李明秀 王軒 常鑫 李毅

平足畸形通常表現(xiàn)為患足內(nèi)側(cè)縱弓降低或消失，前足外展、后足外翻，常伴有跟腱攣縮，大多數(shù)平足畸形患者無癥狀[1-3]。副舟骨是足部常見的副骨，被認為是一種放射學(xué)和解剖學(xué)上的變異，其發(fā)生率為4%～21%，其中雙側(cè)副舟骨的發(fā)生率為50%～89%，左右側(cè)無顯著性差異，僅約0.1%的患者出現(xiàn)癥狀[4-6]。平足畸形患者影像學(xué)檢查中通常會發(fā)現(xiàn)副舟骨的存在，發(fā)生率約為19%。目前副舟骨與平足畸形的關(guān)系、副舟骨合并平足畸形的治療方法及手術(shù)方案選擇等尚未有定論[7-9]。為此，明確其相應(yīng)關(guān)系對副舟骨合并平足畸形診斷及治療具有積極作用。

1 平足畸形

平足畸形是指患足內(nèi)側(cè)縱弓消失、前足相對于后足外展以及后足外翻[1,10]。它的真實發(fā)病率尚不清楚，所有嬰兒都存在平足，學(xué)齡期兒童約50%患有扁平足，成年人有20%～25%的患病率[1,10-11]。不到10%的人群存在僵硬性平足畸形，95%的扁平足是柔韌且無癥狀的[1,2,10]。平足畸形與特定的患者因素如超重、全身性韌帶松弛等有關(guān)，男孩患平足畸形的可能性是女孩的2倍，肥胖兒童患平足畸形的可能性是正常體質(zhì)量兒童的3倍[1,10,12]。

平足畸形可分為3種類型：①柔韌性平足，約占平足總數(shù)的2/3，其特點是踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)可以全方位運動，很少引起癥狀或殘疾；②跟腱攣縮的柔韌性平足，約占27%，其特點是踝關(guān)節(jié)背伸受限，經(jīng)常伴有疼痛；③僵硬性平足，其特點是距下關(guān)節(jié)運動減少，占9%，這種畸形最常與跗骨聯(lián)合相關(guān)，偶爾有癥狀[1,12]。柔韌性平足通常發(fā)生在兒童時期，并可能持續(xù)到成年。所謂“柔韌”是指腳在承重時是平坦的，而當(dāng)負重移開時足弓會恢復(fù)正常[12]。大多數(shù)平足畸形患者是無癥狀的，有研究調(diào)查了99名運動活躍的雜貨店成年男性和女性員工，結(jié)果顯示足弓形狀與疼痛評分之間沒有關(guān)系[12]。

肌肉及足底筋膜對柔韌性平足畸形的發(fā)展起到一定作用。研究認為，縱弓的維持是基于肌肉力量，肌肉無力是柔韌性扁平足的原因[1]。而Basmajian等[13]研究認為，足弓的高度主要由骨韌帶復(fù)合體決定，肌肉的主要功能是保持平衡，推動身體在不平坦的地面上向前，但不能改變腳的形狀。有研究證明，足部的骨性內(nèi)側(cè)縱弓可以在沒有任何肌肉幫助的情況下支撐3倍的體質(zhì)量[14]。有學(xué)者認為，足底筋膜形成1根拉桿，從跟骨延伸到環(huán)繞跖骨頭的趾骨，當(dāng)腳趾背伸時，縱向足弓升高，肌無力會影響平足畸形的程度，建議進行肌肉強化鍛煉以改善足弓[12]。研究認為，在脛后肌腱病變時，足底跟舟（彈簧）韌帶可發(fā)生松弛或撕裂。脛后肌腱提供的主動穩(wěn)定性喪失導(dǎo)致被動支撐結(jié)構(gòu)過多使用和隨后退化，故在脛后功能障礙的情況下，必須考慮韌帶疾病[15]。

