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        合并HIV感染男男性行為梅毒患者血清學(xué)轉(zhuǎn)歸

        2022-02-01 10:48:40杜健群盧斯?jié)h胡榮欣李水鳳王軍雄
        皮膚病與性病 2022年6期

        杜健群,盧斯?jié)h,胡榮欣,李水鳳,李 英,王軍雄

        (廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院皮膚性病科,廣東 廣州 510000)

        梅毒是經(jīng)典的慢性性傳播疾病,可侵犯多個(gè)器官,出現(xiàn)多種癥狀和體征,也可潛伏多年而無癥狀。人免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus,HIV)與梅毒具有相似的傳播途徑和高危因素,HIV感染者中梅毒發(fā)病率遠(yuǎn)高于普通人群[1]。男男性行為(Men who have sex with men,MSM)人群中梅毒發(fā)病率高達(dá)7.1%~19.2%[2~4],伴HIV感染的MSM人群中梅毒發(fā)病率更高,有報(bào)道高達(dá)48.57%[4]。合并HIV感染的梅毒可能使病情更為復(fù)雜,治療困難。本研究通過對(duì)梅毒與HIV共感染患者的資料進(jìn)行回顧性分析,探討其血清學(xué)轉(zhuǎn)歸情況,以期為臨床醫(yī)生選擇治療方案及判斷預(yù)后提供一定的參考。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象 來源于2016年1月至2020年4月在我院首次診斷并完成12個(gè)月隨訪的571例梅毒合并HIV感染的患者,傳播途徑均為男男性行為。年齡最小16歲,最大78歲,平均年齡(32.95±10.06)歲。診斷神經(jīng)梅毒患者剔除在本研究范圍。梅毒的診治符合2020年中國(guó)疾控中心指南[5],HIV感染經(jīng)通過免疫印跡法(Western blot)檢測(cè)確診。

        1.2 方法

        1.2.1 治療方案 早期梅毒(包括一、二期及早期隱性梅毒,以下同)予芐星青霉素G 240萬(wàn)U,分兩側(cè)臀部肌注,每周1次共2次,晚期隱性梅毒共3次。

        1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄患者0、3、6、9、12個(gè)月的TRUST滴度以及初診時(shí)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、是否已開始接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(Antiretroviral therapy,ART),ART時(shí)間≥3月。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)采用白細(xì)胞分化抗原CD3/CD8/ CD45/CD4檢測(cè)試劑盒及相關(guān)試劑(上海碧迪生物科學(xué)公司)按照說明書檢測(cè)。HIV抗體試驗(yàn)采用人類免疫缺陷病毒(1+2型)抗體檢測(cè)試劑盒(安倍醫(yī)療器械貿(mào)易有限公司)按照說明書進(jìn)行檢測(cè)。ART方案為2種核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)合第三類藥物(包括非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、蛋白酶抑制劑或整酶抑制劑)。比較不同分期梅毒治療后12個(gè)月時(shí)TRUST的轉(zhuǎn)陰率、顯效率、總有效率,并分析與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及是否接受ART的相關(guān)性。

        1.2.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①臨床治愈/轉(zhuǎn)陰:皮損消退或(和)外周血TRUST轉(zhuǎn)陰,隨訪期間不再轉(zhuǎn)陽(yáng);②顯效:TRUST下降≥2個(gè)滴度;③無效:TRUST下降<2個(gè)滴度,或者滴度無下降;④總有效率=(治愈/轉(zhuǎn)陰數(shù)+顯效數(shù))/總例數(shù)×100%[6]。

        1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用進(jìn)行描述,分類變量采用n(%)進(jìn)行描述。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較分類變量,運(yùn)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較連續(xù)變量。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 各期梅毒例數(shù)與TRUST滴度情況 571例患者中,一期梅毒16例(2.8%)、二期梅毒196例(34.3%),早期隱性梅毒34例(6.0%),晚期隱性梅毒325例(56.9%)。TRUST滴度1∶2、1∶4、1∶8、1∶16、1:32、1:64、1∶128、1∶256分別為25、30、48、70、97、120、180、1例,詳見表1。

        表1 571例患者TRUST滴度情況(n=571)

        2.2 梅毒治療后TRUST轉(zhuǎn)歸情況 不同時(shí)間點(diǎn)血清TRUST轉(zhuǎn)歸情況(表2),趨勢(shì)顯示早期梅毒在治療后3個(gè)月即取得較高的總有效率,轉(zhuǎn)陰率逐漸提高,晚期隱性梅毒隨著時(shí)間推移轉(zhuǎn)陰率、總有效率緩慢增高。治療后12個(gè)月轉(zhuǎn)歸情況的比較結(jié)果顯示:①轉(zhuǎn)陰率:一期梅毒大于其余3組,二期梅毒大于晚期隱性梅毒,其余兩兩比較無差異;②顯效率:一期梅毒大于早/晚期隱性梅毒,其余兩兩比較無差異;③總有效率:一、二期梅毒大于晚期隱性梅毒,其余兩兩比較無差異。

        表2 梅毒治療后3、6、9、12個(gè)月的TRUST轉(zhuǎn)歸情況[n(%)]

        2.3 梅毒治療后TRUST轉(zhuǎn)歸與初始CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、是否ART的關(guān)系(表2、表3) 各期梅毒轉(zhuǎn)陰與非轉(zhuǎn)陰、顯效與非顯效、總有效與無效者的CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量比較均無差別(P>0.05),表明各期梅毒治療后12個(gè)月時(shí)TRUST轉(zhuǎn)歸與CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量無關(guān)聯(lián)(表2)。ART患者與未ART患者轉(zhuǎn)陰率、顯效率、總有效率的比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明各期梅毒治療后12個(gè)月時(shí)TRUST轉(zhuǎn)歸與是否接受ART無關(guān)(表3)。

