朱芳梅 王宇軍

高信號血管征（hyperintense vessel sign,HVS）是指于MRI液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery,FLAIR）上鄰近腦皮層表面出現(xiàn)的線狀、蛇紋狀高信號影[1]，通常出現(xiàn)于狹窄的顱內(nèi)大動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端。中老年患者顱腦MRI檢查常見的征象為腦白質(zhì)高信號（white matter hyperintensities,WMHs）。WMHs是指于FLAIR序列上腦室旁及皮層下區(qū)的腦白質(zhì)呈斑點(diǎn)、斑片狀高信號影[2]，包括側(cè)腦室旁WMHs（periventricular white matter hyperintensities,PWMHs）和深部 WMHs（deep white matter hyperintensities,DWMHs）。研究證實(shí)，隨著WMHs的進(jìn)展，患者卒中、認(rèn)識(shí)損害、步態(tài)障礙及死亡的發(fā)生率也逐漸提高[3]。因此，利用影像學(xué)MRI技術(shù)研究WMHs的發(fā)生機(jī)制至關(guān)重要。目前，相關(guān)研究多集中于探討HVS與顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞，如頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery,ICA）、大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery,MCA）急性閉塞時(shí)神經(jīng)功能衰退及溶栓治療效果的相關(guān)性[1,3-4]，而關(guān)于ICA中-重度狹窄患者HVS與WMHs相關(guān)性的報(bào)道較少。因此，筆者回顧ICA中-重度狹窄患者的臨床資料，旨在探討HVS和WMHs的相關(guān)性，并進(jìn)一步分析HVS的影響因素及WMHs的發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2014年1月至2021年12月浙江省立同德醫(yī)院行頸部CT血管造影成像（computed tomography angiography,CTA）及頭顱MRI檢查的患者71例，其中男56例，女15例，年齡45～90（69.5±12.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)北美癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)狹窄分級法（North American symptomatic carotid endarterectomy,NASCET）測量ICA的狹窄程度[5]，血管狹窄程度（%）=（1-血管最窄處管腔直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常管腔直徑）×100%，＜50%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，100%為閉塞。利用頸部CTA檢查原始橫斷面圖像及多平面重建圖像，納入檢查結(jié)果為ICA中度、重度狹窄或閉塞的患者，多發(fā)狹窄以最嚴(yán)重處計(jì)算。（2）完整的頭顱MRI平掃影像資料，包括 T1WI、T2WI、液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid attenuated inversion recovery,FLAIR）和彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging,DWI）序列。（3）頭頸部 CTA 與頭顱MRI平掃間隔時(shí)間不超過1個(gè)月。（4）臨床資料及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果完整。（5）均為單側(cè)大腦半球出現(xiàn)HVS，且出現(xiàn)HVS的同側(cè)ICA狹窄程度符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其對側(cè)ICA為輕度狹窄及以下（狹窄程度＜50%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者影像或臨床資料不完善；（2）大面積的急性或陳舊性腦梗死，導(dǎo)致FLAIR序列上無法對WMH進(jìn)行分級；（3）頭顱MRI檢查提示腦內(nèi)伴有出血、腫瘤、中毒、腦炎等疾??；（4）頸部CTA檢查提示伴有ICA動(dòng)脈瘤及夾層、煙霧病等。本研究經(jīng)浙江省立同德醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（浙同德快審字第[2019]034號）。

1.2 方法 收集患者的臨床資料包括年齡、性別、既往史（有無高血壓史、高血脂史、糖尿病史、心臟病史）。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）及舒張壓≥90 mmHg。高血脂診斷標(biāo)準(zhǔn)：TC＞5.7 mmol/L，TG＞1.7 mmol/L，HDL＜1.0 mmol/L，LDL＞3.4 mmol/L，4項(xiàng)指標(biāo)中任一指標(biāo)符合標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或FPG≥7.0 mmol/L。心臟病史包括：冠狀動(dòng)脈疾病、房顫、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯。

1.2.1 頭顱MRI檢查 采用Siemens Trio Tim 3.0 T掃描儀，8通道頭顱線圈，患者仰臥位，頭先進(jìn)。檢查序列包括橫斷面T1WI、T2WI、FLAIR和DWI序列，T1WI：重復(fù)時(shí)間（repetition time,TR）/回波時(shí)間（echo time,TE）=260 ms/2.46 ms，T2WI：TR/TE=3 800 ms/93 ms，F(xiàn)LAIR：TR/TE=4 500 ms/93 ms，層厚4～5 mm，層間距0.3～1 mm，視野（field of view,FOV）：230 mm×230 mm，層數(shù)20～30層。

