文 潔

(四川大學(xué)望江醫(yī)院 普內(nèi)科, 四川 成都 610065)

隨著現(xiàn)代人們生活水平的提高，各種不良生活方式的影響導(dǎo)致脂肪性肝病患者愈來愈多，且有年輕化的趨勢。其中，非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)已成為引起我國慢性肝臟疾病最重要的原因之一[1]。多項(xiàng)研究表明，NAFLD與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)[2-3]。國外學(xué)者提出的血漿致動脈粥樣硬化指數(shù)(atherogenic index of plasma, AIP)[4]，即甘油三酯(triglyceride，TG)與高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)比值的對數(shù)轉(zhuǎn)換值，這一新的血脂綜合指標(biāo)已被證實(shí)其臨床價(jià)值優(yōu)于現(xiàn)有的單項(xiàng)指標(biāo)，且可用于評估機(jī)體對動脈硬化的易患性[5-6]。目前，國外有少許研究表明AIP和NAFLD之間存在一定的相關(guān)性[7-8]，而國內(nèi)鮮有報(bào)道，本研究旨對二者的關(guān)系進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2020年5月-2021年5月在四川大學(xué)望江醫(yī)院參加全面健康體檢的體檢人群中初次經(jīng)彩色超聲檢查為NAFLD且未經(jīng)過藥物治療的體檢者為NAFLD組，并選取同期經(jīng)彩色超聲檢查為正常的體檢者作為健康對照組。排除酒精性肝炎、病毒性肝炎、藥物性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒆陨砻庖咝愿尾?、肝硬化、膽道疾病、惡性腫瘤、急性感染、合并循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等嚴(yán)重性系統(tǒng)疾病者及體檢項(xiàng)目不全的體檢者。本研究由四川大學(xué)望江醫(yī)院倫理委員會豁免體檢者的知情同意。

1.2方法

1.2.1一般資料獲取 通過詢問病史及體格檢查，記錄兩組性別、年齡、身高、體質(zhì)量；測定收縮壓和舒張壓。血壓的測量：使用汞柱式血壓計(jì)測量體檢者平靜狀態(tài)下的2次血壓值，取其平均值；身高和體重的測定：測定時囑體檢者著輕便裝，脫去外套和鞋子，使用電子秤及標(biāo)準(zhǔn)尺量表測量。計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，BMI=體質(zhì)量(kg)/[身高(m)]2。

1.2.2血脂檢測 所有體檢者均禁食10 h，于體檢當(dāng)日清晨空腹抽靜脈血3 ml。標(biāo)本檢測送至本院檢驗(yàn)科通過OLYMPUSAU7600全自動生化分析儀檢測：TG、總膽固醇(total cholesterol, TC)、HDL-C和低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)。并計(jì)算AIP=log(TG/HDL-C)[4]，計(jì)算時單位均使用“mmol/L”。由于AIP水平存在較大的個體差異，計(jì)算數(shù)據(jù)值不服從正態(tài)分布，且會出現(xiàn)負(fù)值，因此在做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時則按照AIP=log(TG/HDL-C×100)進(jìn)行計(jì)算。所有血清樣本由專業(yè)人員在有效期內(nèi)嚴(yán)格按說明進(jìn)行操作完成檢測。

1.2.3肝臟彩色超聲 禁食10 h后由?？漆t(yī)師使用LOGIQ C9 Premium彩色超聲儀對體檢者行肝臟彩色超聲檢查。參照中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2018年更新版)》[9]:具備以下3項(xiàng)超聲表現(xiàn)中的任意兩項(xiàng)者診斷為NAFLD：①肝臟前場回聲增強(qiáng)(“明亮肝”)，回聲強(qiáng)于腎臟；②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清楚；③肝臟遠(yuǎn)場回聲衰減。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料的比較 納入符合NAFLD標(biāo)準(zhǔn)者共160例，并隨機(jī)選取同期彩色超聲檢查正常的160例體檢者作為健康對照組。其中男性162例，平均年齡(51.84±9.81)歲，女性158例，平均年齡(50.99±12.72)歲。男性與女性年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.113，P=0.286)，NAFLD組與健康對照組間除性別(χ2=5.624，P=0.065)、年齡和身高差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2受檢者NAFLD發(fā)病相關(guān)因素的Logistic回歸分析 以是否存在NAFLD為因變量，將性別、年齡、身高、體重、收縮壓、舒張壓、BMI、TG、TC、HDL-C、LDL-C和AIP作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示AIP和BMI為NAFLD發(fā)病的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 影響NAFLD發(fā)病相關(guān)因素的多因素分析

2.3利用ROC曲線分析AIP對NAFLD的判斷效能 AIP判斷NAFLD的效能AUC=0.899(Z=13.233，P<0.01), 截?cái)嘀禐?.896，95%CI(0.836～1.943), 敏感度為82.93%，特異性為88.10%，見圖1。

圖1 AIP診斷NAFLD的ROC曲線

3 討 論

NAFLD是以肝細(xì)胞脂肪貯積、炎癥和纖維化等臨床病理為特征的綜合征，其疾病譜包括非酒精性肝脂肪變 (non-alcoholic hepatic steatosis，NAHS)、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)、肝硬化和肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)[10-11]。肥胖、2型糖尿病以及高脂血癥被認(rèn)為是NAFLD最常見的易患因素, 我國漢族居民PNPLA3I148M和TM6SF2 E167K變異與NAFLD及其嚴(yán)重程度相關(guān)[12]。

