羅順昌，李思濤，蔡 堯，石聰聰，肖 昕, ，郝 虎,

(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 a.兒科；b.小兒遺傳代謝病實(shí)驗(yàn)室， 廣東 廣州 510000)

Coffin-siris綜合征(Coffin-Siris syndrome，CSS)于1970年首先由Coffin和Siris描述，這是一種罕見的先天性異常綜合征[1]。其特征是發(fā)育和認(rèn)知遲緩、智力障礙(ID)、第五指末節(jié)指骨短、第五指和趾甲小或缺失、面部粗糙和多毛癥[2]。該綜合征是由編碼BRG1和BRM相關(guān)因子(BAF)復(fù)合物(最初稱為mSWI/SNF樣復(fù)合物)組成部分的幾個(gè)基因突變引起的。5個(gè)致病基因(SMARCB1、SMARCE1、SMARCA4、ARID1A、ARID1B)通過外顯子全序列測定和基于通路途徑的基因篩選，被確認(rèn)為是CSS的主要致病基因[3]，其中ARID1B基因被認(rèn)為是CSS的主要致病基因，占所有致病基因的68%～83%[4-5]。本文回顧性分析1例我院確診的ARID1B基因突變導(dǎo)致的CSS病例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)CSS的臨床和ARID1B基因突變特征。

1 資料與方法

1.1病例來源 收集2018年2月-2019年2月來我院就診，并經(jīng)我院遺傳代謝病實(shí)驗(yàn)室確診的1例CSS患兒的臨床資料和基因檢測結(jié)果。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：2017ZSLYEC-105)，受試患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1基因檢測 用EDTA抗凝管采集患兒及其父母靜脈血各2 ml，委托北京德易東方轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心，進(jìn)行4 000種單基因遺傳病基因突變+基因拷貝數(shù)變異(CNV)檢測，并對發(fā)現(xiàn)的可能致病突變，進(jìn)一步對其父母DNA樣本采用Sanger測序法進(jìn)行驗(yàn)證，以明確突變來源。采用Q-PCR(ΔΔCT法)技術(shù)判斷目標(biāo)基因序列是否有缺失突變。

1.2.2突變分析 測序結(jié)果分析應(yīng)用高通量測序數(shù)據(jù)分析流程，人類基因組序列參考 UCSChg19 Feb.2009，對于測序結(jié)果中的變異位點(diǎn)，檢索人類基因突變數(shù)據(jù)庫(HGMD)，Pubmed，Clinvar(http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/ Clinvar/) ， 人類孟德爾遺傳在線(OMIM, omim.org/)，單核 苷 酸 多 態(tài) 性 數(shù) 據(jù) 庫(dbSNPC，http://www.ncbi.nlm.nih.gov/SNP/)，esp6500 數(shù) 據(jù) 庫(http:evs.gs.washington.edu//EVE/), 外顯子組整合數(shù)據(jù)庫(ExAC，http://exac.brodinstitute.org)等數(shù)據(jù)庫判斷變異類型。 應(yīng)用預(yù)測軟件MutationAssessor ，MutationTasterSOAPsnp.software 2.0，SAMtools vl.4，polyPhen-2(http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/)對變異的保守性、致病性及危害性進(jìn)行預(yù)測。

