杜健群，盧斯?jié)h，胡榮欣，李水鳳，李 英，王軍雄

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院皮膚性病科，廣東 廣州 510000）

梅毒是經(jīng)典的慢性性傳播疾病，可侵犯多個(gè)器官，出現(xiàn)多種癥狀和體征，也可潛伏多年而無癥狀。人免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）與梅毒具有相似的傳播途徑和高危因素，HIV感染者中梅毒發(fā)病率遠(yuǎn)高于普通人群［1］。男男性行為（Men who have sex with men，MSM）人群中梅毒發(fā)病率高達(dá)7.1%～19.2%［2～4］，伴HIV感染的MSM人群中梅毒發(fā)病率更高，有報(bào)道高達(dá)48.57%［4］。合并HIV感染的梅毒可能使病情更為復(fù)雜，治療困難。本研究通過對(duì)梅毒與HIV共感染患者的資料進(jìn)行回顧性分析，探討其血清學(xué)轉(zhuǎn)歸情況，以期為臨床醫(yī)生選擇治療方案及判斷預(yù)后提供一定的參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 來源于2016年1月至2020年4月在我院首次診斷并完成12個(gè)月隨訪的571例梅毒合并HIV感染的患者，傳播途徑均為男男性行為。年齡最小16歲，最大78歲，平均年齡（32.95±10.06）歲。診斷神經(jīng)梅毒患者剔除在本研究范圍。梅毒的診治符合2020年中國(guó)疾控中心指南［5］，HIV感染經(jīng)通過免疫印跡法（Western blot）檢測(cè)確診。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 早期梅毒（包括一、二期及早期隱性梅毒，以下同）予芐星青霉素G 240萬(wàn)U，分兩側(cè)臀部肌注，每周1次共2次，晚期隱性梅毒共3次。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄患者0、3、6、9、12個(gè)月的TRUST滴度以及初診時(shí)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、是否已開始接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（Antiretroviral therapy，ART），ART時(shí)間≥3月。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)采用白細(xì)胞分化抗原CD3／CD8／ CD45／CD4檢測(cè)試劑盒及相關(guān)試劑（上海碧迪生物科學(xué)公司）按照說明書檢測(cè)。HIV抗體試驗(yàn)采用人類免疫缺陷病毒（1+2型）抗體檢測(cè)試劑盒（安倍醫(yī)療器械貿(mào)易有限公司）按照說明書進(jìn)行檢測(cè)。ART方案為2種核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)合第三類藥物（包括非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、蛋白酶抑制劑或整酶抑制劑）。比較不同分期梅毒治療后12個(gè)月時(shí)TRUST的轉(zhuǎn)陰率、顯效率、總有效率，并分析與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及是否接受ART的相關(guān)性。

1.2.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①臨床治愈/轉(zhuǎn)陰：皮損消退或（和）外周血TRUST轉(zhuǎn)陰，隨訪期間不再轉(zhuǎn)陽(yáng)；②顯效：TRUST下降≥2個(gè)滴度；③無效：TRUST下降＜2個(gè)滴度，或者滴度無下降；④總有效率=（治愈/轉(zhuǎn)陰數(shù)+顯效數(shù)）/總例數(shù)×100%［6］。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用進(jìn)行描述，分類變量采用n（%）進(jìn)行描述。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較分類變量，運(yùn)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較連續(xù)變量。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各期梅毒例數(shù)與TRUST滴度情況 571例患者中，一期梅毒16例（2.8%）、二期梅毒196例（34.3%），早期隱性梅毒34例（6.0%），晚期隱性梅毒325例（56.9%）。TRUST滴度1∶2、1∶4、1∶8、1∶16、1：32、1：64、1∶128、1∶256分別為25、30、48、70、97、120、180、1例，詳見表1。

表1 571例患者TRUST滴度情況（n=571）

2.2 梅毒治療后TRUST轉(zhuǎn)歸情況 不同時(shí)間點(diǎn)血清TRUST轉(zhuǎn)歸情況（表2），趨勢(shì)顯示早期梅毒在治療后3個(gè)月即取得較高的總有效率，轉(zhuǎn)陰率逐漸提高，晚期隱性梅毒隨著時(shí)間推移轉(zhuǎn)陰率、總有效率緩慢增高。治療后12個(gè)月轉(zhuǎn)歸情況的比較結(jié)果顯示：①轉(zhuǎn)陰率：一期梅毒大于其余3組，二期梅毒大于晚期隱性梅毒，其余兩兩比較無差異；②顯效率：一期梅毒大于早/晚期隱性梅毒，其余兩兩比較無差異；③總有效率：一、二期梅毒大于晚期隱性梅毒，其余兩兩比較無差異。

表2 梅毒治療后3、6、9、12個(gè)月的TRUST轉(zhuǎn)歸情況［n（%）］

2.3 梅毒治療后TRUST轉(zhuǎn)歸與初始CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、是否ART的關(guān)系（表2、表3） 各期梅毒轉(zhuǎn)陰與非轉(zhuǎn)陰、顯效與非顯效、總有效與無效者的CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量比較均無差別（P＞0.05），表明各期梅毒治療后12個(gè)月時(shí)TRUST轉(zhuǎn)歸與CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量無關(guān)聯(lián)（表2）。ART患者與未ART患者轉(zhuǎn)陰率、顯效率、總有效率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明各期梅毒治療后12個(gè)月時(shí)TRUST轉(zhuǎn)歸與是否接受ART無關(guān)（表3）。

