廉 琛， 李東霞，楊雪瀅，薩仁高娃，任 俊

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，皮膚性病科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

1 臨床資料

患者女，84歲，因“雙下肢伸側(cè)紅疹、結(jié)痂，伴瘙癢1年余”就診于我科。患者1年前無(wú)明顯誘因雙下肢伸側(cè)出現(xiàn)散在分布、大小不等暗紅色丘疹，自覺輕微瘙癢，未予重視。此后皮損逐漸增多、增大，部分皮損融合，搔抓后皮損變硬、變厚，局部糜爛、潰瘍，其上蠣殼樣結(jié)痂，伴劇烈瘙癢?；颊呒韧加?型糖尿病數(shù)年，自訴口服“二甲雙胍緩釋片500mg，日2次，空腹血糖控制在10mmol/L左右”。否認(rèn)高血壓、慢性腎病及腫瘤病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)家族中類似疾病患者。

體格檢查：系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科專科檢查：雙下肢伸側(cè)以左小腿為著，可見群集性分布米粒至蠶豆大小暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)，部分皮疹表面潰瘍、礪殼樣結(jié)痂，中央臍狀凹陷，內(nèi)見棕褐色粘著性角栓（圖1）。

圖1 左下肢伸側(cè)暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)、潰瘍、結(jié)痂，中央臍狀凹陷，內(nèi)見棕褐色粘著性角栓

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，肝、腎功能，甲功能，感染四項(xiàng)未見異常，空腹血糖：10mmol/L。

組織病理活檢：表皮局部壞死，呈杯狀下陷，兩邊表皮不規(guī)則增生，棘層肥厚，壞死區(qū)可見大量角化不全的角質(zhì)、嗜堿性的細(xì)胞碎片以及縱行穿出表皮的膠原纖維，真皮內(nèi)局灶性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，血管擴(kuò)張充血（圖2）。Van Gibson 染色：紅染的變性膠原纖維穿出表皮（圖3）。

圖2 （2a：HE×100；2b：HE×400）

圖3 （VG染色×100）

診斷：1.獲得性反應(yīng)性穿通性膠原病

2.2 型糖尿病

治療：確診后患者及家屬放棄治療。

2 討論

反應(yīng)性穿通性膠原病（Reactive perforating collagen，RPC）是一種罕見的穿通性皮膚病，以變性膠原從真皮穿過(guò)表皮被排出為特征。1967年被Megan首次報(bào)道，病因至今不明確，發(fā)病機(jī)制有如下幾種假說(shuō)：① 遺傳易感性；② 微創(chuàng)傷、傷口愈合能力改變；③ 糖尿病、慢性腎功能衰竭等系統(tǒng)性疾病引起的血管病變、氧化應(yīng)激、組織缺氧；④ 代謝紊亂，如鈣質(zhì)異常沉積等造成真皮膠原損傷［1］。RPC通常分為遺傳性和獲得性，遺傳性患者中嬰兒或兒童多見；獲得性反應(yīng)性穿通性膠原病（Acquired reactive perforating collagen，ARPC）則以成人為主，且多與并發(fā)系統(tǒng)性疾?。ㄈ缣悄虿?、慢性腎臟病等）、生物制劑的使用、昆蟲叮咬、局部感染、創(chuàng)傷性治療導(dǎo)致皮膚受激、破損等因素相關(guān)［2］。

ARPC典型表現(xiàn)為：紅色丘疹、結(jié)節(jié)，中心臍凹，內(nèi)充褐色黏著角化性物質(zhì)，可有Koebner現(xiàn)象，伴瘙癢。典型病理為：表皮杯狀下陷，內(nèi)含大量柱狀角栓；可見垂直穿過(guò)表皮的膠原纖維。特殊染色可見：VG及PAS染色中紅染或Masson染色中藍(lán)染的變性膠原穿出表皮。2020年日本《穿通性皮膚病臨床實(shí)踐指南》［3］提到ARPC的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須滿足以下3條：①臨床表現(xiàn)為中央有臍凹的丘疹、結(jié)節(jié)，臍凹內(nèi)附有粘附性角栓；②組織病理學(xué)見變性的膠原纖維通過(guò)杯狀下陷的表皮被排出；③皮損出現(xiàn)在18歲以后。瘙癢和Koebner現(xiàn)象也有助于診斷。本病例符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此診斷明確。

本病較罕見，易漏診、誤診。臨床方面需要與以下疾病鑒別：① 結(jié)節(jié)性癢疹：多好發(fā)于四肢伸側(cè)，表現(xiàn)為堅(jiān)實(shí)的半球狀結(jié)節(jié)，角化干燥，伴劇烈瘙癢。② 丘疹壞死性結(jié)核疹：與結(jié)核分枝桿菌感染有關(guān)，PPD實(shí)驗(yàn)常為強(qiáng)陽(yáng)性；皮疹好發(fā)于四肢伸側(cè)的毛囊性丘疹、膿皰，中央可形成壞死、潰瘍、結(jié)痂、瘢痕。③ 急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹：急性起病，好發(fā)于青少年，皮疹為鱗屑性紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰、壞死、結(jié)痂等多形性損害，愈后留痘瘡樣瘢痕為特征的疾病。④ 淋巴瘤樣丘疹病：好發(fā)于兒童及老人，皮損呈多形性，表現(xiàn)為泛發(fā)的紅棕色丘疹、結(jié)節(jié)，表面常有出血、壞死、潰瘍。⑤ 壞疽性膿皮?。罕憩F(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)、水皰、浸潤(rùn)性腫塊，中央可形成壞死、潰瘍，伴疼痛。病理上主要與其他穿通性疾病相鑒別：① Kyrle?。翰±肀憩F(xiàn)：表皮下陷，高度角化過(guò)度和部分角化不全細(xì)胞組成角栓，角栓可發(fā)生在毛囊或汗腺導(dǎo)管口，角栓貫穿真皮時(shí)可導(dǎo)致真皮內(nèi)出現(xiàn)肉芽腫性反應(yīng)。② 匍行性穿通性彈力纖維?。翰±砘咎卣魇钦嫫\層，尤其是真皮乳頭內(nèi)彈性纖維增多、變性經(jīng)表皮穿通排出。③ 穿通性環(huán)狀肉芽腫：病理特征是局灶性膠原纖維變性、炎癥反應(yīng)、纖維化和黏蛋白沉積，可有變性的膠原穿通表皮，極少數(shù)也可從毛囊穿通，阿申蘭染色陽(yáng)性［4］。

本病的治療原則是積極治療原發(fā)病，對(duì)癥治療：控制瘙癢、避免搔抓。大多文獻(xiàn)推薦的治療方法包括：口服糖皮質(zhì)激素、阿維A、沙利度胺、雷公藤、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、阿米替林、別嘌醇、抗組胺藥等，別嘌呤醇治療ARPC的機(jī)制可能為抑制黃嘌呤氧化酶，減少損傷膠原的氧自由基，通過(guò)抗氧化來(lái)抑制晚期糖基化終產(chǎn)物的膠原交聯(lián)。還可以外用維A酸及糖皮質(zhì)激素類藥物、紫外線照射、冷凍、308準(zhǔn)分子激光、光動(dòng)力等治療［5］。