劉曉軍，蔣于陽(yáng)，胡繼旭，張日明

（南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530022）

腋臭，俗稱狐臭，好發(fā)于青春期，與頂漿分泌腺分泌的物質(zhì)有關(guān)［1，2］，我國(guó)漢族人群腋臭發(fā)病率約為4.56%～6.41%［3］。手術(shù)治療是腋臭的主要治療方法之一，其治療效果好，但常留下較大瘢痕，患者難以接受。因此探索一種有效的腋臭非手術(shù)治療方法非常必要。有研究［4］證實(shí)芍倍注射液中的芍藥苷能夠顯著增加細(xì)胞內(nèi)活性氧（ROS）的產(chǎn)生，促進(jìn)汗腺細(xì)胞的凋亡，為了在臨床中進(jìn)一步觀察芍倍注射液對(duì)腋臭治療效果，我們通過收集2020年5月～2021年4月來我院門診就診的53例腋臭患者進(jìn)行前瞻性研究，該53例狐臭患者均使用點(diǎn)陣注射法（即固定注射深度、固定進(jìn)針間距、固定每點(diǎn)注射劑量、固定藥物濃度）注射芍倍注射液治療腋臭，隨訪觀察12個(gè)月療效評(píng)估分析。通過該研究明確芍倍注射液點(diǎn)陣注射法治療腋臭療效確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者共53例，均為液部多汗且伴有異常臭味。男性20例，女性33例，男女比例為20∶33；年齡為18～50歲，平均年齡27.6±7.7歲，病程1～20年，具體見圖1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲及以上診斷為腋臭的患者；②有治療需求的患者［5］；③自愿參與本研究者；④無(wú)手臂活動(dòng)功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腋窩有嚴(yán)重感染性疾病或其他皮膚病者；②有其他重大疾病不適合行相關(guān)治療患者；③妊娠及哺乳期患者。

圖1 53例腋臭患者治療前腋臭嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估

1.2 方法

1.2.1 治療方法 藥物采用河南泰豐生物科技有限公司提供的中藥芍倍注射液，規(guī)格為每支10mL；注射針頭為定制的3針頭排針，針長(zhǎng)3mm、針間距為3mm，詳見圖2。① 簽訂治療同意書及超說明書用藥知情同意書。② 腋窩備皮，完成淀粉試驗(yàn)，確定注射范圍與劑量。畫標(biāo)記線并做好術(shù)前記錄與拍照。③ 用0.5%利多卡因注射液6mL與0.9%氯化鈉注射液8mL分兩側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。④ 根據(jù)芍倍注射液說明書推薦的用法，用0.5%利多卡因注射液10mL、芍倍注射液20mL配置成濃度為66.7%混合液。⑤ 消毒、鋪巾、0.5%利多卡因注射液局部浸潤(rùn)麻醉。⑥ 用排針按點(diǎn)陣模式，即每個(gè)針長(zhǎng)3mm，針間距均為3mm，平均每個(gè)針頭每次推注量為0.06mL，精準(zhǔn)注射到皮下3mm的固定深度。⑦ 注射完后，局部按摩使藥液均勻彌散，消毒皮膚，予紅霉素軟膏外用，加壓包扎。⑧ 術(shù)后24～48小時(shí)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及沐浴，忌辛辣及易致敏食物。⑨ 所有患者均治療1次后分別評(píng)估術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的療效。

圖2 三針頭排針

1.2.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 目前國(guó)際普遍使用的是 Park［6］等提出的腋臭嚴(yán)重程度分級(jí)方法［1，5］，結(jié)合亞洲人的心理和臨床疾病診治特點(diǎn)，將治療前腋臭患者嚴(yán)重程度及治療后愈后情況分級(jí)。治療前病情分級(jí)：在任何情況下，都未能聞及臭味，為0 級(jí)；劇烈活動(dòng)后，僅自己才能聞到輕微臭味，為1級(jí)；輕微活動(dòng)后，可聞及較強(qiáng)烈臭味，但僅在30cm內(nèi)聞到，為2 級(jí)；休息狀態(tài)下，可聞到強(qiáng)烈的臭味，超30cm外也可以聞到，為3 級(jí)。

治療后療效分級(jí)：腋部無(wú)臭味，即達(dá)到0級(jí)，為治愈；體力勞動(dòng)或出汗后有輕微臭味，達(dá)到1級(jí)，為顯效；休息狀態(tài)下，可聞及較強(qiáng)烈臭味，但僅在30cm內(nèi)聞到，達(dá)到2級(jí)，為有效； 治療前后無(wú)明顯變化，為無(wú)效。

1.2.3 質(zhì)量控制 治療前病情評(píng)估及愈后評(píng)估由相同的兩名具有中級(jí)職稱及以上、工作經(jīng)驗(yàn)＞5年的皮膚、性病專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師共同完成，2名評(píng)估醫(yī)師經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，標(biāo)準(zhǔn)一致性檢測(cè)Kappa 值為 0.902，檢查結(jié)果完全可靠。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過Excel表格進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄和統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料以（x-+s）表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。

2 結(jié)果

患者53例，注射 48～72h 后出汗減少，異味明顯減輕，1周后異味基本消失。治愈47例，顯效2例，有效2例，無(wú)效2例?？傆行蕿?6.22%。隨訪12個(gè)月，療效均維持較好。不良反應(yīng)主要有皮下瘀斑和皮下結(jié)節(jié)，4例患者出現(xiàn)皮下瘀斑，隨訪1周后消失，3例患者出現(xiàn)腋窩硬結(jié)，隨訪1月后消失。具體見表1。

