蓋蝶骨外側(cè)翼板的翼骨起點(diǎn)的咽部組織中，保持5 s；③口內(nèi)蝶腭神經(jīng)節(jié)技術(shù)，戴手套的小指沿著輕微咬合牙齒的頰面緩慢插入，要求患者短暫地咬緊牙關(guān)，放松后，治療師逐漸將手指放在咬肌和翼內(nèi)側(cè)的舌面后面；重復(fù)這個(gè)過程，直到指尖到達(dá)患者感覺舒適的最接近顳下窩/蝶腭窩的前部，然后要求患者將頭從治療床上抬起，推動(dòng)接觸[9]。

1.3 療效評估 分別于治療前、治療2周后對兩組患者進(jìn)行療效評估。（1）活動(dòng)疼痛評分：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評估患者疼痛程度。（2）最大張口距離：采用游標(biāo)卡尺進(jìn)行測量上下切牙的垂直距離，精確到0.1 mm。（3）表面肌電值：采用紹興市聯(lián)合醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的UMI-SE-I型肌電圖儀進(jìn)行電檢測，檢測時(shí)患者保持端坐位，兩眼平視前方，不咀嚼、吞咽，下頜保持姿勢位，用磨砂膏打磨顳下頜部位皮膚并用乙醇擦拭干凈[10]，沿肌纖維走向?qū)?組電極分別置于患側(cè)和健側(cè)咬肌部位，參考電極置于乳突部位，囑患者先放松牙齒不做任何咬合動(dòng)作保持3 s，然后用力咬緊后牙槽并保持3 s后休息1 min，連續(xù)檢測3次，記錄患者雙側(cè)咬肌靜息和收縮時(shí)的表面肌電均方根（root mean square,RMS）值。（4）下頜功能限制量表評分：采用下頜功能限制量表（jaw functional limitation scale,JFLS）評估患者下頜功能狀態(tài)[1,11]。JFLS是評估下頜功能狀態(tài)的重要國際通用工具，可以從咀嚼功能、下頜骨運(yùn)動(dòng)及情緒和語言表達(dá)3個(gè)方面來反應(yīng)下頜功能狀態(tài)，得分越高，患者功能受限越嚴(yán)重[12]。該表包含有20個(gè)條目，能夠較好地顯示出心理測量特性，在TMD、灼口綜合征、骨性錯(cuò)合牙、原發(fā)性干燥綜合征和肌萎縮性側(cè)索硬化的患者應(yīng)用中有較好的效度[13]，是評定下頜功能受限情況的通用工具。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用配對樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后最大張口距離、VAS評分、JFLS比較 治療前兩組患者的最大張口距離、VAS評分、JFLS評分組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者治療后VAS評分較治療前均有明顯改善（均P＜0.05），但兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；最大張口距離較治療前增加，JFLS評分較治療前均明顯降低（均P＜0.05），且兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后最大張口距離、VAS評分、JFLS比較

2.2 兩組患者治療前后健患側(cè)咬肌RMS值比較 治療后，兩組患者的患側(cè)咬肌靜息RMS值較治療前均有改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；研究組患側(cè)咬肌收縮時(shí)RMS值較治療前明顯改善并優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；對照組治療后患側(cè)咬肌收縮時(shí)RMS值與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后健患側(cè)咬肌（靜息、收縮）RMS值比較（μV）

3 討論

TMD的發(fā)病原因和機(jī)制尚不明確，有研究表明與顳頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌有關(guān)[14]，患者的主要癥狀是疼痛和張口受限，部分患者伴隨有關(guān)節(jié)彈響。當(dāng)發(fā)生TMD時(shí)，下頜閉合肌的張力會(huì)增加[4]，靜息肌電活動(dòng)增加[15]。研究表明，TENS是一種非損傷性電療法，可以有效緩解肌肉疼痛[16]。超聲波溫?zé)嵝?yīng)能夠改善局部組織營養(yǎng)，增強(qiáng)酶的活力，加速血液循環(huán)和組織代謝，降低肌肉和結(jié)締組織張力，緩解痙攣。本研究中兩組患者治療后VAS評分較治療前均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），這可能是因?yàn)槲锢硪蜃雍瓦\(yùn)動(dòng)療法均有改善疼痛的效果。

