汪春妹 蘇陶濤 韓衛(wèi)星

患者男,40 歲,因胸痛10 d 入院。患者10 d前爬山時(shí)心前區(qū)出現(xiàn)胸痛,持續(xù)1～2 min,休息后緩解;至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查心電圖及心肌酶譜均正常,后至我院就診。心臟彩超示:左室射血分?jǐn)?shù)67.5%,各房室心腔正常大小,腔內(nèi)未見異?；芈?二尖瓣稍增厚,開放自如,收縮期二尖瓣后葉略脫入左房側(cè),超過瓣環(huán)連線約0.29 cm,診斷為二尖瓣脫垂伴輕度關(guān)閉不全。采用Bruce 運(yùn)動(dòng)方案行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),運(yùn)動(dòng)開始前心率86 次/min,V4—V6導(dǎo)聯(lián)T 波低平(圖1)。

圖1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)前的心電圖

運(yùn)動(dòng)中胸前導(dǎo)聯(lián)T 波振幅逐漸增大,4 min 51 s時(shí)ST 段和T 波融合,V2導(dǎo)聯(lián)T 波振幅約2.1 mV,超過同導(dǎo)聯(lián)R 波振幅。見圖2。

圖2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)至4 min 51 s 時(shí)的心電圖

盡管患者此時(shí)并未訴有胸前區(qū)悶痛不適,但仍讓其立刻停止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),給予平臥、吸氧,并立即聯(lián)系急診心內(nèi)科醫(yī)師,同時(shí)繼續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖及血壓,至恢復(fù)階段第10 min,V2—V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)典型的Wellens 綜合征樣正負(fù)雙向T 波(圖3)。此時(shí)血壓為163/106 mmHg,心率100 次/min;急查心肌酶譜:肌鈣蛋白T 0.019 ng/mL。冠脈造影檢查結(jié)果(圖4)顯示,左前降支中段85%狹窄,第一對(duì)角支75%狹窄,右冠脈中段20%狹窄,回旋支中段35%狹窄。于前降支植入支架兩枚。術(shù)后繼續(xù)給予阿司匹林及氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊治療。

圖3 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)停止后10 min 時(shí)的心電圖

圖4 冠脈造影檢查結(jié)果

術(shù)后第2 天復(fù)查心電圖,顯示V2—V4導(dǎo)聯(lián)T 波正負(fù)雙向(圖5)。復(fù)查肌鈣蛋白T 為0.063 ng/mL。

圖5 支架植入手術(shù)后第2 天的心電圖

討論1982 年Wellens 和de Zwaan 等對(duì)145例不穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行追蹤觀察,發(fā)現(xiàn)26 例患者的心電圖上出現(xiàn)特殊模式的ST-T 改變(胸前導(dǎo)聯(lián)T 波呈正負(fù)雙向或近似對(duì)稱性深倒置,并不伴有QRS 波改變),其中10 例經(jīng)冠脈造影檢查,發(fā)現(xiàn)左前降支近端幾乎均有嚴(yán)重病變［1］。1989 年,他們又對(duì)180 例前壁導(dǎo)聯(lián)ST-T 改變的患者進(jìn)行了冠脈造影檢查,證實(shí)所有患者的左前降支近段均有≥50%的狹窄,其中有33 例呈完全閉塞［2］。后來臨床上將他們報(bào)道的這種T 波形態(tài)的變化稱為“Wellens 綜合征”。根據(jù)T 波形態(tài),可將Wellens 綜合征分為Ⅰ、Ⅱ型。Ⅰ型:右胸導(dǎo)聯(lián)V2—V3的T 波呈正負(fù)雙向,有時(shí)可波及V1、V4甚至V5—V6導(dǎo)聯(lián)。Ⅱ型:T 波對(duì)稱性深倒置(冠狀T 波)。在臨床上,Ⅰ型較少見,約占25%,Ⅱ型約占75%［2］。冠脈造影檢查已經(jīng)證實(shí)Wellens 綜合征的犯罪血管是左前降支,該綜合征是心肌梗死前的一種狀態(tài),主要表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛。雖然心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)在臨床上既用于冠心病的診斷,又有助于評(píng)估心肌缺血的嚴(yán)重程度及危險(xiǎn)性分級(jí),但Wellens 綜合征是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的禁忌證,誤做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)有可能引發(fā)嚴(yán)重后果［3］。

Wellens 綜合征的一個(gè)顯著特點(diǎn)是疼痛的嚴(yán)重程度與心電圖表現(xiàn)不相符［4］。心絞痛發(fā)作時(shí),心電圖T 波可能正常,而胸痛緩解后T 波可能出現(xiàn)動(dòng)態(tài)特異性改變。如果臨床醫(yī)生不熟悉這一特點(diǎn),就容易造成漏診,延誤最佳治療時(shí)機(jī)。本例患者在行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的10 d 前有胸痛發(fā)作病史,但當(dāng)時(shí)檢查的心電圖及心肌酶譜均正常。而在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中前間壁出現(xiàn)高聳T 波時(shí)并未出現(xiàn)明顯胸悶胸痛不適感,但醫(yī)務(wù)人員根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷此種類型T 波屬于急性心肌缺血樣改變,遂及時(shí)終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)并予恰當(dāng)?shù)木o急對(duì)癥處理。數(shù)分鐘后患者T 波振幅逐漸減小并演變成典型Wellens 綜合征樣T 波。后續(xù)的冠脈造影檢查也證實(shí)存在左前降支病變,并行冠脈支架植入術(shù),使患者得到了及時(shí)有效的救治。

Wellens 綜合征患者平均住院8.5(1～23)d 會(huì)進(jìn)展為心肌梗死［5］。2009 年AHA/ACCF/HRS 心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議將Wellens 綜合征歸為心肌缺血后T 波改變,強(qiáng)調(diào)盡早行冠狀動(dòng)脈血流重建治療可以改善患者的預(yù)后［6］。Wellens 綜合征的特征性T 波改變屬于非ST 段抬高型急性冠脈綜合征中的缺血后孤立性T 波改變,部分患者伴有心肌壞死標(biāo)志物的升高,即屬于非ST 段抬高型心肌梗死。這類患者的心電圖雖然有特征性改變,但仍需要與其他病變出現(xiàn)的類似心電圖相鑒別,如Ⅰ型Wellens綜合征需與持續(xù)性幼稚型T 波及腦血管意外出現(xiàn)的巨大倒置T 波、心室肥厚及左室心尖球囊綜合征相鑒別;Ⅱ型Wellens 綜合征則需與急性ST 段抬高型心肌梗死的2 期、急性肺栓塞等相鑒別。無論是因發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛來院就診的患者還是一般體檢者,一旦發(fā)現(xiàn)特征性T 波改變,均應(yīng)進(jìn)一步診治,以免漏診。如果患者拒絕接受治療,也應(yīng)該告知其本人及家屬可能存在的心臟事件風(fēng)險(xiǎn),建議患者盡量避免情緒激動(dòng),不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng),并隨身攜帶速效救心丸一類的抗心絞痛藥物,必要時(shí)及時(shí)撥打120 急救電話。