工傷事故具有一定的突發(fā)性和偶然性，切實保障工傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，是工傷保險制度的宗旨。探索工傷保險省內(nèi)異地就醫(yī)費用直接結(jié)算，切實保障工傷職工的救治權(quán)利，方便工傷職工有序就醫(yī)，是工傷保險工作的當務(wù)之急。

工傷保險省內(nèi)異地就醫(yī)通常指的是，工傷職工到省內(nèi)參保地以外的工傷保險協(xié)議機構(gòu)（包括協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)和輔助器具配置機構(gòu)）發(fā)生的住院醫(yī)療、住院康復(fù)和輔助器具配置行為。工傷保險省內(nèi)異地就醫(yī)費用直接結(jié)算，簡單來講，就是工傷職工異地就醫(yī)時只需支付目錄外的費用，其他費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議機構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付。

人力資源社會保障部、財政部《關(guān)于工傷保險基金省級統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2017〕60 號）明確，實行工傷保險基金省級統(tǒng)籌，要求在?。▍^(qū)、市）內(nèi)統(tǒng)一工傷保險參保范圍和參保對象，統(tǒng)一工傷保險費率政策和繳費標準，統(tǒng)一工傷認定和勞動能力鑒定辦法，統(tǒng)一工傷保險待遇支付標準，統(tǒng)一工傷保險經(jīng)辦流程和信息系統(tǒng)。工傷保險基金省級統(tǒng)籌的核心是工傷保險基金在全?。▍^(qū)、市）范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑使用，基礎(chǔ)是統(tǒng)一參保繳費、待遇支付等政策標準和規(guī)范工傷認定、勞動能力鑒定、工傷預(yù)防、工傷醫(yī)療和工傷康復(fù)等管理服務(wù)。全面推進工傷保險信息化建設(shè)，建成省級集中的社會保險信息系統(tǒng)，可為實現(xiàn)省級統(tǒng)籌提供必要支撐。省級統(tǒng)籌對工傷保險省內(nèi)異地就醫(yī)費用直接結(jié)算起到了至關(guān)重要的作用。同時，由社保經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議機構(gòu)直接結(jié)算，減少了工傷職工大額醫(yī)療費墊付負擔(dān)，更好地保障了工傷職工的權(quán)益，也是推動工傷保險基金省級統(tǒng)籌的必然要求。

以實施工傷保險基金省級統(tǒng)籌為契機，部分地區(qū)探索開展工傷保險省內(nèi)異地就醫(yī)費用直接結(jié)算。廣東省打造了省內(nèi)異地就醫(yī)“制度標準+結(jié)算系統(tǒng)+協(xié)議機構(gòu)”模式，建立了“獨立自主+部門協(xié)同”的工傷醫(yī)療管理模式，建成了制度標準、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、結(jié)算系統(tǒng)和考核監(jiān)督“四位一體”的工傷醫(yī)療服務(wù)體系。江西省將推進工傷職工省內(nèi)異地就醫(yī)費用聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算列入“2022 年江西省社會保險工作要點”，督促各縣（市、區(qū)）在今年年底前完成工傷保險醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算上線工作。云南省制定出臺系列文件，基本實現(xiàn)統(tǒng)一全省工傷保險醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)協(xié)議的形式和內(nèi)容，統(tǒng)一協(xié)議機構(gòu)申報條件和流程，統(tǒng)一工傷就醫(yī)流程，統(tǒng)一工傷保險協(xié)議機構(gòu)的考核管理內(nèi)容、方式、重點和結(jié)果的使用。寧夏回族自治區(qū)的工傷職工在自治區(qū)范圍內(nèi)住院治療不受地區(qū)限制，無需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

7 月22 日，人力資源社會保障部2022 年二季度網(wǎng)上新聞發(fā)布會明確，下一步要研究制定工傷保險異地就醫(yī)結(jié)算辦法，推進工傷保險開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。本期圍繞“工傷保險異地就醫(yī)費用直接結(jié)算，讓工傷職工權(quán)益更有保障”的相關(guān)話題，邀請部分省份社保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)人開展討論，以期為工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作提供參考。

