金惠仙 李小麗 姚安軍 胡桂芬

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）是以氣流受限為主要特征的慢性氣道病變，其發(fā)生、發(fā)展與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD現(xiàn)已成為老年人群中常見的呼吸系統(tǒng)疾病，具有高發(fā)病率、高病死率及高疾病負擔等特點，病情易反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患者的肺功能康復(fù)、自主生活能力和生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，COPD目前位居全人群死因順位第3位，每年導致約323萬人死亡[1]。研究發(fā)現(xiàn)，21%COPD患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，其中57%患者存在營養(yǎng)風險[2]?，F(xiàn)已證實，在日常飲食的基礎(chǔ)上給予適當?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)，可有效改善COPD患者的營養(yǎng)狀況，提高患者機體的免疫功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生率[3-4]。老年COPD患者的治療周期較長，且絕大部分時間需要患者進行自我管理[5]。因此，持續(xù)不間斷的營養(yǎng)干預(yù)顯得尤為重要。

醫(yī)院-社區(qū)-家庭（hospital-community-home,HCH）營養(yǎng)干預(yù)模式是由中國抗癌協(xié)會提出的一種分級管理、三級聯(lián)動、無縫銜接、雙向流通的營養(yǎng)管理模式。營養(yǎng)管理范圍由醫(yī)院延伸到社區(qū)和家庭，而營養(yǎng)管理對象拓展為患者、照顧者及社區(qū)居民，營養(yǎng)管理的目的由單純的治療疾病延展為預(yù)防疾病、減少疾病及強身健體。此模式強調(diào)患者與照顧者的積極參與，旨在為患者提供無縫銜接的營養(yǎng)管理[6-7]。本研究旨在探究HCH營養(yǎng)干預(yù)模式對老年COPD患者的營養(yǎng)狀況、肺功能及生活質(zhì)量的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年5月至2021年12月浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院住院且存在營養(yǎng)風險的老年COPD患者200例，根據(jù)入院編號分為研究組（編號尾號奇數(shù)）和對照組（編號尾號偶數(shù)），每組100例。納入標準：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（2015版）》中的COPD診斷標準[8]；（2）年齡＞60歲且意識清楚；（3）營養(yǎng)風險篩查（nutritional risk screening,NRS）2002評分≥3分；（4）患者及照顧者愿意配合營養(yǎng)管理且能夠進行自我營養(yǎng)監(jiān)測及管理；（5）知情同意且自愿參加本研究。排除標準：（1）伴有惡性腫瘤的患者；（2）嚴重心、肝、腎功能不全患者；（3）近3個月內(nèi)有手術(shù)史及接受過腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療的患者；（4）精神疾病患者等特殊人群。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準[（2019）倫審第（210）號]。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 對照組采用一般營養(yǎng)健康教育，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予HCH營養(yǎng)干預(yù)模式；干預(yù)從入院時開始，持續(xù)3個月。

1.2.1 對照組營養(yǎng)管理 （1）一般營養(yǎng)健康教育，包括家庭氧療、支氣管舒張用藥指導、吸入劑裝置使用、呼吸功能鍛煉、出院指導等，并發(fā)放COPD疾病健康教育知識手冊。（2）營養(yǎng)需求量計算：理想體重（ideal body weight,IBW）：男性IBW（kg）=52+1.9×[身高（cm）/2.54-60]；女性 IBW（kg）=49+1.7×[身高（cm）/2.54-60]。根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會危重癥專業(yè)委員會發(fā)布的《中國呼吸危重癥患者營養(yǎng)支持治療專家共識》[9]，對于非肥胖患者，使用基于體重估算能量消耗的簡單公式25～30 kcal/kg（實際體重）/d來計算能量需求。對于肥胖患者，應(yīng)根據(jù)BMI調(diào)整能量需求：當 30 kg/m2≤BMI＜50 kg/m2時，按照 11～14 kcal/kg（實際體重）/d計算；當 BMI≥50 kg/m2時，按照 22～25 kcal/kg（IBW）/d計算。蛋白質(zhì)的需要量可按照1.2～2.0 g/kg（實際體重）/d進行計算，當 30 kg/m2≤BMI＜40 kg/m2時，按照2.0 g/kg（IBW）/d計算蛋白質(zhì)需求；BMI≥40 kg/m2時，按照2.5 g/kg（IBW）/d計算蛋白質(zhì)需求。營養(yǎng)師根據(jù)患者每日的能量供給需求及配比，結(jié)合個人飲食習慣，為患者制定合理、科學的食譜，配餐員根據(jù)食譜發(fā)放飲食。（3）病區(qū)護士每日關(guān)注患者三餐攝食量及各營養(yǎng)成分攝入比并及時向營養(yǎng)師反饋。（4）對于通過攝入正常食物無法滿足營養(yǎng)需要的患者可以給予適當?shù)目诜I養(yǎng)補充（oral nutrition supplement,ONS），其中蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的供能比例分別為20%、30%和50%，每日1～2餐，每餐150～200 ml，并觀察患者是否存在不良反應(yīng)。（5）出院時再次進行營養(yǎng)狀況評估，包括NRS 2002評分、血漿白蛋白和BMI，并給予相應(yīng)的飲食宣教。（6）患者及照顧者在家按高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的飲食原則進食，知曉食物選擇、食物交換及外出就餐方式，每日關(guān)注進食量及體重變化。