1.3文獻(xiàn)檢索 以中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)及 PubMed 為數(shù)據(jù)來源，檢索，并以“Coffin-siris綜合征”、“ARID1B”、“Coffin-siris syndrome”為關(guān)鍵詞，對2010年1月至2019 年11月收錄的論文進(jìn)行檢索。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):公開發(fā)表可下載并閱讀全文的文獻(xiàn)，報(bào)道內(nèi)容為確診CSS患者的臨床癥狀和ARID1B基因突變，文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)報(bào)告文獻(xiàn)，未經(jīng)確診的病例報(bào)道。記錄每例病例的主要臨床癥狀及ARID1B基因檢測結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料 患兒，男，8個(gè)月，因“精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩半年余”于我院就診，查體：意識(shí)清，精神可，頭顱大小正常，頭發(fā)稀疏，眉毛濃密，下嘴唇厚(圖1)，胸骨中下段凹陷(圖2)，雙側(cè)頸部肌張力不對稱，四肢肌力及肌張力稍差?；純簽镚1P1，足月順產(chǎn)出生，出生時(shí)反應(yīng)稍差，哭聲弱，出生體重：3.2 kg，身長：51 cm，母親妊娠史無特殊。父母親體健，非近親結(jié)婚，家族無類似疾病?；純河蟹磸?fù)嗆奶、溢奶病史，生后2個(gè)月余，曾因“重癥肺炎(呼吸道合胞病毒感染)”住院治療?；純?個(gè)月齡開始抬頭，但不穩(wěn)，現(xiàn)8個(gè)月尚未能獨(dú)坐、爬、翻身，手指抓物能力稍差，能哭，會(huì)笑，只能喃喃發(fā)出單聲詞，不會(huì)發(fā)“爸爸、媽媽”等復(fù)音。血?dú)夥治觥⑸?、肝功、腎功、免疫、血尿代謝檢查均未見明顯異常。頭顱MRI提示雙側(cè)額顳部及左側(cè)頂部腦膜增厚強(qiáng)化。胸部側(cè)位片提示胸骨中下段凹陷(C≈4.1 cm，L≈4.7 cm)。2歲時(shí)對患兒進(jìn)行一次隨訪，患兒生長發(fā)育較同齡人明顯落后(能獨(dú)坐，站不穩(wěn)，未能獨(dú)立行走)，仍不會(huì)說話(只能發(fā)單聲詞)，頭發(fā)較稀疏，眉毛濃密，上嘴唇較薄，下嘴唇厚，嘴巴較大，牙裂寬(圖3)，胸骨正中仍可見一凹陷，四肢肌張力較前好轉(zhuǎn)。

圖1 患兒的面部特征 圖2 患兒漏斗胸表現(xiàn) 圖3 患兒的牙裂增寬

2.2文獻(xiàn)檢索結(jié)果 文獻(xiàn)分析共納入 19篇文獻(xiàn)中報(bào)道的213例CSS患兒[1-2，5-20]，(1)約半數(shù)以上的患者有頭面部異常：頭皮毛發(fā)異常(頭發(fā)稀疏、發(fā)際線低或高)156例(73%)，眉毛濃密142例(67%)，長睫毛169例(79%)，上瞼下垂136例(64%)，上嘴唇薄129例(61%)，下嘴唇厚136例(64%)，嘴巴大135例(63%)，鼻異常(鼻梁扁平、鼻子大、鼻尖寬)113例(53%)，高腭弓88例(41%)，腭裂90例(42%)，多毛癥136例(64%)。(2)約一半的患者骨骼及四肢存在畸形：第五個(gè)手指或腳趾發(fā)育不全144例(68%)，第五個(gè)手指甲或腳趾甲發(fā)育不全113例(53%)，指間關(guān)節(jié)突出109例(51%)，遠(yuǎn)端指骨突出103例(48%)，脊柱側(cè)突126例(59%)，漏斗胸106例(50%)，牙裂異常106例(50%)。(3)在神經(jīng)系統(tǒng)與發(fā)育方面：聽力障礙123例(58%)，視力障礙110例(52%)，肌張力減退127例(60%)，癲癇發(fā)作144例(68%)，智力殘疾132例(62%)，胼胝體發(fā)育不全117例(55%)，運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩130例(61%)，言語障礙142例(67%)。(4)其他方面： 頻繁感染79例(37%)，吸吮或吞咽困難20例(9%)，見表1。

表1 CSS臨床癥狀

213例CSS患兒均為ARID1B基因發(fā)生突變，幾乎都是自身新發(fā)突變(de novo)，未在其父母中發(fā)現(xiàn)有致病基因的攜帶(9例患兒除外)，其中在Wieczorek等[19]報(bào)道的143例患兒中，所有的致病變異體都是截?cái)嗟?無義的、移碼的、剪接位點(diǎn)的以及包括全基因缺失在內(nèi)的各種數(shù)量的外顯子的缺失)。在其他報(bào)道的患兒中，共發(fā)現(xiàn)70種突變，基本也是自身新發(fā)突變，包括35個(gè)堿基或片段缺失，10個(gè)無意義突變，9個(gè)堿基替換，7個(gè)移碼突變，4個(gè)堿基對重復(fù)，2個(gè)剪接突變，2個(gè)易位突變，1個(gè)片段插入。

2.3本例患兒基因檢測結(jié)果及致病性預(yù)測分析 在此次基因檢測中，檢測到 ARID1B 基因雜合變異c.2248C>T (p.R750*)。同時(shí)測序數(shù)據(jù)顯示送檢者父母沒有攜帶這個(gè)變異，這個(gè)變異為無義突變，預(yù)測可能會(huì)導(dǎo)致提前出現(xiàn)氨基酸的終止密碼，該變異所在區(qū)域是這個(gè)蛋白質(zhì)的重要組成部分。結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)和家系分析，依據(jù)美國 ACMGG 變異分類指南，這個(gè)變異為“2 類-可能致病”。