表3 不同分期梅毒治療后血清學(xué)轉(zhuǎn)歸與初始CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（cells/μL）的關(guān)系

3 討論

HIV感染者免疫功能受損使梅毒病程快速進(jìn)展，且前者可致腦膜病變，使梅毒螺旋體易于透過血腦屏障出現(xiàn)神經(jīng)梅毒，因此伴HIV感染的梅毒治療可能更加困難。梅毒與HIV共感染常發(fā)生于男男性行為人群中，Kidd S等［7］對(duì)27814例一、二期梅毒進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)38.5%與HIV共感染，其中高達(dá)47.0%為男男性行為人群。

國(guó)內(nèi)外指南均推薦青霉素為梅毒治療的一線用藥。對(duì)于早期梅毒歐美指南芐星青霉素G推薦240萬(wàn)U，1次分兩側(cè)臀部肌注［8］，而我國(guó)指南推薦每周1次，共1～2次［5］，臨床實(shí)踐常見到3次及以上芐星青霉素G的治療，合并HIV感染是否要加大劑量或延長(zhǎng)療程仍不明確。之前有學(xué)者［9、10］認(rèn)為伴HIV感染者，盡管青霉素能直接殺死梅毒螺旋體，但HIV感染者的免疫缺陷削弱了宿主從組織清除微生物的能力，因此可能需要更高劑量的芐星青霉素G。但近年國(guó)外不少研究表明單次及3次芐星青霉素G治療HIV合并早期梅毒療效相當(dāng)［10～12］。而我國(guó)臨床實(shí)際情況很多采用2次甚至2次以上的治療方案。本組病例采用我國(guó)指南的方案進(jìn)行治療，早期梅毒總有效率70.59%～93.75%，與之前的研究［11，13～14］相似，獲得較好的效果，表明常規(guī)劑量治療梅毒合并HIV感染效果肯定，臨床上應(yīng)避免多個(gè)重復(fù)療程的治療，以免加重患者時(shí)間成本與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如未能達(dá)到預(yù)期效果，應(yīng)及時(shí)尋找原因，如是否為重復(fù)感染或累及神經(jīng)系統(tǒng)等。

不同的梅毒分期會(huì)導(dǎo)致血清學(xué)轉(zhuǎn)歸的差異，本研究發(fā)現(xiàn)，一、二期梅毒及早期隱性梅毒12個(gè)月時(shí)總有效率無顯著差別，這與國(guó)外研究報(bào)道一致［11，15～16］；一、二期梅毒相對(duì)較早獲得較高的轉(zhuǎn)陰率；12個(gè)月時(shí)一期梅毒轉(zhuǎn)陰率最高，二期梅毒次之，晚期隱性梅毒轉(zhuǎn)陰率最低。梅毒合并HIV感染高發(fā)于男男性行為人群，肛交被動(dòng)方一期梅毒的皮損常發(fā)生于肛管直腸，不能為肉眼所見，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和就診，或于肛腸科就診居多，容易誤診為肛管炎直腸炎等。其次男男性行為人群性伴數(shù)量常為多個(gè)且不固定、安全套使用率低，容易出現(xiàn)再次感染，伴HIV感染者重復(fù)感染梅毒多無癥狀［17］，此外HIV感染與梅毒分別就診于感染科與皮膚性病科，隱性梅毒多于感染科每年1次的可治愈性傳播性病的檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)。因此，鑒于一、二期梅毒可較早獲得較高的轉(zhuǎn)陰率從而達(dá)到臨床治愈以及一、二期梅毒及早期隱性梅毒在12個(gè)月時(shí)獲得相對(duì)較高的總有效率，建議對(duì)于合并HIV感染的男男性行為人群，梅毒的檢測(cè)縮短至每半年甚至3個(gè)月一次，同時(shí)加強(qiáng)學(xué)科之間的合作與聯(lián)系，并定期對(duì)男男性行為人群進(jìn)行梅毒知識(shí)的宣教，將有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治愈梅毒，這對(duì)于該人群梅毒的控制工作至關(guān)重要。

表4 ART患者與未ART患者轉(zhuǎn)歸情況比較［n（%）］

國(guó)外有學(xué)者［12、15］認(rèn)為對(duì)高CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量的梅毒患者治療的療效較好，而部分學(xué)者［11、16］則認(rèn)為CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)不影響療效；Andrade R［11］認(rèn)為是否ART不影響治療效果，但Ghanem KG［18］的研究卻認(rèn)為ART可降低血清失敗幾率。 我們的研究顯示一、二期梅毒及早晚期隱性梅毒的轉(zhuǎn)陰率、顯效率、總有效率均與初始CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)無關(guān)，與是否已開始ART無關(guān)。結(jié)論支持合并HIV感染的梅毒采用與非HIV感染的梅毒一樣的治療方案，而無須根據(jù)免疫力下降程度而采取延長(zhǎng)療程的方案。

本研究觀察了男男性行為人群梅毒合并HIV感染的治療效果及相關(guān)影響因素，發(fā)現(xiàn)一、二期梅毒相對(duì)較早獲得較高的轉(zhuǎn)陰率；治療后12個(gè)月一、二期梅毒及早期隱性梅毒總有效率無差別，晚期隱性梅毒總有效率較低。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及是否ART不影響治療效果。伴HIV感染的梅毒患者可采用常規(guī)劑量的長(zhǎng)效青霉素治療，對(duì)于男男性行為者建議增加篩查梅毒的頻率，以盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治愈梅毒。