表1 治療后不同時(shí)間腋臭嚴(yán)重程度情況（n）

3 討論

現(xiàn)有的研究顯示［1，7］，腋臭的發(fā)病機(jī)制與腋窩部位的頂漿分泌腺分泌物相關(guān)，頂泌汗腺分泌物被分布在腋窩處的細(xì)菌分解，載脂蛋白D將其運(yùn)輸至體表從而發(fā)出氣味，即腐胺和尸胺的味道也就是腋臭。腋臭患者多出生至青春期無(wú)明顯異味，青春期性腺的發(fā)育，激素水平升高［8］，腋臭患者開始散發(fā)出難聞氣味，隨著年齡的增長(zhǎng)，氣味又會(huì)逐漸地消退，這種現(xiàn)象說明可能性激素與腋臭有關(guān)。且多數(shù)腋臭具有明顯的遺傳性，其中ABCC11基因多態(tài)性與腋臭發(fā)病顯著相關(guān)［9］。頂泌汗腺及小汗腺都受神經(jīng)支配，在精神因素的作用下交感神經(jīng)興奮從而支配頂泌汗腺分泌更多的E-3-甲基-2-己烯酸復(fù)合物。同時(shí)，富含烯或類胡蘿卜素的食物以及肉類可能加重腋臭氣味。由此說明，腋臭的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，性激素、腋窩處的菌群、基因因素、神經(jīng)調(diào)節(jié)和飲食等均為腋臭發(fā)病的影響因素［1，10］。這為腋臭的治療帶來了挑戰(zhàn)和多維度的思考。

國(guó)內(nèi)目前治療方法主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括：外用抑汗劑、抗菌劑、除臭劑、芳香劑四類常用藥物；皮下注射藥物包括 A 型肉毒毒素［11，12］、消痔靈注射液、無(wú)水酒精等；黃金微針［13］；微波治療；激光治療［14］，如CO2激光、超脈沖 CO2點(diǎn)陣激光、Nd：YAG 激光等。手術(shù)治療包括：微創(chuàng)手術(shù)，如吸脂術(shù)、修剪刮除術(shù)和復(fù)合式微創(chuàng)手術(shù)以及切除大汗腺等。國(guó)外文獻(xiàn)綜述結(jié)論表明［14］，輕度至中度癥狀可通過肉毒桿菌毒素治療，但是需要持續(xù)、多次治療，對(duì)于難治性的病例，目前激光治療比微波治療療效更好，如果病情嚴(yán)重且對(duì)其他治療方案不敏感，可以考慮手術(shù)治療。目前這些治療方法雖然取得了一定的療效，但是其治療經(jīng)濟(jì)性、患者依從性效果并不佳。因此，探索一種患者易接受且經(jīng)濟(jì)有效的治療方法將十分有意義。

表2 芍倍注射液點(diǎn)陣注射法治療腋臭的療效（n，%）

我們通過文獻(xiàn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，芍倍注射液治療腋臭有一定的療效。芍倍注射液主要成分為芍藥苷、沒食子酸（五倍子）和檸檬酸，國(guó)外已通過大鼠模型證實(shí)芍藥苷對(duì)平滑肌細(xì)胞可產(chǎn)生影響，且有保護(hù)神經(jīng)、化血瘀、抗炎、抗氧化、抗凋亡的作用［17］；沒食子酸除抗氧化、抗菌、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等作用外，還有收斂、降低細(xì)胞活力作用［18，19］。芍倍注射液自1991年發(fā)明使用以來，主要用于治療痔瘡、慢性血虛風(fēng)燥型肛周濕疹等，其可通過抑制局部炎癥反應(yīng)，并作用于血管，使大血管管腔和管壁結(jié)構(gòu)消失達(dá)到治愈痔瘡的目的［20］。目前國(guó)內(nèi)已有研究［4］證實(shí)芍倍注射液中的芍藥苷能夠顯著增加細(xì)胞內(nèi)活性氧的產(chǎn)生，促進(jìn)汗腺細(xì)胞的凋亡，同時(shí)上調(diào)汗腺細(xì)胞LC3B、Beclin1的表達(dá)，降低p62的表達(dá)，下調(diào)p-P13k和p-Akt的表達(dá)，進(jìn)而抑制腋臭的產(chǎn)生。2014年來，僅有少數(shù)學(xué)者［21］使用芍倍注射液治療腋臭的少量臨床病例觀察，治愈率85.71%，治療后隨訪1年無(wú)明顯復(fù)發(fā)。其樣本量少和注射方法對(duì)藥物的療效影響較大，本次研究根據(jù)汗腺的解剖深度首次采用“點(diǎn)陣注射法”將中藥芍倍注射液定量、精準(zhǔn)注射到皮下3mm的固定深度，使藥物均勻直接作用于汗腺，評(píng)估腋臭患者治療療效。本次試驗(yàn)的53例患者均有效，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，66.6%濃度的芍倍注射液點(diǎn)陣注射治療腋臭的方法，療效確切、簡(jiǎn)單、安全、微創(chuàng)無(wú)痕；不影響工作及日常生活，相比注射肉毒素效果更好、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。本研究為中藥芍倍注射液治療痔瘡以外的新用途提供了臨床實(shí)踐依據(jù)，但更高濃度的芍藥是否能帶來更高的治愈率及其安全性評(píng)估有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)佐證。本研究首次采用點(diǎn)陣注射方法，使藥物用量及注射范圍和深度更加精準(zhǔn)。該治療方法簡(jiǎn)單、安全、有效、費(fèi)用低，患者易于接受，值得臨床推廣。