魏晨曦，趙婉晴，張亞男

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 兒科，河北 石家莊 050000)

甲基丙二酸血癥(methylmalonic acidemia, MMA)是由于甲基丙二酰輔酶A變位酶缺陷或其輔酶鈷胺素(維生素B12)代謝缺陷導(dǎo)致的一種常染色體隱性遺傳病[1]。根據(jù)缺陷部位的不同可分成甲基丙二酰輔酶A變位酶缺陷(mut型)和輔酶鈷胺素代謝障礙兩大類。根據(jù)血同型半胱氨酸是否增高，可分成單純型MMA和MMA合并同型半胱氨酸血癥[2]。cblC型MMA是MMA合并同型半胱氨酸血癥中最常見的一種類型，由于MMACHC基因突變導(dǎo)致輔酶鈷胺素代謝障礙，造成甲基丙二酸異常蓄積，血同型半胱氨酸增高等變化，最終導(dǎo)致多臟器功能受損，如神經(jīng)系統(tǒng)(肌張力低下、癲癇發(fā)作、眼球震顫、雙眼凝視等)、心血管系統(tǒng)(擴(kuò)張型心肌病、肺動(dòng)脈高壓、肺心病等)、血液系統(tǒng)(貧血、粒細(xì)胞減少等)、內(nèi)分泌系統(tǒng)(高氨血癥[3])、眼部疾病(嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致黃斑病變和色素性視網(wǎng)膜病變等[4])。隨著串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)在新生兒中的廣泛應(yīng)用，我們對該病的認(rèn)識在逐漸加深。本研究對河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院19例cblC型MMA患兒的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，以增加對該病的認(rèn)識，并為其診斷、治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 收集2015-2020年于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒內(nèi)分泌與生長發(fā)育科診治的cblC型MMA患兒19例，男10例, 女9例。8例通過新生兒篩查確診。本研究經(jīng)過河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 所有檢查均獲得患兒及家屬的同意。

1.2方法 回顧性分析患兒的臨床資料，包括：①臨床表現(xiàn)：發(fā)育落后、注意力不集中、喂養(yǎng)困難、反應(yīng)差等；②一般檢查：血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血?dú)夥治觯?，血氨，血乳酸；③氨基酸及?；鈮A檢測丙酰肉堿(propionyl carnitine, C3)、乙酰肉堿(acetyl carnitine, C2)、C3/C2、C3/游離肉堿(free carnitine, C0)、蛋氨酸(methionine, Met)；④尿有機(jī)酸測定：甲基丙二酸、甲基枸櫞酸-4；⑤血同型半胱氨酸(homocysteine, HCY)；⑥影像學(xué)檢查：腦電圖、心臟超聲、頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging， MRI)；⑦M(jìn)MACHC基因突變檢測。其中尿液有機(jī)酸綜合分析報(bào)告和氨基酸和?；鈮A譜分析報(bào)告采用串聯(lián)質(zhì)譜分析方法，由金域檢驗(yàn)提供，基因分析報(bào)告由北京邁基諾醫(yī)學(xué)研究所提供。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn) 19例cblC型MMA 患兒就診年齡為1天至9歲10個(gè)月, 其中8例來自新生兒篩查(42.1%)。臨床表現(xiàn)無特異性，以喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后等為首發(fā)癥狀，多數(shù)于1歲內(nèi)發(fā)病。11例非新生兒篩查的患兒中，首發(fā)癥狀中視力障礙5例(落日眼伴間斷下視1例、眼睛下視1例、雙眼凝視2例及眼球震顫1例)；合并貧血10例；合并肝臟損傷7例；合并腎損傷(尿潛血、尿蛋白陽性)2例；血氨升高5例；乳酸升高3例；血脂升高1例；合并亞臨床甲狀腺功能減退1例；合并嚴(yán)重骨強(qiáng)度不足1例。見表1。

表1 19例cblC型MMA患兒臨床特點(diǎn)

2.2影像學(xué)檢查 10例行腦電圖檢查，其中4例腦電圖表現(xiàn)異常，2例伴有癲癇發(fā)作的患兒呈癲癇波，1例前頭部多灶性尖波、尖慢波發(fā)放，1例腦電發(fā)育輕度遲緩伴前頭有一過性尖波。11例行心臟超聲檢查，其中有心臟異常表現(xiàn)的5例，合并卵圓孔未閉2例，合并肺動(dòng)脈高壓1例，合并少量的三尖瓣反流1例，合并心臟擴(kuò)大1例。17例行頭顱MRI檢查，其中表現(xiàn)異常7例，合并陳舊性腦出血2例，腦積水3例、腦室增寬2例，枕大池?cái)U(kuò)大2例，后縱裂池密度增高1例，合并髓鞘后延遲3例，腦發(fā)育不良1例，蛛網(wǎng)膜囊腫2例，腦外間隙增寬3例，額頂葉腦白質(zhì)密度減低1例，硬膜下積液2例。見表1。