探索與實踐

主持人：請介紹本地區(qū)推進工傷保險省內(nèi)異地就醫(yī)費用直接結(jié)算工作的進展情況。

李輝：2019 年以來，廣東省以實施工傷保險基金省級統(tǒng)籌為契機，打造省內(nèi)異地就醫(yī)“制度標準+結(jié)算系統(tǒng)+協(xié)議機構(gòu)”模式。先后出臺了工傷保險基金省級統(tǒng)籌業(yè)務(wù)規(guī)程和工傷保險省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法，明確協(xié)議機構(gòu)全省互認，由參保地按照“省統(tǒng)一目錄和就醫(yī)地支付價格”原則，與就醫(yī)地協(xié)議機構(gòu)直接結(jié)算省內(nèi)異地就醫(yī)費用，實現(xiàn)了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算與零星報銷標準的統(tǒng)一；印發(fā)了廣東省工傷保險藥品目錄、診療目錄、耗材目錄、輔具目錄等標準，將診療和耗材目錄由排除法改為準入法，夯實了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基礎(chǔ)。建成省集中式工傷保險業(yè)務(wù)一體化系統(tǒng)，設(shè)置聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能模塊，制定接口改造標準，大力推動協(xié)議機構(gòu)進行接口改造、對接省集中系統(tǒng)、開展聯(lián)調(diào)測試和組織上線。建成目錄代碼庫，指導(dǎo)協(xié)議機構(gòu)進行代碼匹配，建立代碼維護機制。制定“傷病分離”12 條規(guī)則，推動協(xié)議機構(gòu)改造醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS 系統(tǒng)），在診斷和醫(yī)囑中區(qū)分工傷傷情和非工傷傷情，有效解決了傷病同治過程中，工傷保險和醫(yī)療保險基金互相擠占問題。截至今年6 月底，廣東省1171 家提供工傷醫(yī)療服務(wù)的協(xié)議機構(gòu)100%開通聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算功能。

楊志?。航魇⑼七M工傷職工省內(nèi)異地就醫(yī)費用聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算列入“2022年江西省社會保險工作要點”，并按照相關(guān)要求督促各縣（市、區(qū)）在今年年底前完成工傷保險醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算上線工作。

工傷職工憑社會保障卡在省內(nèi)任意一家已實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其工傷醫(yī)療費、康復(fù)費由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)與社保經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算。截至2022 年8 月，江西省11 個設(shè)區(qū)市已有103 家協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，全省在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并進行醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的工傷職工達到6.9 萬人次，結(jié)算費用1.2 億元。

李建玲：實施工傷保險基金省級統(tǒng)籌以后，云南省以基本醫(yī)療保險的數(shù)據(jù)管理運行模式為模板，試點開展與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工傷保險醫(yī)療費，在全省“社會保險信息系統(tǒng)”的基礎(chǔ)上，建設(shè)了“工傷保險醫(yī)療待遇管理信息系統(tǒng)”和“工傷保險醫(yī)療待遇智能審核信息系統(tǒng)”。前者實現(xiàn)了醫(yī)療待遇數(shù)據(jù)線上傳輸聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，后者實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療數(shù)據(jù)的初步審核。2021 年，全省首批274 家經(jīng)評估確認的工傷保險協(xié)議機構(gòu)在“管理信息系統(tǒng)”中上線，標志著云南省已初步實現(xiàn)所有統(tǒng)籌區(qū)工傷保險醫(yī)療待遇聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，醫(yī)療待遇數(shù)據(jù)智能審核，跨統(tǒng)籌區(qū)工傷保險醫(yī)療待遇聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