2 副舟骨

解剖學(xué)上副舟骨可分為3種類型（圖1）。Ⅰ型副舟骨完全獨立于舟骨，是位于脛后肌腱中的籽骨，也稱“脛骨外骨”和“舟骨外骨”，約占所有副舟骨的30%，形態(tài)學(xué)上小骨輪廓清晰，呈圓形或橢圓形，直徑2～6 mm，位于舟骨內(nèi)側(cè)及其后方5 mm，通常無癥狀[3,6,8]。Ⅱ型副舟骨通過厚度1～3 mm的軟骨或纖維-軟骨橋接到舟骨，是舟骨結(jié)節(jié)的副骨化中心，軟骨前體是復(fù)合的連續(xù)結(jié)構(gòu)，其中主骨化中心和副骨化中心都在出生后發(fā)育，約占70%，被稱為“前趾”或“分叉趾”，形態(tài)學(xué)上呈三角形、心形或半球形，大小約9×12 mm，約為Ⅰ型的2倍，基部距舟骨內(nèi)側(cè)和后方1～2 mm，脛后肌腱插入其圓形表面，其平坦表面面向舟骨，常被誤認為是舟骨結(jié)節(jié)骨折[3,6,8]。Ⅱa型副舟骨通過較小的銳角連接到舟骨，這導(dǎo)致張力穿過它并使其更容易受到撕脫損傷；Ⅱb型副舟骨位置較低，容易受到剪切力損傷，由于合并軟骨或副舟骨本身的應(yīng)力，可導(dǎo)致骨壞死[3,6,8]。Ⅱ型副舟骨易出現(xiàn)癥狀，患者能夠?qū)⑻弁炊ㄎ坏皆搮^(qū)域，頑固性Ⅱ型副舟骨患者可能需要手術(shù)干預(yù)。Ⅲ型副舟骨涉及舟骨內(nèi)側(cè)的異常增生，副舟骨可能通過骨橋連接到舟骨，也稱“角狀舟骨”或“大猩猩狀骨”，這種情況在人類及大猩猩中很常見，副骨化中心在青春期融合，產(chǎn)生1個內(nèi)側(cè)邊緣顯著突出的舟骨[3,6,18]。

圖1 副舟骨分型

副舟骨通常被認為是一種正常的解剖和X線變異，然而0.1%的副舟骨可出現(xiàn)臨床癥狀[19-20]。最常見的癥狀是以舟骨內(nèi)側(cè)為中心的急慢性疼痛腫脹，并因負重、運動或穿窄鞋而加重，患者可準確地定位疼痛，青少年女性中更容易出現(xiàn)，癥狀發(fā)作通常比男性早2年，女性骨化比男性早2年[6]。只有Ⅰ型副舟骨極少出現(xiàn)癥狀，癥狀通常與腳內(nèi)側(cè)軟組織的炎癥有關(guān)，X線檢查大多顯示副舟骨通過軟骨結(jié)合與舟骨相連（Ⅱ型）[6]。早在1906年，Haglund就注意到12～15歲的女孩在舞蹈后出現(xiàn)足內(nèi)側(cè)邊緣疼痛，這些患者唯一的X線影像異常是存在1個副舟骨，許多患者伴隨明顯的扁平足，其中一些患者抱怨穿鞋困難[18,21]。

未成年與成年副舟骨患者足內(nèi)側(cè)癥狀明顯不同。未成年患者主訴通常是內(nèi)側(cè)隆起對鞋的壓力或摩擦所引起的癥狀，詢問病史可發(fā)現(xiàn)其近期活動明顯增加，基本與創(chuàng)傷性損傷無關(guān)。有癥狀的成年患者多數(shù)伴有骨性突出及平足畸形，更可能出現(xiàn)急性疼痛，通常發(fā)生在外翻損傷或其他足部創(chuàng)傷之后，也可能出現(xiàn)脛后肌腱功能下降。Chen等[22]研究14例41～72歲有癥狀的副舟骨患者，發(fā)現(xiàn)有12例能夠回憶起足部扭損，手術(shù)時發(fā)現(xiàn)12例患者軟骨結(jié)合部分破壞，另外2例患者脛后肌腱撕脫，脛后肌腱薄弱程度與損傷嚴重程度相關(guān)，在軟骨結(jié)合完全分離的患者中，50%出現(xiàn)足弓塌陷。