2.3串聯(lián)質(zhì)譜分析及有機(jī)酸測定 13例進(jìn)行Met測定，減少4例(30.8%)；17例進(jìn)行HCY測定，增高16例(94.1%)；15例進(jìn)行C2測定，降低2例(13.3%)；16例進(jìn)行C3測定，升高10例(62.5%)；18例進(jìn)行C3/C2檢測，升高14例(77.8%)；13例進(jìn)行C3/C0測定，升高8例(61.5%)。17例進(jìn)行尿甲基丙二酸測定，升高16例(94.1%)；15例進(jìn)行甲基枸櫞酸-4測定，升高7例(46.7%)。見表2。

2.4基因檢測 17例進(jìn)行基因檢測，共發(fā)現(xiàn)MMACHC基因突變13種：c.609G>A(12例)、c.656_ c.658delAGA(4例)、c.80A>G(4例)、c.658_ 660delAAG(3例)、c.567dupT(2例)、c.440-441 delGT(1例)、c.482G>A(2例)、c.81+1G>A(1例) 、c.566_ c.567insT(1例)、c.394C>T(1例)、c.4G>T(1例)、c.467G>A(1例)、c.626dupT(1例)。其中，最常見的基因型為c.609G>A，其次為c.80A>G、c.656_ c.658delAGA。17例中僅1例為純合，其他均為雜合。13種基因類型中c.81+1G>A、c.656_ c.658idelAGA、c.566_ c.567insT共3個(gè)突變未見報(bào)道。見表2。

表2 19例cblC型MMA 患兒串聯(lián)質(zhì)譜分析、有機(jī)酸測定及基因型

3 討 論

cblC型是我國MMA合并型中最常見的類型，主要以甲基丙二酸蓄積為主要特征，伴有HCY水平的升高。cblC型的突變基因是位于1號染色體上p34編碼區(qū)的MMACHC基因，該基因編碼的蛋白在胞漿內(nèi)催化還原脫氰反應(yīng)及合成腺苷鈷胺素反應(yīng)[5]。cblC型患兒相對其他類型發(fā)病較晚，臨床表現(xiàn)差異大，主要表現(xiàn)為智力落后、巨幼紅細(xì)胞性貧血、生長障礙等。因此，具有上述表現(xiàn)的患兒不能忽視遺傳代謝病的可能性。由于MMA在人群中發(fā)病率相對較低，臨床表現(xiàn)無特異性，導(dǎo)致該病極易誤診[6]。因此，加強(qiáng)對該病的認(rèn)知是必不可少的。

MMA患兒體內(nèi)異常蓄積甲基丙二酸等代謝產(chǎn)物，引起線粒體功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[7]。本研究19例中8例通過新生兒篩查發(fā)現(xiàn)。11例有首發(fā)癥狀的患兒均以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，其中8例在首發(fā)癥狀上合并喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后、反應(yīng)差，5例首發(fā)癥狀合并視力障礙(落日眼伴間斷下視1例、眼睛下視1例、雙眼凝視2例及眼球震顫1例)，3例伴有抽搐、癲癇發(fā)作，2例合并有肺炎。本研究中有3例首發(fā)表現(xiàn)合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如癲癇等。17例行頭顱MRI檢查，其中有7例表現(xiàn)異常，但均無特異性，其中最常見的表現(xiàn)為腦積水、腦室增寬及腦外間隙增寬。因此，cblC 型MMA患兒無論有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，都應(yīng)定期進(jìn)行頭顱MRI等檢查，早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變，防止出現(xiàn)抽搐、腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥。對于有發(fā)育落后、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者也應(yīng)做遺傳代謝篩查以排除MMA的可能。本研究19例中貧血10例，合并肝臟損傷7例，合并腎損傷2例，乳酸升高3例，血脂升高1例，合并亞臨床甲狀腺功能減退1例，合并嚴(yán)重骨強(qiáng)度不足1例，合并心臟異常5例，腦電圖異常4例，合并頭顱MRI檢查異常7例，合并高氨血癥5例。單純型更容易表現(xiàn)出高氨血癥，本研究中患兒血氨異常表現(xiàn)的相對較少，符合既往相關(guān)報(bào)道[8]。多系統(tǒng)檢查異常表明該病可合并多臟器損傷，建議MMA患兒進(jìn)行多系統(tǒng)檢查，以防止其他系統(tǒng)疾病進(jìn)展嚴(yán)重。