為進一步規(guī)范全省醫(yī)療待遇支付和協(xié)議機構(gòu)管理工作，云南省制定出臺了一系列文件，基本實現(xiàn)了統(tǒng)一全省工傷保險醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)協(xié)議的形式和內(nèi)容，統(tǒng)一協(xié)議機構(gòu)申報條件和流程，統(tǒng)一工傷就醫(yī)流程，統(tǒng)一工傷保險協(xié)議機構(gòu)的考核管理內(nèi)容、方式、重點和結(jié)果的使用。

田?。鹤?019 年開展工傷保險醫(yī)療費用直接結(jié)算工作以來，寧夏回族自治區(qū)持續(xù)發(fā)力，于2020 年8 月印發(fā)自治區(qū)工傷保險醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)管理辦法，從制度層面進一步規(guī)范了工傷醫(yī)療直接結(jié)算工作；當年9 月，開始全方位推動自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，取消跨市（縣）轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批手續(xù)、工傷診療手冊及相關(guān)就醫(yī)審批材料，實現(xiàn)工傷職工持社會保障卡即可在全區(qū)范圍內(nèi)選擇工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的目標；聚焦建設(shè)功能更加完備的“一體化”工傷保險直接結(jié)算系統(tǒng)，推動工傷保險從參保繳費、認定鑒定、待遇支付、財政請款、審核撥付等方面實現(xiàn)全程信息化，建成“全區(qū)聯(lián)網(wǎng)互認、工傷信息共享、費用補助秒付、資金集中清算、全程智能監(jiān)控”的工傷醫(yī)療同城化結(jié)算模式。

規(guī)范備案管理

主持人：推進工傷保險省內(nèi)異地就醫(yī)對工傷職工如何進行備案管理？如何辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)？

李輝：備案登記是實現(xiàn)工傷職工省內(nèi)異地就醫(yī)有序流動的前提。廣東省內(nèi)因醫(yī)療條件所限需要轉(zhuǎn)院到參保地以外的省內(nèi)地級以上市就醫(yī)的工傷職工、在市外居住半年及以上的異地居住的工傷職工、長期駐外工作的工傷職工，可辦理省內(nèi)異地就醫(yī)備案登記。其中，因醫(yī)療條件所限需要轉(zhuǎn)院到參保地以外的省內(nèi)地級以上市就醫(yī)時，可由工傷職工或者其近親屬、用人單位、參保地所在的工傷保險醫(yī)療（康復(fù)）服務(wù)協(xié)議機構(gòu)提出申請，并填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表連同相關(guān)資料報參保地經(jīng)辦機構(gòu)同意后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院；在市外居住半年及以上的異地居住的工傷職工或長期駐外工作的工傷職工在申請異地就醫(yī)時，可將居住地所屬地級以上市范圍內(nèi)的協(xié)議機構(gòu)作為其異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，填寫工傷職工異地居?。ň歪t(yī)）備案表連同相關(guān)資料報參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案。為了方便工傷職工備案登記，廣東省目前已同步開通線上線下備案途徑。認定工傷前已按醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診要求辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的工傷職工，認定工傷后可視同已辦理工傷轉(zhuǎn)院手續(xù)。截至今年6 月底，廣東省備案登記1298 人次，轉(zhuǎn)診2190 人次。

田?。汗毠ぴ趯幭幕刈遄灾螀^(qū)范圍內(nèi)住院治療不受地區(qū)限制，無需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。工傷職工治療工傷非急診急救情況下，應(yīng)在工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)由工傷保險基金支付的費用由社保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

工傷門診實行簽約式管理，一個年度內(nèi)工傷職工可就近在參保地自行選擇3 家協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)簽約門診就醫(yī)，每年第四季度可變更一次簽約的醫(yī)療機構(gòu)。工傷職工因傷情需要，可在簽約協(xié)議機構(gòu)范圍內(nèi)自行選擇具有專業(yè)優(yōu)勢或診療經(jīng)驗豐富的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的費用應(yīng)由工傷保險基金支付的部分即時結(jié)算。