1.2.2 頸部CTA檢查 采用雙源CT儀（SOMATOM Definition Flash），患者仰臥位，頭先進(jìn)，進(jìn)行頸部CTA成像，掃描范圍包括：后床突上緣1.5 cm至主動(dòng)脈弓上緣。掃描參數(shù)：雙源CT管電壓雙球館A管100 kV，B管SN 140 kV，自動(dòng)管電流，螺距0.9，層厚0.6 mm；東芝CT管電壓100 kV，管電流自動(dòng)調(diào)制，螺距0.65，層厚1.0 mm；矩陣均512×512。于右肘正中靜脈經(jīng)高壓注射器團(tuán)注非離子型等滲對比劑碘帕醇（上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：37g/100ml，批號：H20053388）60 ml及0.9%氯化鈉溶液30 ml，速率4.0～5.0 ml/s。最后，將1 mm薄層原始圖像傳入工作站進(jìn)行三維重建自動(dòng)進(jìn)行血管減影，獲得最大密度投影（maximum intensity projection,MIP）、曲面重建（curved planar reformation,CPR）及多平面重建（multiplanar reconstruction,MPR）等圖像。

1.3 影像資料分析 所有圖像均由2位放射神經(jīng)影像診斷主治及主任醫(yī)師進(jìn)行雙盲分析，當(dāng)結(jié)果不一致時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。

1.3.1 WMHS分級 在FLAIR圖像上，根據(jù)Fazekas等[6]視覺量表對兩側(cè)大腦半球的PWMH和DWMH分別進(jìn)行0～3級評級。PWMH評級：0級表示無異常信號，1級表示呈“帽狀”或“細(xì)鉛筆狀”高信號，2級表現(xiàn)為光滑“暈狀”高信號，3級表現(xiàn)為不規(guī)則高信號向深部延伸；DWMH評級：0級表示無異常信號，1級表示呈散在斑點(diǎn)狀高信號影，2級表示病灶有融合趨勢，3級表示呈大片融合高信號影。將0級、1級合并為無-輕度，2級、3級合并為中-重度。

1.3.2 HVS陽性標(biāo)準(zhǔn) HVS陽性需同時(shí)符合以下3項(xiàng)[7]：（1）FLAIR序列圖像上顯示分布于腦池、腦溝中的管狀、線狀血管樣走行高信號影；（2）相對應(yīng)的區(qū)域于在T2WI序列圖像上呈流空低信號；（3）上述異常信號連續(xù)2個(gè)以上層面出現(xiàn)。HVS評分標(biāo)準(zhǔn)：無HVS為0分，HVS局限于外側(cè)裂池為1分，分布于顳枕葉腦溝內(nèi)為2分，廣泛分布于額頂葉腦溝內(nèi)為3分。評分0～1分為HVS低級別組，評分2～3分為HVS高級別組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二元logistic回歸分析DWMH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HVS低級別組和高級別組臨床資料的比較 71例患者中HVS低級別組42例，HVS高級別組29例。兩組患者年齡、性別、高血壓史、高血脂史、糖尿病史、心臟病史比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 HVS低級別組和HVS高級別組的臨床資料比較

2.2 HVS低級別組和高級別組影像征象的比較 HVS低級別組中不伴有HVS征象38例（90.5%），伴有HVS征象4例（9.5%）；HVS高級別組患者均伴有HVS征象（100.0%）。HVS高級別組同側(cè)ICA重度狹窄或閉塞、伴同側(cè)MCA重度狹窄或閉塞的發(fā)生率均高于HVS低級別組（均P＜0.05）。HVS低、高級別組中-重度DWMH的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。HVS低、高級別組中-重度PWMH的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2，典型病例見圖1、2。

表2 HVS低級別組和HVS高級別組影像征象的比較[例（%）]

圖1 79歲男性右側(cè)ICA中度狹窄患者的CTA和FLAIR檢查結(jié)果[a：右側(cè)ICA管腔局部中度狹窄（箭頭所示）；b-d：HVS陰性，HVS評分0分，組別為低級別組；PWMH 2級，為中-重度PWMH；DWMH 1級，為無-輕度DWMH]

圖2 85歲男性左側(cè)ICA重度狹窄患者的CTA及FLAIR檢查結(jié)果[a：左側(cè)ICA管腔局部重度狹窄（箭頭所示）；b-d：HVS陽性（箭頭所示），HVS評分3分，組別為高級別組；PWMH 2級，為中-重度PWMH；DWMH 1級，為無-輕度DWMH]

