蔡科科

（天津市南開醫(yī)院，天津 300102）

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1］。在醫(yī)師學(xué)會的臨床指南中，腎結(jié)石在男性和女性中的患病率分別為13%和7%，經(jīng)過臨床治愈的腎結(jié)石患者5年未系統(tǒng)隨訪并接受預(yù)防治療的腎結(jié)石的復(fù)發(fā)率為35%~50%［2-5］。目前常用的治療方法是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL），其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷面積要比傳統(tǒng)手術(shù)治療小很多，出血量更少［6］。但是該術(shù)式難度大，級別高，學(xué)習(xí)曲線更長，對術(shù)者彩超及內(nèi)鏡操作技術(shù)要求更高，易發(fā)生術(shù)后不良并發(fā)癥，尤其是出血最為常見；一旦術(shù)后出血難以控制［7］。目前，有效的保守治療術(shù)后出血的方案較為缺乏。

尖吻蝮蛇血凝酶（haemocoagulase agkistrodon）是一種蛇毒類的凝血酶［8］，該酶可以減少全血的凝固時(shí)間，有著較好的止血作用，而且該酶并不會激活凝血因子Ⅷ，不會影響血液中的凝血酶原的活性和血小板的數(shù)量［9］。垂體后葉素的主要成分中加壓素可以作用在血管平滑肌，引起血管的收縮，降低血管的血流量，從而導(dǎo)致血小板聚集在破裂血管處而形成血栓以達(dá)到止血的效果［10，11］。本文通過對在本院泌尿外科接受治療的90例經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后患者的術(shù)后出血情況以及臨床指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以評價(jià)尖吻蝮蛇血凝酶凍干粉聯(lián)合垂體后葉素注射劑治療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后出血的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018年6月—2020年12月本院泌尿外科接受經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療的90例患者，按不同治療方法分為對照組和研究組，各45例。年齡21～70歲，兩組患者的一般臨床資料如性別、年齡以及手術(shù)時(shí)間等方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：一般臨床資料信息齊全的腎結(jié)石患者，全程住院并順利接受經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療，并術(shù)后接受藥物治療后無需通過介入栓塞或二次手術(shù)等外科手段來止血，后順利恢復(fù)出院的患者參與研究；對腎結(jié)石的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯恐橥獠⒔?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他導(dǎo)致出凝血性障礙的血液系統(tǒng)疾病或影響腎功能的泌尿系統(tǒng)疾病的患者，以及有肝腎等重要臟器功能嚴(yán)重障礙的患者；對本研究藥物過敏或是難以耐受的患者；患有精神類疾病的患者。

1.3 治療方法 兩組患者均給予尖吻蝮蛇血凝酶注射劑（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080633，北京康辰藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1 U/支），將尖吻蝮蛇血凝酶注射劑注入氯化鈉注射液100 ml稀釋后靜脈滴注，2 U/次，1次/d，連續(xù)用藥3 d。研究組聯(lián)用垂體后葉素注射劑（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H34022977，安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，規(guī)格：6 U/支），將垂體后葉素注射劑注入5%葡萄糖注射液100 ml稀釋后靜脈滴注，24 U/次，1次/d，連續(xù)用藥3 d。

1.4 觀察指標(biāo) ①出血情況：觀察對照組和研究組的患者在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后的第3日、第5日、第7日的沖洗液和尿液中的出血情況，比較兩組患者的出血量；②住院時(shí)間和止血時(shí)間；③腎功能：治療前后抽取5 ml的靜脈血，檢測血清尿素氮和血清肌酐的水平；留取24 h尿液，檢測尿微量白蛋白濃度；④不良反應(yīng)：觀察對照組和研究組的患者在經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出現(xiàn)的各種不良發(fā)應(yīng)（嘔吐、胃痛、肝腎功能損傷等）的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血情況比較 研究組患者在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)術(shù)后的第3日、第5日、第7日的出血量與對照組比較，出血量明顯減少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后出血情況比較（x±s）

2.2 兩組患者住院時(shí)間和止血時(shí)間比較 研究組患者的住院時(shí)間和止血時(shí)間均明顯少于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者住院時(shí)間和止血時(shí)間比較（x±s）

2.3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較 兩組患者治療前后腎功能的主要指標(biāo)（血清尿素氮、血清肌酐和尿微量白蛋白）比較均有改善（P<0.05），治療后研究組患者腎功能指標(biāo)的改善明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較（x±s）

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療后，對照組總的不良反應(yīng)發(fā)生率為8.89%；研究組總的不良反應(yīng)發(fā)生率為28.89%，但多數(shù)能夠耐受。研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率高于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 例（%）