        表3 不同分期梅毒治療后血清學(xué)轉(zhuǎn)歸與初始CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(cells/μL)的關(guān)系

        3 討論

        HIV感染者免疫功能受損使梅毒病程快速進(jìn)展,且前者可致腦膜病變,使梅毒螺旋體易于透過血腦屏障出現(xiàn)神經(jīng)梅毒,因此伴HIV感染的梅毒治療可能更加困難。梅毒與HIV共感染常發(fā)生于男男性行為人群中,Kidd S等[7]對(duì)27814例一、二期梅毒進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)38.5%與HIV共感染,其中高達(dá)47.0%為男男性行為人群。

        國(guó)內(nèi)外指南均推薦青霉素為梅毒治療的一線用藥。對(duì)于早期梅毒歐美指南芐星青霉素G推薦240萬(wàn)U,1次分兩側(cè)臀部肌注[8],而我國(guó)指南推薦每周1次,共1~2次[5],臨床實(shí)踐常見到3次及以上芐星青霉素G的治療,合并HIV感染是否要加大劑量或延長(zhǎng)療程仍不明確。之前有學(xué)者[9、10]認(rèn)為伴HIV感染者,盡管青霉素能直接殺死梅毒螺旋體,但HIV感染者的免疫缺陷削弱了宿主從組織清除微生物的能力,因此可能需要更高劑量的芐星青霉素G。但近年國(guó)外不少研究表明單次及3次芐星青霉素G治療HIV合并早期梅毒療效相當(dāng)[10~12]。而我國(guó)臨床實(shí)際情況很多采用2次甚至2次以上的治療方案。本組病例采用我國(guó)指南的方案進(jìn)行治療,早期梅毒總有效率70.59%~93.75%,與之前的研究[11,13~14]相似,獲得較好的效果,表明常規(guī)劑量治療梅毒合并HIV感染效果肯定,臨床上應(yīng)避免多個(gè)重復(fù)療程的治療,以免加重患者時(shí)間成本與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如未能達(dá)到預(yù)期效果,應(yīng)及時(shí)尋找原因,如是否為重復(fù)感染或累及神經(jīng)系統(tǒng)等。

        不同的梅毒分期會(huì)導(dǎo)致血清學(xué)轉(zhuǎn)歸的差異,本研究發(fā)現(xiàn),一、二期梅毒及早期隱性梅毒12個(gè)月時(shí)總有效率無顯著差別,這與國(guó)外研究報(bào)道一致[11,15~16];一、二期梅毒相對(duì)較早獲得較高的轉(zhuǎn)陰率;12個(gè)月時(shí)一期梅毒轉(zhuǎn)陰率最高,二期梅毒次之,晚期隱性梅毒轉(zhuǎn)陰率最低。梅毒合并HIV感染高發(fā)于男男性行為人群,肛交被動(dòng)方一期梅毒的皮損常發(fā)生于肛管直腸,不能為肉眼所見,難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和就診,或于肛腸科就診居多,容易誤診為肛管炎直腸炎等。其次男男性行為人群性伴數(shù)量常為多個(gè)且不固定、安全套使用率低,容易出現(xiàn)再次感染,伴HIV感染者重復(fù)感染梅毒多無癥狀[17],此外HIV感染與梅毒分別就診于感染科與皮膚性病科,隱性梅毒多于感染科每年1次的可治愈性傳播性病的檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)。因此,鑒于一、二期梅毒可較早獲得較高的轉(zhuǎn)陰率從而達(dá)到臨床治愈以及一、二期梅毒及早期隱性梅毒在12個(gè)月時(shí)獲得相對(duì)較高的總有效率,建議對(duì)于合并HIV感染的男男性行為人群,梅毒的檢測(cè)縮短至每半年甚至3個(gè)月一次,同時(shí)加強(qiáng)學(xué)科之間的合作與聯(lián)系,并定期對(duì)男男性行為人群進(jìn)行梅毒知識(shí)的宣教,將有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治愈梅毒,這對(duì)于該人群梅毒的控制工作至關(guān)重要。

        表4 ART患者與未ART患者轉(zhuǎn)歸情況比較[n(%)]

        國(guó)外有學(xué)者[12、15]認(rèn)為對(duì)高CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量的梅毒患者治療的療效較好,而部分學(xué)者[11、16]則認(rèn)為CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)不影響療效;Andrade R[11]認(rèn)為是否ART不影響治療效果,但Ghanem KG[18]的研究卻認(rèn)為ART可降低血清失敗幾率。 我們的研究顯示一、二期梅毒及早晚期隱性梅毒的轉(zhuǎn)陰率、顯效率、總有效率均與初始CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)無關(guān),與是否已開始ART無關(guān)。結(jié)論支持合并HIV感染的梅毒采用與非HIV感染的梅毒一樣的治療方案,而無須根據(jù)免疫力下降程度而采取延長(zhǎng)療程的方案。

        本研究觀察了男男性行為人群梅毒合并HIV感染的治療效果及相關(guān)影響因素,發(fā)現(xiàn)一、二期梅毒相對(duì)較早獲得較高的轉(zhuǎn)陰率;治療后12個(gè)月一、二期梅毒及早期隱性梅毒總有效率無差別,晚期隱性梅毒總有效率較低。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及是否ART不影響治療效果。伴HIV感染的梅毒患者可采用常規(guī)劑量的長(zhǎng)效青霉素治療,對(duì)于男男性行為者建議增加篩查梅毒的頻率,以盡早發(fā)現(xiàn),及時(shí)治愈梅毒。

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