非急診急救情況，工傷職工轉(zhuǎn)區(qū)外治療應(yīng)由自治區(qū)工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，報銷工傷醫(yī)療費時，應(yīng)提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明、住院費用清單等就醫(yī)資料到參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)申報報銷。在自治區(qū)外居住、學(xué)習(xí)、工作一年以上的工傷職工需辦理異地備案手續(xù)，填寫異地就醫(yī)備案表（網(wǎng)上填寫），選擇3 家居住地工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)為定點醫(yī)療機構(gòu)，報銷工傷醫(yī)療費時，應(yīng)提供相關(guān)的就醫(yī)資料到參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)申報報銷。

楊志?。菏?nèi)異地就醫(yī)的工傷職工可通過江西人社網(wǎng)上辦事大廳辦理“工傷職工異地居住就醫(yī)申請確認”業(yè)務(wù)，或到參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦窗口提交“工傷職工異地居住就醫(yī)備案表”辦理相關(guān)備案手續(xù)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的工傷職工可通過江西人社網(wǎng)上辦事大廳辦理“工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請確認”業(yè)務(wù)，或到參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦窗口提交“工傷職工醫(yī)療申請表”辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請。工傷職工傷情緊急，確需盡快轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，可由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)報參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)備案，業(yè)務(wù)審核通過后，工傷職工省內(nèi)異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所產(chǎn)生的醫(yī)療、康復(fù)費用可聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。

李建玲：2021 年，云南省下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范全省工傷就醫(yī)流程的通知》，規(guī)范了全省新發(fā)工傷的事故備案、舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)、康復(fù)治療和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院（含異地居住就醫(yī)）的所有業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。其中，因病情需要前往參保地以外的協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)和長期居住在參保地以外的工傷職工，只需到參保地經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)大廳或登錄網(wǎng)上經(jīng)辦大廳提出申請，經(jīng)辦機構(gòu)批準后就可在全省轉(zhuǎn)出地或居住地的協(xié)議機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

確保基金安全

主持人：如何在省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算過程中確保工傷保險基金安全？

楊志?。航魇∈?nèi)異地就醫(yī)費用采取點對點直接結(jié)算的方式，以工傷職工工傷認定信息首次錄入的統(tǒng)籌區(qū)作為聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算費用撥付的統(tǒng)籌區(qū)。工傷職工省內(nèi)異地就醫(yī)費用通過江西省社會保險信息系統(tǒng)直接劃轉(zhuǎn)到工傷職工所在統(tǒng)籌區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)。社保經(jīng)辦機構(gòu)可通過信息系統(tǒng)查看異地就醫(yī)工傷職工的基本信息、就醫(yī)醫(yī)院、費用明細和金額等，對符合規(guī)定的醫(yī)療及康復(fù)費用選擇按月或按季度與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算。

為確保基金安全，社保經(jīng)辦機構(gòu)會預(yù)留每期結(jié)算應(yīng)支付工傷醫(yī)療費金額的5%作為履約質(zhì)量保證金，如果定點醫(yī)療機構(gòu)操作規(guī)范，所發(fā)生的醫(yī)療費用均符合工傷保險相關(guān)規(guī)定，社保經(jīng)辦機構(gòu)將在該年度結(jié)束后的兩個月內(nèi)將履約質(zhì)量保證金支付給協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。此外，江西省還會通過日常檢查、第三方檢查、通報調(diào)度等方式，對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行工傷保險政策和履行服務(wù)協(xié)議情況進行監(jiān)督檢查。

李輝：廣東省對工傷保險省內(nèi)異地就醫(yī)資金采取跨地區(qū)點對點的方式進行支付，并全面取消預(yù)付金制度：省內(nèi)異地就醫(yī)人員辦理出院結(jié)算時，屬于個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，由參保人與協(xié)議機構(gòu)直接結(jié)算；屬于工傷保險基金支付的費用，協(xié)議機構(gòu)記賬后，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議機構(gòu)定期直接結(jié)算。協(xié)議機構(gòu)每月向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算上月工傷醫(yī)療費用，參保地經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)留責(zé)任保證金后審核和撥付相關(guān)費用；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)每年協(xié)議機構(gòu)年度考核和日常監(jiān)督等綜合考核結(jié)果，對協(xié)議機構(gòu)年度內(nèi)預(yù)留責(zé)任保證金進行清算。