1.2.2 研究組營養(yǎng)管理 在開展上述一般營養(yǎng)健康教育的基礎(chǔ)上給予HCH營養(yǎng)干預(yù)。具體措施如下：（1）成立HCH營養(yǎng)干預(yù)小組，由營養(yǎng)師、病區(qū)醫(yī)師、病區(qū)護士及社區(qū)護士組成，團隊成員均接受營養(yǎng)知識培訓，2 h/次，2次/周，持續(xù)3周，培訓完成后進行考核，考核合格者入選營養(yǎng)干預(yù)小組。（2）建立患者營養(yǎng)檔案，患者住院期間，營養(yǎng)干預(yù)方式與對照組一致。當患者出院時，營養(yǎng)師對其進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，根據(jù)病情及營養(yǎng)評估結(jié)果制定營養(yǎng)計劃，做好飲食指導，并向社區(qū)護士提供其營養(yǎng)檔案及處方，社區(qū)護士接收檔案后，將患者資料歸檔，定期評估患者營養(yǎng)風險及攝入量。（3）建立微信群及公眾號，搭建溝通平臺，更快、更便捷地為出院患者提供營養(yǎng)咨詢及指導，微信公眾平臺每周推送營養(yǎng)相關(guān)知識。（4）社區(qū)護士對患者資料歸檔后，預(yù)約隨訪時間，并在第1次隨訪過程中為患者及（或）照顧者提供膳食標準、制作要求、食物選擇、食物交換及外出就餐方式等。患者根據(jù)營養(yǎng)師為其量身定制的食譜進食，可結(jié)合ONS補充能量，并記錄飲食日記或每日上傳到微信群。記錄內(nèi)容包括飲食攝入量、種類、ONS不良反應(yīng)、大小便、體重等，如出現(xiàn)持續(xù)食欲下降、體重丟失及腹脹、腹瀉等癥狀，及時與營養(yǎng)師溝通。（5）醫(yī)院定期派出營養(yǎng)師進入社區(qū)或通過微信視頻講座等方式對社區(qū)護士進行關(guān)于COPD專業(yè)知識、營養(yǎng)知識等培訓，對于不會使用微信的患者及照顧者，幫助他們學習使用微信語音、視頻等功能。（6）社區(qū)護士定期組織飲食健康教育講座，1次/月，共3次。（7）建立家庭干預(yù)小組，社區(qū)護士和家庭成員一起監(jiān)督和協(xié)助患者執(zhí)行飲食計劃，堅持合理飲食。（8）遇到未掌握營養(yǎng)配餐食譜及ONS方式的患者，社區(qū)護士將采取每月入戶訪視的形式，指導并協(xié)助患者及照顧者掌握營養(yǎng)食譜配餐。（9）病區(qū)護士每月通過電話、微信等方式與社區(qū)護士交流、溝通患者的營養(yǎng)攝入量及ONS服用情況并及時反饋給營養(yǎng)師。

1.3 觀察指標 分別于干預(yù)前和干預(yù)3個月評價兩組患者的營養(yǎng)指標、肺功能及生活質(zhì)量改善情況。

1.3.1 營養(yǎng)學指標 包括計算BMI、檢測血漿白蛋白及NRS 2002評分。NRS 2002評分是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦使用的住院患者營養(yǎng)風險篩查方法。NRS 2002包括3個部分，即疾病嚴重程度評分（0～3分）、營養(yǎng)狀態(tài)受損評分（0～3分）、年齡評分（0～1分），評分為3個部分總和，總分為0～7分?？偡帧?分表明患者有營養(yǎng)風險，需要營養(yǎng)支持治療；總分＜3分，視病情變化評估其營養(yǎng)狀況，每周復(fù)查。當復(fù)評的總分≥3分，即進入營養(yǎng)支持程序[10]。NRS 2002評分由主管護士在醫(yī)院海泰系統(tǒng)通過詢問患者進行評分。