2.3 DWMH危險(xiǎn)因素分析 以DWMH級別作為因變量，將上述單因素統(tǒng)計(jì)分析共9個(gè)變量：年齡、性別、有無高血壓史、有無糖尿病史、有無高血脂史、有無心臟病史、HVS高低級別、同側(cè)ICA狹窄程度、是否伴有同側(cè)MCA重度狹窄或閉塞作為自變量，二元logistic回歸分析結(jié)果顯示，HVS高級別（OR=24.391）是DWMH中-重度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。其中伴有同側(cè)MCA重度狹窄或閉塞這一變量P＜0.05，但考慮是因樣本量較少導(dǎo)致的假陽性，故不考慮是DWMH中-重度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HVS低級別組和HVS高級別組在性別、高血壓史、高血脂史、糖尿病史、心臟病史比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），這與既往文獻(xiàn)表現(xiàn)存在一定差異：宋鴻雁等[8]研究發(fā)現(xiàn)高血脂史在HVS高、低級別組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因是該研究對象為ICA、MCA閉塞所致急性腦梗死患者，而本研究中研究對象為ICA中重度狹窄或閉塞者，且根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)大范圍腦梗死患者未納入本研究。

本研究中HVS高級別組同側(cè)ICA重度狹窄或閉塞的發(fā)生率高于HVS低級別組，說明HVS級別與血管狹窄程度有關(guān)，ICA狹窄程度越嚴(yán)重，HVS級別越高，HVS可為血管病變提供一定的信息。本研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管重度狹窄或閉塞降低了遠(yuǎn)端腦組織的血流量，使得血液流速會(huì)不同程度地減慢或?qū)е聜?cè)支循環(huán)形成，促使HVS廣泛出現(xiàn)。邱雷雨等[9]研究認(rèn)為，腦血管狹窄程度越嚴(yán)重，HVS級別越高，與本研究結(jié)論基本一致，但他們研究中腦血管狹窄程度的分級基于磁共振血管造影（magnetic resonance angiography,MRA）檢查圖像，而本研究基于頸部CTA及NASCET分級法對ICA狹窄進(jìn)行分級，故認(rèn)為本研究結(jié)果更具有說服力。

當(dāng)伴有MCA重度狹窄或閉塞時(shí)，HVS級別亦較高。Ahn等[10]發(fā)現(xiàn)HVS經(jīng)常出現(xiàn)在前循環(huán)梗死患者中，并且經(jīng)常發(fā)生在MCA近端M1和M2段。盡管許多研究已經(jīng)證實(shí)HVS是腦梗死的重要影像學(xué)標(biāo)志物，但機(jī)制仍存在一定爭議[11]。早期尸檢結(jié)果證實(shí)，HVS陽性血管中存在血栓[12]。后來Liebeskin[13]發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端的形成是由于側(cè)支循環(huán)緩慢流動(dòng)而不是由于血管內(nèi)血栓形成。Inatomi等[14]發(fā)現(xiàn)HVS出現(xiàn)的時(shí)間早于DWI異常信號，并且在顯示異常腦灌注區(qū)域方面優(yōu)于DWI。他認(rèn)為腦動(dòng)脈閉塞后，軟腦膜側(cè)支代償性反流是HVS形成的病理生理基礎(chǔ)。

此外，本研究通過二元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)HVS高級別是DWMH中-重度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此前邵園等[15]研究發(fā)現(xiàn)HVS陽性是老年患者DWMH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但研究對象并未涉及HVS分級和ICA中-重度狹窄或閉塞患者。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HVS級別越高，ICA中-重度狹窄患者的DWMH分級越高，提示腦內(nèi)低灌注狀態(tài)是ICA中-重度狹窄或閉塞患者DWMHs的發(fā)生機(jī)制之一。而且，筆者發(fā)現(xiàn)HVS低、高級別在PWMH分級中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本研究中的HVS多數(shù)分布于額、顳、枕葉表面的腦溝、池中，這與DWMH解剖學(xué)分布區(qū)域一致，說明HVS主要反映的是皮層及皮層下深部白質(zhì)區(qū)域的血流灌注狀態(tài)。HVS作為不同于Willis環(huán)二級側(cè)支循環(huán)開放的影像學(xué)征象，代表腦內(nèi)更嚴(yán)重的低灌注狀態(tài)。而HVS與PWMH無相關(guān)的原因可能是由于鄰近側(cè)腦室壁的白質(zhì)區(qū)域血供來自脈絡(luò)膜動(dòng)脈或豆紋動(dòng)脈終末支，這些血管無側(cè)支循環(huán)的深部小血管，因而HVS難以反映鄰近側(cè)腦室壁的白質(zhì)區(qū)域灌注情況。

本研究存在一些局限性。本研究未涉及HVS級別與患者臨床預(yù)后的相關(guān)性，且由于入組及排除標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格導(dǎo)致樣本量不大，期待后續(xù)將收集更多的患者及其臨床預(yù)后資料進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究回顧性分析經(jīng)頸部CTA檢查診斷ICA中-重度狹窄患者的相關(guān)影像及臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ICA狹窄程度越嚴(yán)重HVS級別越高，尤其是當(dāng)伴有同側(cè)MCA重度狹窄或閉塞時(shí)；HVS高級別是DWMH中-重度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示腦內(nèi)低灌注狀態(tài)可能是ICA中-重度狹窄患者DWMHs的發(fā)生機(jī)制之一。