顳頜關(guān)節(jié)的紊亂不只是肌肉的問題，與關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)負(fù)重都有直接關(guān)系。研究表明，顳頜關(guān)節(jié)紊亂時(shí)不單單是肌肉失衡的問題，同時(shí)涉及關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)鏈、神經(jīng)鏈[17]。運(yùn)動(dòng)療法（包括關(guān)節(jié)松動(dòng)、肌肉協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練和筋膜松解）可直接作用于局部的肌筋膜、關(guān)節(jié)盤、韌帶及扳機(jī)點(diǎn)，促進(jìn)局部血液循環(huán)、刺激關(guān)節(jié)和肌肉的本體感覺、分離纖維粘連、減輕疼痛[18]。研究表明，發(fā)生TMD時(shí)對顳頜關(guān)節(jié)從肌肉、關(guān)節(jié)、筋膜等進(jìn)行整體干預(yù)的治療效果更好[19]。關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)可以放松關(guān)節(jié)周圍的肌肉，重新排列軟組織，打破粘連，解決關(guān)節(jié)卡壓，增加運(yùn)動(dòng)范圍[20]。有研究表明，TMD患者的咀嚼肌血流減少，代謝受阻導(dǎo)致疼痛，筋膜松解可以改善這一現(xiàn)象，緩解疼痛[16]。在對顳頜關(guān)節(jié)筋膜和關(guān)節(jié)盤進(jìn)行松解后進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練可以增加關(guān)節(jié)本身的穩(wěn)定性，協(xié)調(diào)性訓(xùn)練可以使顳頜關(guān)節(jié)在張口和閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)回歸正常的軌跡線，降低TMD復(fù)發(fā)率。本研究對研究組患者的咀嚼?。ㄖ饕且硗饧。┻M(jìn)行放松、協(xié)調(diào)、力量訓(xùn)練訓(xùn)練，對顳頜關(guān)節(jié)進(jìn)行手法松動(dòng)，糾正髁突和關(guān)節(jié)盤之間的運(yùn)動(dòng)順序和運(yùn)動(dòng)軌跡，增加雙側(cè)咀嚼肌肌力，放松關(guān)節(jié)周圍筋膜達(dá)到提升本體感覺的目的，結(jié)果顯示，治療后研究組患側(cè)咀嚼肌RMS值高于對照組（P＜0.05）。運(yùn)動(dòng)療法可以有效增加肌肉募集，進(jìn)一步穩(wěn)定關(guān)節(jié)，增加協(xié)調(diào)性，結(jié)果顯示，研究組患者在超聲和TENS的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法，最大張口距離、JFLS評分均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。有研究表明運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合物理因子使用時(shí)，可以獲得更好的療效，并且治療的效果往往會(huì)持續(xù)更長時(shí)間[21]。運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合物理因子降低了神經(jīng)和組織粘連施加的肌肉阻力，顯著提高肌肉柔韌性[22]，綜合改善疼痛以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度。本研究結(jié)果也與之前的研究一致，證明運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合物理因子可顯著提高關(guān)節(jié)靈活性。

綜上所述，無論是單純物理因子治療還是運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合物理因子治療，對于改善顳頜關(guān)節(jié)的疼痛都有一定效果，但是運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合物理因子治療在治療張口受限方面有更好的效果，在治療癥狀更多的TMD上更值得推薦。但本研究僅針對顳頜關(guān)節(jié)的肌肉、關(guān)節(jié)、筋膜等進(jìn)行干預(yù)治療，TMD的發(fā)病還可能與頸椎的解剖、穩(wěn)定性有關(guān)，未來可以在這方面進(jìn)一步探討。