本研究中，串聯(lián)質(zhì)譜檢查發(fā)現(xiàn)C3/C2、HCY、 尿甲基丙二酸增高人數(shù)多于其他檢測指標(biāo)，C0、C2、C3、Met等指標(biāo)變化人數(shù)較少。本研究中全部患兒血HCY升高，與合并型的分型特點(diǎn)保持一致。不同地區(qū)常見突變位點(diǎn)不同，我國cblC型MMA患兒中以 c. 609G>A和c. 658 _ 660 delAAG突變較多，兩者均發(fā)病較早，癥狀較重，預(yù)后較差[9]，與本研究結(jié)果相一致。本研究中有17例進(jìn)行基因檢測，發(fā)現(xiàn)共包括c.609G>A、c.567dupT、 c.482G>A、c.394C>T、c.80A>G、c.4G>T、c.467G>A、c.626dupT、c.566_ c.567insT、c.656_ c.658delAGA、c.658_ 660delAAG、c.440-441 delGT、 c.81+1G>A在內(nèi)的13種突變類型，其中以 c.609G>A突變位點(diǎn)最常見，其次為c.80A>G、c.656_ c.658delAGA。在我國早發(fā)型MMA(發(fā)病年齡≤1歲)較晚發(fā)型(發(fā)病年齡≥1歲)多見[10]。常見的其他早發(fā)型基因包括c.440_441del、c.567dupT、c.656_ c.658delAGA等，且攜帶早發(fā)型基因患兒預(yù)后相對較差；常見晚發(fā)型基因有c.394C>T、c.482G>A、c.615C>A等[11]。歐美國家以c.271dupA突變最多見，中東地區(qū)的遲發(fā)型患兒以c.394C >T較多見[12]。c.482G>A為常見的晚發(fā)型基因突變位點(diǎn)，早期患兒多通過新生兒篩查發(fā)現(xiàn)，發(fā)病較晚，多以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主并伴有其他多臟器損害，癥狀相對較輕，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，預(yù)后相對較好[13]。本研究中共有2例攜帶c.482G>A突變位點(diǎn)，均為新生兒篩查發(fā)現(xiàn)。由于晚發(fā)型MMA特點(diǎn)為癥狀晚發(fā)，早期往往容易忽略，最終影響預(yù)后，因此新生兒篩查十分必要。

腦積水是由于腦脊液的產(chǎn)生和吸收不平衡，導(dǎo)致腦室擴(kuò)大、顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者導(dǎo)致腦損傷。有研究對9 117例高危兒童進(jìn)行篩查，結(jié)果顯示147例MMA患兒中合并腦積水10例，MMACHC基因發(fā)生復(fù)合雜合突變9例，其中以c.609G>A突變最為常見；MUT基因發(fā)生突變1例[14-15]。本研究中3例腦積水患兒基因突變位點(diǎn)包括c.609G>A、c.440-441 delGT、c.567dupT、c.658_ 660delAAG、c.656_ c.658delAGA，多為終止突變或移碼突變，對蛋白結(jié)構(gòu)影響較大，從而導(dǎo)致致病性較強(qiáng)，疾病多早發(fā)且臨床表現(xiàn)嚴(yán)重[16]。當(dāng)cblC型患兒合并腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，藥物控制治療效果不佳，多采取手術(shù)治療。由此可見突變位點(diǎn)在一定程度上可影響臨床表現(xiàn)，對于cblC型患兒應(yīng)注意預(yù)防腦積水等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以提高患兒的生存質(zhì)量和生存率。

隨著技術(shù)的不斷提高，檢測手段也在不斷增多。最新研究顯示可通過PCR-高分辨率熔融曲線法(PCR-HRM)快速檢測MMACHC基因熱點(diǎn)致病變異c.609G>A[17]。該病越來越早地被發(fā)現(xiàn)和診斷，甚至不少無癥狀患者在臨床癥狀出現(xiàn)前已得到及時(shí)治療，因此新生兒篩查對于早期發(fā)現(xiàn)十分有必要。但在全部檢查中，基因檢測依然是確診及分型最可靠的方法。有相應(yīng)可疑家族史的患兒也應(yīng)警惕該病，并及時(shí)檢查、早期診斷。

cblC型MMA的預(yù)后主要取決于分型、發(fā)病年齡、診治年齡和是否得到規(guī)律治療[18]，起病越早相對癥狀越重、預(yù)后越差。本研究結(jié)果表明，1歲內(nèi)發(fā)病、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)值相對較高10例，癥狀表現(xiàn)較1歲后發(fā)病患兒重。即使早期沒有臨床表現(xiàn)也不能掉以輕心，部分患兒在沒有代謝疾病的情況下可能發(fā)生隱性發(fā)育延遲，或者在先前健康的兒童、青春期或成人中出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化[19]。本研究中新生兒檢出率較高，證明隨著生活水平的提高，人們對于新生兒篩查的重視度不斷提高，越來越多的新生兒疾病在早期得到發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治愈。我國多采取飲食限制，給予維生素B12、葉酸、左旋肉堿、甜菜堿等藥物方法治療，部分并發(fā)癥嚴(yán)重患兒，如并發(fā)重度腦積水患兒可采取腦積水腦室腹腔分流術(shù)等手術(shù)治療。盡管常規(guī)治療可改善生化指標(biāo)，但cblC型MMA患兒的長期預(yù)后并不令人滿意，部分早發(fā)型病情重、進(jìn)展快、好轉(zhuǎn)慢，多遺留后遺癥[20]。本研究通過對19例患兒的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，對該病的診斷提供了一定的幫助。希望未來有更多準(zhǔn)確、早期的診斷方式出現(xiàn)，以減少該病的死亡率及致殘率，提高患兒生活質(zhì)量，延長壽命。