臨床研究表明，NAFLD與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)。Lakkasani等[2]在NAFLD患者行冠狀動脈介入治療前利用肝臟瞬態(tài)彈性檢測儀測得患者肝臟的受控衰減參數(shù)和肝硬度測定值，結(jié)果顯示51例NAFLD患者中有44例進(jìn)行了冠狀動脈介入治療，其中37例的可控衰減參數(shù)值較高，提示73%的NAFLD患者有罹患冠狀動脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)。Ichikawa等[3]研究顯示，在無心血管疾病史的529例2型糖尿病門診患者中，有143例患者合并有NAFLD。其在隨后平均4.4年的隨訪中44%的患者發(fā)生了心血管疾病。生存分析顯示，NAFLD、弗雷明漢風(fēng)險(xiǎn)評分和冠狀動脈鈣化評分與患者的心血管發(fā)病有關(guān)。提示2型糖尿病患者使用CT檢查出合并NAFLD時，其發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高。徐文靜等[13]研究了367例行冠狀動脈造影檢查的超重或肥胖患者，其中NAFLD組的Gensini評分顯著高于非NAFLD組，重度NAFLD患者的Gensini評分顯著高于輕度和中度組；肥胖冠心病患者合并NAFLD是高Gensini評分的風(fēng)險(xiǎn)因素。提示肥胖冠心病患者中NAFLD的嚴(yán)重程度與Gensini評分呈正相關(guān), NAFLD是冠狀動脈嚴(yán)重病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2001年Dobiásová等[4]研究者指出AIP與LDL顆粒直徑具有很好的相關(guān)性(r=-0.776), 認(rèn)為 AIP可以作為 LDL顆粒直徑的一個間接指標(biāo)。這一新的血脂綜合指標(biāo)已被大量臨床研究證實(shí)其臨床價(jià)值優(yōu)于現(xiàn)有的單項(xiàng)指標(biāo)，且可用于評估易患動脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)。Cai等[5]對中國漢族人群中2 936例冠狀動脈疾病患者與2 451例正常組的臨床對照研究顯示，在諸多血脂指標(biāo)當(dāng)中，AIP與冠狀動脈疾患關(guān)系最密切(OR=1.782，95%CI：1.490～2.131，P<0.01)，多元Logistic回歸分析提示AIP是冠狀動脈疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。楊曉等[6]對240例行冠狀動脈造影的患者進(jìn)行回顧性分析顯示，與其他血脂指標(biāo)相比，AIP與早發(fā)冠心病有更大的相關(guān)性(OR=27.222, 95%CI: 5.899～125.625,P<0.01)。AIP預(yù)測早發(fā)冠心病的AUC為0.766(95%CI: 0.704～0.829,P<0.01)，AIP診斷早發(fā)冠心病截點(diǎn)值為0.20(敏感性68%, 特異性80%)。提示AIP是早發(fā)冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，較傳統(tǒng)單項(xiàng)血脂指標(biāo)對于預(yù)測冠心病的早發(fā)具有更高的臨床價(jià)值[14]。

鑒于NAFLD與心血管疾病的密切關(guān)系，國外學(xué)者開始著眼于研究AIP和NAFLD之間的相關(guān)性。Dong等[7]對78 304例中國及12 932例日本非肥胖人群中NAFLD患者的臨床資料進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示無論是否修正模型，AIP的風(fēng)險(xiǎn)比值都很高，AIP預(yù)測中國和日本NAFLD患病的AUC分別為0.803和0.802，截點(diǎn)值分別為0.005和-0.220，提示無論是中國還是日本患者，AIP和NAFLD之間均有較強(qiáng)的相關(guān)性，可作為非肥胖人群罹患NAFLD的臨床篩查指標(biāo)。Wang等[8]對538例肥胖的NAFLD患者進(jìn)行了研究，根據(jù)AIP值分為低(250例，AIP<0.11)、中(82例，AIP為0.11～0.21)、高(206例，AIP>0.21)3組，結(jié)果顯示隨著AIP增高，BMI、腰圍、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶和各常規(guī)血脂指標(biāo)亦隨即增高，高AIP值組患NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)為低AIP值組的5.37倍，AIP預(yù)測NAFLD的AUC為0.718(95%CI: 0.670～0.766,P<0.01)，提示AIP可以作為診斷NAFLD的一種有效的輔助方法。

目前國內(nèi)鮮有關(guān)于AIP與NAFLD的相關(guān)性報(bào)道。本研究以體檢人群作為研究對象，選取性別及年齡相匹配者為對照，排除了各種疾病因素可能帶來的影響，證明NAFLD組較健康對照組的TG、TC、LDL-C、AIP、BMI等指標(biāo)均升高，而HDL-C降低；從危險(xiǎn)因素上分析，AIP優(yōu)于傳統(tǒng)的血脂指標(biāo)，與NAFLD的關(guān)系最密切；從判斷效能上講，AIP能較準(zhǔn)確地預(yù)測NAFLD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

AIP是一個敏感、價(jià)廉、簡便易得和非侵入性的檢查指標(biāo)，已被大量研究證明在反映心血管疾病和動脈硬化預(yù)測方面較以往指標(biāo)有更好的判斷價(jià)值，但在預(yù)測NAFLD風(fēng)險(xiǎn)方面的報(bào)道較少，由于種群在疾病易患率上的差異，該指數(shù)在中國人群中的應(yīng)用價(jià)值還需進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。此外，本研究存在著一些局限性，例如調(diào)查的人群樣本量較?。淮硇圆蛔?，主要為企事業(yè)單位的在職人員；缺乏腰圍、腰臀比等個別重要的因素；因?yàn)闂l件限制，未能使用肝臟瞬態(tài)彈性檢測儀測得患者肝臟的受控衰減參數(shù)和肝硬度測定值進(jìn)行研究[15]。后期應(yīng)通過大樣本的隊(duì)列研究進(jìn)一步探討AIP在中國不同年齡段人群中對NAFLD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的作用, 以便為NAFLD的預(yù)防提供更加有力的幫助。