陳柳群，方桂芳，黃艷虹

（東莞市厚街醫(yī)院，廣東 523945）

臨床藥物治療中，處方的合理性直接關系到患者用藥后的療效與生命安全［1］。2020年2月21日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關于加強醫(yī)療機構藥事管理促進合理用藥的意見》中提出：要加大處方點評力度。對用藥醫(yī)囑進行點評是醫(yī)院考察不合理用藥情況的常用管理方法之一［2］。為深入了解本院住院病歷用藥的質量情況，現對本院2019年3 034份住院病歷用藥醫(yī)囑進行點評，并對點評結果進行分析，具體點評結果及分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過臨床藥學管理系統(tǒng)（PASS）隨機抽取2019年每月各病區(qū)出院病歷10份，不夠10份的科室則抽取實際出院病歷數，共3 034份。

1.2 方法 根據藥品說明書、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）、《北京市醫(yī)療機構處方專項點評指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕1179號）、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）、《創(chuàng)傷后抗菌藥物預防性應用專家共識》［3］及其他指南和共識等。對被抽查的病歷進行點評，對不合理病歷進行統(tǒng)計和數據分析。

2 結果

2.1 住院病歷抽取情況 共抽查病歷3 034份，不合理病歷235份，占7.75%，不合理病歷分布23個科室，排名前三的分別是麻醉科、神經外科和胸外、甲乳科，見表1。

表1 2019年住院病歷抽取情況

2.2 不合理情況 點評3 034份病歷，其中不合理病歷235份，同一份病歷中存在問題最多6個，以存在1個問題的病歷多見。存在的問題主要是適應證不適宜的（占35.41%）、用法、用量不適宜的（占22.69%）和重復給藥的（占14.46%）；不合理病歷點評的藥品前三名的分別是抗菌藥物（占25.81%）、中成藥（占12.16%）、止血藥與抗纖維蛋白溶解藥（占8.19%）。見表2-4。

表2 存在問題的病歷情況

表3 不合理病歷問題分布情況

表4 不合理用藥醫(yī)囑排名前十的藥品

3 討論

3.1 適應證不適宜 如病例1：患者女，47歲，診斷為右三踝骨折內固定術后取內固定物，行踝內固定物取出+踝關節(jié)松解術，手術時間1 h，術中出血約30ml，術后使用注射用奧美拉唑鈉40 mg，qd×7 d，根據《應激性潰瘍防治專家建議（2018年版）》［4］：該手術術后無需預防應激性潰瘍。病例2：患者女，32歲，診斷為重癥肌無力（ⅡB）、胸腺瘤，使用胞二磷膽堿注射液和小牛血去蛋白提取物注射液。胞二磷膽堿為細胞代謝改善藥，用于急性顱腦外傷和腦手術后引起的意識障礙。小牛血去蛋白提取物可增強組織細胞對氧及葡萄糖攝取與利用，改善細胞缺氧狀態(tài)，用于腦缺血、腦癡呆、腦外傷及大腦功能不全等腦細胞代謝障礙性疾病的治療。

3.2 用法、用量不適宜 如病例3：患者男，46歲，診斷為肛瘺，行肛瘺切除術，術中出血30 ml，術后使用注射用矛頭蝮蛇血凝酶1單位，bid×4 d，注射用矛頭蝮蛇血凝酶說明書的用法用量為術后3 d，每天肌注1單位。病例4：患者男，37歲，診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥、慢性咽炎，行懸雍垂腭咽成形術，術后使用注射用頭孢唑林鈉5 d，出院帶藥頭孢呋辛酯片3 d，共預防用藥8 d，Ⅱ類切口預防用藥時間為24 h，預防用藥時間過長。

3.3 重復給藥 如病例5：患者男，45歲，診斷為右額葉腦挫裂傷、右枕部硬膜外血腫，聯合使用安腦丸和醒腦靜注射液，兩藥的成分均含有郁金、冰片和梔子，均具有清熱、解毒、醒腦的功效。病例6：患兒男，4歲9個月，聯合使用鹽酸氨溴索注射液7.5 mg，qd和氨溴特羅口服液（含氨溴索）10 ml，bid，兩藥的成分都有氨溴索。