3 平足畸形與副舟骨的關(guān)系

15%～34%的患者副舟骨與平足畸形同時出現(xiàn)，并伴隨相應(yīng)癥狀[23-24]。平足與副舟骨之間的相關(guān)性長期以來一直備受爭議。有學(xué)者認為，副舟骨會影響脛后肌腱的功能，導(dǎo)致足部內(nèi)側(cè)縱弓懸吊機制的強度降低。研究報道，副舟骨的存在使脛后肌腱的附著向上和向內(nèi)移位，改變了力線，使其變成內(nèi)收肌而不是旋后肌，從而促進平足畸形的發(fā)展[25]。Park等[26]研究發(fā)現(xiàn)，副舟骨患者平足形態(tài)與傳統(tǒng)平足定義略有不同，懷疑導(dǎo)致副舟骨患者足部形狀改變的主要因素是中足旋前，認為中足旋前是由脛后肌腱功能不全引起。Prichasuk等[27]研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀的副舟骨患者跟骨傾斜角明顯低于正常受試者，因此認為平足畸形與有癥狀的副舟骨具有相關(guān)性。然而，也有學(xué)者提出副舟骨與平足畸形無關(guān)，其不會干擾脛后肌腱的懸吊功能。Kanatli等[25]研究發(fā)現(xiàn)，足副舟骨的存在及其類型與足內(nèi)側(cè)縱弓高度無關(guān)，副舟骨與平足畸形不相關(guān)。

平足患者大多數(shù)為柔韌性，一般無癥狀，患者癥狀究竟是由副舟骨引起還是平足畸形所導(dǎo)致，亦或是共同作用的結(jié)果，目前仍無定論。引發(fā)癥狀的原因主要考慮以下兩種：①脛后肌腱位置異常，從而相關(guān)的縱弓高度不足；②與副舟骨本身相關(guān)的局部機械因素[8,28-29]。研究報道，異常插入肌腱的副舟骨改變了該肌腱的杠桿作用，干擾了正常的跗骨力學(xué)，導(dǎo)致縱弓無力，從而導(dǎo)致足部疼痛[3]。為了糾正這種情況，他們建議去除副舟骨并將脛骨后肌腱移位至舟骨的足底。有學(xué)者認為，平足和后足外翻畸形都可能與Kidner手術(shù)后的反復(fù)疼痛有關(guān)，在納入的9例患者中有7例患有平足畸形，2例縱弓正常，僅后足外翻畸形，認為平足和后足外翻畸形都會增加脛后肌腱的張力并導(dǎo)致肌腱退化，從而引起反復(fù)疼痛[30]。由于骨折、退變、壞死及鄰近軟組織刺激，副舟骨偶爾會出現(xiàn)疼痛[18]。研究發(fā)現(xiàn)，簡單切除副舟骨與切除副舟骨后重建脛后肌腱手術(shù)效果沒有顯著差異，認為副舟骨與平足畸形無關(guān)，在有癥狀的情況下，引起疼痛的是突出物本身[25]。有研究發(fā)現(xiàn)，癥狀并不是由于脛骨后肌腱病變，而可能是鞋摩擦引起的副舟骨骨突受壓所致；運動員組與非運動員組平足畸形發(fā)生率沒有差異[28]。還有學(xué)者認為，副舟骨是一微創(chuàng)力矩，其發(fā)病機制中脛后肌收縮對它施加了作用力[15]。研究報道，由張力、剪切力和壓縮力聯(lián)合作用引發(fā)了持續(xù)損傷和修復(fù)的循環(huán)，張力和剪切力是脛后肌腱直接作用的結(jié)果，而壓縮力由平足畸形患者距下關(guān)節(jié)旋前引起，通過重復(fù)性微創(chuàng)傷，這些力會引發(fā)與應(yīng)力性骨折相似的軟骨聯(lián)合損傷，它們的持續(xù)作用及軟骨修復(fù)能力差，使得軟骨無法修復(fù)損傷，從而導(dǎo)致疼痛，副舟骨承受的張力或剪切力大小與其相對于副舟骨的位置有關(guān)[16]。

4 診斷

查詢病史，包括出生史、家族史、疼痛發(fā)作部位、疼痛誘因和緩解方法等，重點是疼痛部位、加重因素、穿鞋困難和功能障礙，這有助于確定患者柔韌程度：當(dāng)疼痛時，柔韌性平足畸形通常會在中足的足底內(nèi)側(cè)疼痛，偶爾也會在跗骨竇處疼痛，對于伴有跟腱攣縮的患者尤其如此；在僵硬性平足畸形患者中，疼痛可能發(fā)生在多個區(qū)域，包括后足內(nèi)側(cè)、跗骨竇，偶爾還會出現(xiàn)中足的足底內(nèi)側(cè)[1,10,12]。