3 討 論

CSS是一種罕見的先天性畸形綜合征，主要表現(xiàn)為三大特征：(1)遠(yuǎn)端指骨或第五指及其他趾甲發(fā)育不全或發(fā)育不良，突出的指間關(guān)節(jié)/指骨等典型骨骼畸形，嚴(yán)重者有脊柱側(cè)突及漏斗胸；(2)獨(dú)特的面部特征，主要表現(xiàn)為鼻梁扁平、嘴巴寬大、嘴唇較厚、濃眉、長睫毛、腭畸形、多毛癥、稀疏的頭發(fā)等；(3)不同程度的發(fā)育或認(rèn)知遲緩，肌張力減退，聽力、視力及語言障礙等。除以上典型癥狀以外可能合并內(nèi)分泌疾病(糖尿病、生長激素缺乏癥、甲狀腺功能減退等)[1，7，11]、先天性心臟病(房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)[11，17]、肝腫大[13]、生殖器發(fā)育不良[21]等。本次報(bào)道的患兒，主要表現(xiàn)為眉毛濃密、長睫毛、下嘴唇厚、嘴巴大、漏斗胸、牙裂寬、肌張力障礙、運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、言語障礙，臨床表現(xiàn)符合CSS的特征。

SWI/SNF復(fù)合物主要調(diào)節(jié)染色質(zhì)結(jié)構(gòu)，在轉(zhuǎn)錄、細(xì)胞分化、DNA修復(fù)和腫瘤抑制中發(fā)揮重要作用[22-23]。這些復(fù)合物含有單一的ATP亞基(SMARCA2或SMARCA4)與核心亞單位(SMARCB1、SMARCC1、SMARCC2)，并在哺乳動(dòng)物中形成兩個(gè)主要的亞類：BAF和多溴相關(guān)BAF(PBAF)復(fù)合物。ARID1A和ARID1B亞基是相互排斥的，并且只存在于BAF復(fù)合體中，而PBRM1、ARID2和BRD7亞基是PBAF特有的[24-25]。BAF特異性亞基ARID1A和ARID1B突變被證實(shí)為與CSS相關(guān)的突變[26]。

ARIDIB基因位于染色體6q25.3區(qū)，全長約433 kb，包含24個(gè)外顯子。ARID1B只有兩個(gè)確定的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)域，一個(gè)富含A-T的相互作用結(jié)構(gòu)域(ARID)和一個(gè)功能未知的結(jié)構(gòu)域3518(DUF3518)[27-28]。ARID已被發(fā)現(xiàn)與DNA結(jié)合而沒有序列特異性，該區(qū)域的錯(cuò)義突變可能破壞ARID1B的DNA結(jié)合能力，損害BAF復(fù)合物的功能。DUF3518結(jié)構(gòu)域與BAF復(fù)合物中的解旋酶亞單位BRG1和BRM相互作用，DUF3518中的錯(cuò)義突變可能會(huì)破壞ARID1B、BRG1和BRM之間的相互作用[29-30]?？傊?，任何一個(gè)區(qū)域的錯(cuò)義突變都可能通過使BAF復(fù)合物功能失調(diào)而產(chǎn)生負(fù)面影響。

ARID1B的雜合缺失和突變被預(yù)測會(huì)導(dǎo)致ARID1B的單倍性不足，從而引起相關(guān)臨床表現(xiàn)[31]。CSS患兒臨床表現(xiàn)具有獨(dú)特的面部特征，特定的骨骼四肢特征，發(fā)育和認(rèn)知遲緩，智力障礙，聽力及言語障礙等。ARID1B基因突變，幾乎都是新發(fā)突變，致病變異體幾乎都是截?cái)嗟?。本病例患兒檢測到ARID1B 基因雜合變異c.2248C>T (p.R750*)，為無義突變，其父母沒有攜帶這個(gè)變異，提示突變屬于自身新發(fā)突變，在我國未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，可以豐富我國CSS的基因突變譜。CSS病中尚未發(fā)現(xiàn)明顯的基因型-表型相關(guān)，對于疑似病例早期進(jìn)行基因檢測有助于疾病的診斷。