3.4 其他用藥不適宜情況 如病例7：患者男，35歲，診斷為右手第五掌骨頭骨折，在臂叢麻下行右手第五掌骨頭骨折切開復位內固定術，術中出血5 ml，患者肝功能正常，在術中使用147.38元/袋醋酸鈉林格注射液500 ml×1袋，本院有1.47元/瓶的乳酸鈉林格注射液500 ml，屬不經濟用藥。乳酸林格注射液為低滲液體，對嚴重顱腦損傷、腦水腫和嚴重肝臟功能受損患者不宜選用；醋酸鈉林格注射液其醋酸根對肝代謝依賴性小，更適用于小兒、腦外科和肝功能障礙等特殊疾病患者。本患者并非不適宜使用乳酸鈉林格注射液。

3.5 遴選的藥品不適宜的 如病例8：患者男，45歲，診斷為左側第4~7肋骨骨折、左側胸壁軟組織挫擦傷，使用注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉預防感染，胸外傷和皮膚軟組織挫傷預防感染首選第一、二代頭孢菌素。

3.6 聯合用藥不適宜的 如病例9：患兒女，4歲7個月，診斷為甲型流行性感冒、急性支氣管肺炎，聯合使用喜炎平注射液和寒喘祖帕顆粒，喜炎平注射液具有消熱解毒的功效，用于風熱者，寒喘祖帕顆粒用于風寒者。

3.7 藥品劑型或給藥途徑不適宜的 如病例10：患者男，57歲，診斷為顏面頸火焰燒傷Ⅱ度4%、雙眼燒傷、輕度吸入性損傷，使用慶大霉素注射液+地塞米松注射液+氨溴索注射液聯合霧化，根據《霧化吸入療法合理用藥專家共識（2019年版）》［5］：因靜脈制劑中常含有酚、亞硝酸等防腐劑，吸入后可誘發(fā)哮喘發(fā)作，以及無法達到有效霧化顆粒要求，無法經呼吸道清除，可能沉淀在肺部，從而增加肺部感染的發(fā)生率，因此靜脈制劑不推薦用于霧化吸入治療。

4 結論

住院患者的用藥醫(yī)囑往往較為復雜、合并用藥多、潛在風險大［2］，在點評2019年的住院病歷中發(fā)現，同一份病歷中存在問題最多6個，以存在1個問題的病歷多見。主要問題是：適應證不適宜的、用法、用量不適宜的和重復給藥的；不規(guī)范地使用抗菌藥物和中成藥。不合理病歷多見于麻醉科、神經外科和胸外、甲乳科。麻醉科不合理用藥主要是：不經濟地使用醋酸鈉林格注射液、不規(guī)范地使用注射用矛頭蝮蛇血凝酶；神經外科不合理用藥主要是：兩種相同成分的中成藥聯用、兩種腦功能改善藥與抗記憶障礙藥聯用、靜脈制劑藥品用于霧化吸入治療；胸外、甲乳科不合理用藥主要是：不規(guī)范地使用抗菌藥物、無指征使用平喘藥。通過對本院2019年住院病歷用藥醫(yī)囑的點評結果進行統(tǒng)計分析，發(fā)現本院住院病歷用藥醫(yī)囑仍存在不少問題，須將不合理用藥問題反饋給臨床并進行干預，杜絕此類不合理用藥問題再次出現，需進一步加強點評力度，促進合理用藥。

促進臨床合理用藥是一個耗時長、難度大的工作［6］，對病區(qū)不合理用藥醫(yī)囑進行點評分析和干預，有利于充分發(fā)揮藥學人員在合理用藥方面的作用，有利于提高臨床醫(yī)師的合理用藥水平，有利于提高藥物治療的安全性、有效性和經濟性［7］。