何虹巧，吳亞光

（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院皮膚科，重慶 400000）

1 臨床資料

患者男，44歲，因“左手食指甲下黑線半年余”于2019年8月26日就診?；颊呒s半年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)其左手食指指甲出現(xiàn)一寬約0.2cm黑色線條，邊界清楚，無明顯的癢痛感，患者未予以重視。此后皮疹隨時間緩慢加深加寬，約3～4月增寬至0.3cm后不再增長（圖1）。此過程中患者訴偶有壓痛，無破潰、糜爛、出血、結痂，無瘙癢等自覺癥狀。既往體健，否認外傷史，家族中無類似病史。體格檢查：各系統(tǒng)檢查均未見異常。皮膚科情況：左手食指指甲可見一寬約0.3cm黑色線條，邊界清楚。門診診斷中寫道：“甲黑線：甲母痣？惡性黑色素瘤？”?；颊呷朐鹤銎p組織病理檢查結果顯示：表皮角化過度伴角化不全，棘層肥厚，增生細胞排列紊亂，大小不等，可見核大深染及多核瘤巨細胞。真皮淺層有淋巴細胞及組織細胞浸潤。建議做S100、CK、Ki67、Sox-10免疫組化進一步確診（圖2）。免疫組化結果顯示：CK：陽性，Ki67：40%陽性，S100：陰性，Sox-10：陰性（圖3、圖4）。

圖1 左手食指甲外側緣及周圍皮膚可見條狀不規(guī)則的黑色斑片。

圖3 皮損Ki67免疫組化染色顯示40%陽性

圖4 皮損SOX免疫組化染色陰性

圖2：診斷：Bowen?。紫拢?/p>

圖2 皮損活檢組織可見表皮層有大量增生細胞團塊，細胞極性消失，異形性明顯，有病理性核分裂。

治療：擴大切除及光動力聯(lián)合治療。皮疹被治愈，傷口愈合良好。

2 討論

Bowen?。˙owenowen disease，BD）亦稱原位鱗狀細胞癌，是一種潛在惡性的慢性進展性表皮內(nèi)腫瘤，最早由Bowen在1912年首次報道［1］，其發(fā)病的病因及機制尚不明確。有研究報道［2］，放射、3價砷化合物、免疫抑制、人乳頭瘤病毒感染、慢性皮膚炎癥被認為是其致病因素。Bowen病可發(fā)生于身體任何部位的皮膚和黏膜，國內(nèi)已報道的Bowen病大多發(fā)生在陽光暴露部位，如面頸部、四肢、軀干等，亦可見于生殖器、肛周、手掌等，而單發(fā)于指甲下的卻罕見報道。 Bowen病是一種表皮內(nèi)鱗狀細胞癌，有低度惡性的可能，多數(shù)患者終生保持其原位癌狀態(tài)，3%～5%患者可能會演變?yōu)榻櫚?］。一般跟長期接觸砷劑或者慢性日光損傷有關，也跟人乳頭瘤病毒感染有關系，可以發(fā)生在任何年齡，一般以中老年多見，好發(fā)在顏面部、軀干、四肢遠端以及黏膜部位。主要為單發(fā)，但有少數(shù)也可以表現(xiàn)為多發(fā)，表現(xiàn)為邊界清楚的暗紅色斑片或者斑塊，圓形、橢圓形或者不規(guī)則形狀，表面有鱗屑、結痂、滲出，把鱗屑和結痂去除之后可以看到下面有潮紅的糜爛面，有顆粒狀或者肉芽狀，很少出血或者不出血。本例患者的特殊之處在于Bowen病的發(fā)病部位較特殊，且單發(fā)于手指甲下的Bowen病，在國內(nèi)屬首例報道。Bowen細胞的出現(xiàn)是該病的特征性表現(xiàn)，其病理典型表現(xiàn)為角化不全伴角化過度，棘層肥厚，表皮全層出現(xiàn)不典型角質(zhì)形成細胞，細胞排列紊亂，形態(tài)大小不一，細胞核大而深染，基底膜完整，有時毛囊皮脂腺也可受累，甚至可退變或跳躍而形成多病灶［4］。雖然本病大部分的診斷可通過蘇木精-伊紅染色鑒別，但個別情況還需要借助免疫組化鑒別檢查。本病例中Bowen病部位特殊，應與甲母痣做鑒別診斷，通過S100免疫組化檢查陰性排除惡性黑素瘤的可能。由于Bowen病的病理表現(xiàn)具有其特征性，在與其他臨床表現(xiàn)類似的疾病如脂溢性角化、基底細胞癌、濕疹樣癌、日光性角化等進行鑒別診斷時可發(fā)揮重要作用［5］。Bowen病屬于原位癌，首選手術治療，其中手術治療又包括：單純切除、莫氏顯微外科治療及切削電灼術［6］。其他治療方法還包括物理療法（冷凍、刮除）、光動力治療及皮損內(nèi)注射干擾素等。本病的痊愈為臨床治愈3年［7］。由于甲下Bowen病相對罕見，目前未有前瞻性研究或隨機對照、低成本的隨訪方案。本病采用ASCRS推薦AIN患者每3～6個月接受1次隨訪［8］。本例患者采用的是手術擴大切除及聯(lián)合光動力治療方式，目前手術治療效果良好，截至目前沒有復發(fā)，已達到臨床治愈。