進行體格檢查，觀察前足外展、后足外翻、內(nèi)側(cè)縱弓變平、副舟骨側(cè)凸出。檢查患者鞋，顯示鞋內(nèi)側(cè)中間及鞋底中間部分磨損。進行脛后肌腱功能評估，包括對抗被動內(nèi)翻的肌力和進行多個單腿提踵試驗。踝關(guān)節(jié)和后足活動范圍可確定患者柔韌程度。Silfverskiold試驗距下關(guān)節(jié)必須保持在中立位置，膝關(guān)節(jié)屈曲時背屈＜10°表示比目魚肌攣縮，這表明整個跟腱攣縮；如果膝關(guān)節(jié)屈曲時背屈＞10°，但膝關(guān)節(jié)伸展時背屈＜10°，則提示僅存在腓腸肌攣縮。觸診足部，包括副舟骨、從內(nèi)踝到副舟骨的脛后肌腱、內(nèi)側(cè)縱弓和跗骨竇區(qū)域，以確定壓痛區(qū)域。進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查[10,12,23]。

X線檢查是影像學(xué)評估首選方式，可顯示副舟骨及平足畸形，明確是否存在軟骨結(jié)合及作用在副舟骨上的力，但不能明確它們在病理條件下的作用，可攝足的負重正側(cè)位、踝的負重正側(cè)位、后足力線位、45°外翻斜位X線片，從而充分顯示副舟骨[6,8,23]。骨掃描和MRI檢查對有癥狀的副舟骨具有極高的價值。對有癥狀的副舟骨，骨掃描可顯示中足內(nèi)側(cè)局灶性強示蹤劑攝取，但有時無癥狀側(cè)也會出現(xiàn)相同表現(xiàn)，故缺乏特異性[6,9,17]。MRI檢查可顯示副舟骨內(nèi)骨髓水腫，也偶爾見于舟骨，腱鞘內(nèi)滑液增多，T2加權(quán)像可能顯示高信號強度[8,23,31]。CT掃描有助于清楚描述骨的解剖結(jié)構(gòu)，當(dāng)懷疑有斷裂，且平片可視性差或不確定時，通常需要進行該檢查，急性撕脫傷時皮質(zhì)邊界不光滑，呈類似急性骨折的鋸齒狀邊緣[1,3,23]。超聲檢查可用于足部動態(tài)肌腱力學(xué)的研究如評估脛后肌腱、鑒別足內(nèi)側(cè)疼痛的腱內(nèi)和腱周原因等，但對操作者水平要求較高，這限制了其臨床應(yīng)用[16,31]。

病理檢查結(jié)果常提示舟骨與副舟骨之間的組織類似創(chuàng)傷后的骨骺，軟骨-骨界面處的軟骨顯著增殖伴骨重塑，表明該界面是慢性重復(fù)性損傷的部位，反應(yīng)性編織骨在軟骨附近經(jīng)常很明顯，增殖性血管和間充質(zhì)組織與顯示成骨細胞分化的病灶相鄰[16,18]。

5 治療

對于副舟骨合并平足畸形的患者，首選保守治療，主要是減輕中足內(nèi)側(cè)的壓力和處理軟組織引起的炎癥，如休息、更換寬松舒適鞋子、服用非甾體類抗炎藥、固定、使用治療性鞋墊和步行靴、進行康復(fù)訓(xùn)練等[32-33]。需要注意的是，皮質(zhì)類固醇注射可能會損傷脛后肌腱，應(yīng)謹慎使用[3]。但有研究報道，在運動員等人群中副舟骨合并平足畸形保守治療的成功率較低[28]。若經(jīng)6～8個月非手術(shù)治療效果不佳，則考慮手術(shù)治療。手術(shù)方案可分為兩部分：①副舟骨處理，如單純切除副舟骨、副舟骨融合等[6,34-35]；②平足畸形矯正，通過改善后足力線和恢復(fù)內(nèi)側(cè)足弓來緩解癥狀，同時保持關(guān)節(jié)活動度[36]，如行Kidner及其改良手術(shù)、軟組織重建術(shù)、跟骨截骨術(shù)、距下關(guān)節(jié)制動術(shù)等[34,37-39]。手術(shù)方式各有其特點，手術(shù)方案需根據(jù)患者個體情況如年齡、患足柔韌性、不適的主要來源、副舟骨大小及分型、原生舟骨形狀和大小、平足畸形程度等制定[3,16]。