1.3.2 肺功能檢查和生活質(zhì)量評定 肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標。

第一秒用力呼氣容積/用力肺活量（forced expiratory volume in the first second/forced vital capacity,FEV1/FVC）是評估COPD患者肺功能的良好指標，其變異性較小，易于操作；由臨床醫(yī)師在檢查室完成。采用COPD評估測試（COPD assessment test,CAT）對患者的生活質(zhì)量進行評定，包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒6項主觀指標和運動耐力、日常運動影響2項耐受力評價指標[11-12]。患者根據(jù)自身情況，對每個項目作出相應(yīng)評分，每個項目分值為0～5分，總分為0～40分?？偡?～10分為輕微影響，11～20分為中等影響，21～30分為嚴重影響，31～40分為非常嚴重影響。CAT由主管護士對患者發(fā)放紙質(zhì)問卷調(diào)查，患者或家屬填寫后交回，結(jié)果由專職護士進行評價。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；患者肺功能和CAT相關(guān)因素分析采用Pearson相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)相關(guān)指標的比較 兩組患者干預(yù)前各項營養(yǎng)相關(guān)指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預(yù)3個月后，兩組患者的BMI、血漿白蛋白和NRS 2002評分均較干預(yù)前明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。干預(yù)后，研究組患者各項營養(yǎng)相關(guān)指標均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)相關(guān)指標的比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后FEV1/FVC及CAT的比較 兩組患者干預(yù)前FEV1/FVC和CAT比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預(yù)3個月后，兩組患者FEV1/FVC和CAT均較干預(yù)前好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；同時，研究組患者FEV1/FVC和CAT均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后FEV1/FVC和CAT的比較

2.3 患者肺功能和CAT的相關(guān)因素分析 兩組患者FEV1/FVC和CAT與患者的BMI和血漿白蛋白水平均呈正相關(guān)（均P＜0.01），與NRS 2002評分均呈負相關(guān)（P＜0.01），見表4。

表4 患者肺功能和CAT的相關(guān)因素分析

3 討論

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國40歲及以上居民COPD患病率為13.6%，其中30%～60%COPD住院患者及10%～45%門診患者均存在營養(yǎng)風險[13-14]。一項關(guān)于118例進行肺康復(fù)治療的出院穩(wěn)定期COPD患者為期2年的追蹤研究表明，與不存在營養(yǎng)風險的患者相比，存在營養(yǎng)風險患者的死亡風險增加3.9倍，同時隨訪期間再住院時間比未存在營養(yǎng)風險患者顯著增加[15]。COPD患者營養(yǎng)狀態(tài)受損的主要原因包括：（1）患者呼吸功能受損，導致機體缺氧和消化系統(tǒng)功能受損，造成營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收障礙；（2）COPD可導致氣道阻力增加，呼吸肌做功消耗增加。有研究表明，COPD患者每日呼吸的能量消耗是正常人的10倍[16]。此外，營養(yǎng)不良還可導致COPD患者呼吸肌功能障礙，導致FEV1、FEV1/FVC和呼氣峰流速值顯著降低，同時誘發(fā)肌肉損失等問題，從而導致患者生活質(zhì)量下降和死亡風險增加?，F(xiàn)已證實，營養(yǎng)不良是導致COPD患者不良預(yù)后的危險因素[17]。

國務(wù)院印發(fā)的《健康中國行動（2019—2030）》提出：要大幅提高居民的COPD知曉率，加強COPD的早期篩查，注意預(yù)防急性加重，提高基層COPD防控能力[18]。多項研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院與家庭延續(xù)性的營養(yǎng)支持可有效改善COPD患者的營養(yǎng)狀況、呼吸功能及生活質(zhì)量，同時指出社區(qū)、家庭對COPD患者營養(yǎng)管理的現(xiàn)狀不容樂觀，即COPD患者及照顧者缺乏持續(xù)不間斷的營養(yǎng)支持介入，導致患者的營養(yǎng)結(jié)構(gòu)失衡，營養(yǎng)狀態(tài)受損。因為COPD治療周期較長，短暫的住院及門診診療過程導致患者及照顧者無法全面接受營養(yǎng)知識指導[19-21]。因此，尋找更有效的營養(yǎng)干預(yù)模式，提高社區(qū)及家庭對COPD患者的關(guān)注度對于改善COPD患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，一般營養(yǎng)宣教和HCH營養(yǎng)干預(yù)模式均可改善患者的BMI、血漿白蛋白及NRS 2002評分等營養(yǎng)相關(guān)指標、肺功能和生活質(zhì)量，但由營養(yǎng)師、社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者、患者及照顧者緊密配合完成的HCH干預(yù)模式對COPD患者上述指標的改善程度明顯優(yōu)于一般營養(yǎng)宣教。另外，通過對患者肺功能和CAT的相關(guān)因素進行分析，發(fā)現(xiàn)患者FEV1/FVC和CAT與患者的BMI和血漿白蛋白水平均呈正相關(guān)，而與NRS 2002評分呈負相關(guān)。

綜上所述，對于存在營養(yǎng)風險的老年COPD患者應(yīng)用HCH分級營養(yǎng)管理模式提供營養(yǎng)支持可明顯改善患者的營養(yǎng)指標和肺功能，提高患者的生活質(zhì)量，增強對疾病的抵抗力，改善疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，節(jié)約醫(yī)療資源，是配合國家分級診療，建設(shè)健康中國的重要工作，是一項值得推廣的營養(yǎng)管理新模式。