3 討論

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1］。腎結(jié)石是由一些晶體物質(zhì)如鈣、草酸、尿酸、胱氨酸及其基質(zhì)和酸性黏多糖等有機(jī)基質(zhì)在腎臟內(nèi)的異常蓄積引起的。大多數(shù)腎結(jié)石是由鈣構(gòu)成的，草酸鈣結(jié)石最為常見，占所有結(jié)石病例的74.8%［4］。為了應(yīng)對腎結(jié)石發(fā)病率的增加，目前已經(jīng)采取了多種干預(yù)措施來防止結(jié)石的發(fā)生，包括飲食干預(yù)和藥物治療［5］。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是目前治療腎結(jié)石的主要手段，具有非常有效的清石率，尤其是清除鹿角形結(jié)石，效果非常顯著。而且經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的創(chuàng)傷面積要比傳統(tǒng)手術(shù)治療小很多，出血量更少［12］。但是術(shù)后出血是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，也是臨床醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。臨床上常通過介入栓塞治療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的術(shù)后出血，但是費(fèi)用較為昂貴［13］。目前，有效的保守治療術(shù)后出血的方案較為缺乏。由于患者在手術(shù)之后，一般均需要臥床休息，常規(guī)的一些止血藥物會增加患者術(shù)后血栓形成的幾率。因此，目前臨床上急需一種行之有效的止血藥物用于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的術(shù)后出血，但這方面的研究報(bào)道相對較少。

尖吻蝮蛇血凝酶是一種蛇毒類的凝血酶［8］。該酶可從纖維蛋白原中釋放纖維蛋白A和少量纖維蛋白B，在凝血因子Ⅷ和Ca2+存在下，產(chǎn)生的纖維蛋白單體通過共價(jià)交聯(lián)聚集并形成纖維蛋白聚合物。尖吻蝮蛇血凝酶可以減少全血的凝固時(shí)間，有著較好的止血作用，而且該酶并不會激活凝血因子Ⅷ，不會影響血液中的凝血酶原的活性和血小板的數(shù)量［9］。目前尖吻蝮蛇血凝酶的臨床應(yīng)用主要是術(shù)前和術(shù)中的止血用藥，可以減少全血的凝固時(shí)間，有著較好的止血作用［14］。其在治療消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾病的出血也有著較為廣泛的應(yīng)用，如治療急性非靜脈曲張上消化道出血、支氣管擴(kuò)張伴咯血、上消化道出血等方面效果非常顯著［15-17］。

垂體后葉素是在豬或牛腦垂體后葉中提取的，成分中主要是催產(chǎn)素和加壓素［10］，其中加壓素又被稱為抗利尿激素，是垂體后葉素用于治療出血的有效成分。加壓素可以作用在血管平滑肌，引起血管的收縮，降低血管的血流量，從而導(dǎo)致血小板聚集在破裂血管處而形成血栓以達(dá)到止血的效果［18-19］。如垂體后葉素可以改善患者的凝血功能，減小妊娠患者產(chǎn)后的出血量；垂體后葉素還可促進(jìn)肺結(jié)核咯血患者的止血，縮短治療療程［20-21］。但是，文獻(xiàn)中報(bào)道兩藥聯(lián)用治療相關(guān)系統(tǒng)疾病出血研究甚少，主要集中在呼吸系統(tǒng)特別是支氣管擴(kuò)張和肺結(jié)核咯血等情況的臨床應(yīng)用中［22-23］，尤其是在泌尿系統(tǒng)疾病更少。

本研究，研究組患者給與尖吻蝮蛇血凝酶和垂體后葉素的聯(lián)合用藥以后，藥物不良反應(yīng)有一定的增加，但多數(shù)能夠耐受；不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在嘔吐、胃痛和肝腎功能損傷等方面，考慮其主要與垂體后葉素導(dǎo)致的食管、胃腸等消化道平滑肌劇烈收縮進(jìn)而導(dǎo)致痙攣以及肝腎血管平滑肌收縮引起局部缺血所致代謝功能異常有關(guān)。本觀察聯(lián)合用藥后研究組患者在術(shù)后的第3日、第5日、第7日的出血量均明顯少于對照組（P<0.05）；患者的平均住院時(shí)間和止血時(shí)間分別縮短至（14.1±2.1）d和（8.6±1.3）d，其住院時(shí)間和止血時(shí)間均明顯少于對照組（P<0.05）；研究組患者的腎功能的主要指標(biāo)水平明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），腎功能狀況得到明顯的保護(hù)。

綜上所述，尖吻蝮蛇血凝酶聯(lián)合垂體后葉素治療經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)后出血的臨床療效顯著，能夠明顯減低術(shù)后的出血量，并減少患者的住院時(shí)間和止血時(shí)間，且有助于術(shù)后腎功能的保護(hù)；此方案安全可行，值得臨床借鑒。