廣東省打造了“獨立自主+部門協(xié)同”的工傷醫(yī)療管理模式，建成了制度標準、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、結(jié)算系統(tǒng)和考核監(jiān)督“四位一體”的工傷醫(yī)療服務(wù)體系。出臺工傷醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)管理辦法，建立“日常監(jiān)督+定期監(jiān)督+專家病例評審”相結(jié)合的工傷醫(yī)療監(jiān)管機制，搭建“身份識別+聯(lián)網(wǎng)結(jié)算+智能監(jiān)控”的監(jiān)督管理平臺，實施“評估+考核+滿意度測評”的質(zhì)量管理措施。為進一步確?；鸢踩瑥V東省還定期對協(xié)議機構(gòu)開展地市自查和交叉檢查等方式的專項檢查，事前通過大數(shù)據(jù)篩查疑點數(shù)據(jù)，再采取專家集中評審、現(xiàn)場實地檢查等方式開展檢查；制定工傷保險醫(yī)療專家管理辦法，組建工傷保險醫(yī)療專家?guī)?；通過搭建工傷醫(yī)療費智能審核系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)和提示異常數(shù)據(jù)，控制大額不合理費用支出。

李建玲：為有效管理協(xié)議機構(gòu)，確?；鸢踩颇鲜∠掳l(fā)了《關(guān)于切實做好工傷保險協(xié)議機構(gòu)管理工作的通知》和工傷保險協(xié)議機構(gòu)考核辦法。前者明確，全省各級各類經(jīng)評估確認納入的工傷保險協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機構(gòu)，必須通過統(tǒng)一的業(yè)務(wù)測試后簽訂服務(wù)協(xié)議，才能在全省協(xié)議機構(gòu)范圍內(nèi)予以互認通用，工傷保險協(xié)議機構(gòu)相關(guān)信息發(fā)生變化的，由簽訂協(xié)議的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在審核變更申請后，即時在系統(tǒng)內(nèi)進行變更信息維護。后者明確了協(xié)議機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)雙方的權(quán)責(zé)和義務(wù)，規(guī)范了協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)和輔助器具配置機構(gòu)的考核管理內(nèi)容、方式、重點和結(jié)果的使用等。

田?。簩幭幕刈遄灾螀^(qū)在加強工傷醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理方面，一是嚴把工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)準入標準，認真審核醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)資質(zhì)、工傷醫(yī)療救治專業(yè)能力、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施設(shè)備及即時結(jié)算信息化條件等；二是進一步完善細化全區(qū)統(tǒng)一的工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本，實現(xiàn)工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)全區(qū)互認，定期向社會公示全區(qū)工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)名單；三是規(guī)范工傷醫(yī)療管理業(yè)務(wù)流程，包括工傷醫(yī)療期的確定、舊傷復(fù)發(fā)確定及門診、住院管理相關(guān)規(guī)定。

通過實施工傷醫(yī)療即時結(jié)算，對工傷認定、鑒定、就醫(yī)結(jié)算實行閉環(huán)式管理，壓實了協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)合理用藥、合理診療的責(zé)任，通過網(wǎng)絡(luò)對接、數(shù)據(jù)實時上傳、事中審核等措施，強化對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的管控。建立全區(qū)統(tǒng)一的工傷醫(yī)療監(jiān)控平臺，開展工傷醫(yī)療數(shù)據(jù)篩查和分析。建立監(jiān)控指標和閾值體系，按年齡、傷情、用藥等多種要素進行分析排名。根據(jù)傷情對用藥合理性進行篩查，對費用異常、就醫(yī)頻繁的就醫(yī)行為進行重點核查。

助力跨省就醫(yī)

主持人：省級統(tǒng)籌對推動工傷保險省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算有哪些促進作用？對推進工傷保險的跨省異地就醫(yī)有哪些意見和建議？

李輝：2019 年7 月1 日起廣東省實施“六統(tǒng)一”的工傷保險基金省級統(tǒng)籌，為異地就醫(yī)費用直接結(jié)算奠定了堅實基礎(chǔ)。其中，基金的統(tǒng)收統(tǒng)支，為實現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算提供了基礎(chǔ)條件；目錄標準的統(tǒng)一，為實現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算提供了堅實基礎(chǔ)；信息系統(tǒng)的統(tǒng)一，為異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算提供了技術(shù)支撐；經(jīng)辦規(guī)程的統(tǒng)一，為實現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算提供了操作規(guī)范。此外，省級統(tǒng)籌還為實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地就醫(yī)監(jiān)管提供了可行路徑。

為了更好地推進工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，我們提出3 項建議：一是加強頂層設(shè)計，制定全國工傷保險管理服務(wù)平臺建設(shè)標準，規(guī)范地方建設(shè)要求，逐步實現(xiàn)全國工傷保險管理服務(wù)信息化、數(shù)字化；二是強化資金管理，制定全國工傷保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法，設(shè)置結(jié)算賬戶，歸集專項資金，統(tǒng)一清算醫(yī)療費用，避免各省多頭對賬；三是加強標準化建設(shè)，國家層面應(yīng)盡快建立規(guī)范化的工傷保險業(yè)務(wù)編碼標準，可考慮從輔助器具政策和編碼的統(tǒng)一開始，先易后難，逐步完善各項工傷保險業(yè)務(wù)編碼。

楊志?。菏〖壗y(tǒng)籌是省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的基礎(chǔ)。江西省異地就醫(yī)采取的是社保經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)點對點直接結(jié)算的方式，只有將省內(nèi)的各項政策壁壘全部打通，省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算才能更加順暢。

下一步，國家將推進工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，對此，我們有3 項建議：一是推進各省工傷保險聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算工作，提高全國協(xié)議服務(wù)機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的上線率；二是研究制定全國工傷保險協(xié)議服務(wù)機構(gòu)考核管理辦法，進一步加強對工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督和管理，保證協(xié)議服務(wù)機構(gòu)向工傷職工提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)；三是及時梳理聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算上線后業(yè)務(wù)流程存在的不足之處，發(fā)揮社會保險信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享優(yōu)勢，不斷優(yōu)化聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算流程，提高服務(wù)水平。

田丁：工傷保險基金省級統(tǒng)籌后，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)集中管理，有利于提升工傷保險信息化水平，進一步促進了工傷醫(yī)療監(jiān)管、強化了基金統(tǒng)籌調(diào)劑、保障了基金安全。

推進跨省異地就醫(yī)工作，建議在國家層面建立完善工傷保險“三項目錄”管理機制，加大對各地工傷保險“三項目錄”的指導(dǎo)管理力度；制定工傷醫(yī)療管理指導(dǎo)性意見，明確工傷復(fù)發(fā)確認管理、工傷治療期限管理以及工傷醫(yī)療協(xié)議管理等內(nèi)容；建立跨省工傷醫(yī)療核查機制，暢通各省工傷醫(yī)療管理溝通渠道，就醫(yī)地協(xié)助參保地開展大額工傷醫(yī)療費核查；制定工傷醫(yī)療結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)標準和規(guī)范，加大對各地工傷醫(yī)療結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)力度；統(tǒng)籌考慮工傷康復(fù)、輔助器具配置實時結(jié)算業(yè)務(wù)需要，包括與勞動能力鑒定機構(gòu)鑒定結(jié)算等信息的實時共享，工傷康復(fù)目錄、輔助器具目錄等數(shù)據(jù)庫的建立及費用結(jié)算等。■