夏安琪，李 軍，岳 玲，洪 波，嚴(yán) 峰，蘇 寧，肖世富，劉園園#，王 濤#

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心老年精神科，上海 200030；2.上海交通大學(xué)阿爾茨海默病診治中心，上海 200030；3.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，合肥 238000

輕度認(rèn)知功能損害（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常衰老和癡呆之間的階段，此類患者存在主觀上的記憶力下降和客觀上的認(rèn)知障礙，但未達(dá)到癡呆的臨床狀態(tài)［1］。有縱向研究［2］顯示，MCI 患者的癡呆發(fā)病率為每年10%～15%，而正常人的癡呆發(fā)病率為1%～2%，因此MCI 患者是罹患癡呆的高風(fēng)險(xiǎn)人群。2018年，全球用于阿爾茨海默病防治護(hù)理的費(fèi)用約為1 萬億美元。隨著人口老齡化進(jìn)程不斷加深，這一數(shù)字將不斷上升［3］。由于癡呆的不可逆性，在MCI 階段即開始干預(yù)是減輕社會(huì)重?fù)?dān)的重要途徑［4］。一項(xiàng)納入41項(xiàng)研究的meta分析［5］表明中國(guó)55歲以上老人MCI 的患病率為12.2%，說明中國(guó)老人中受MCI影響的人群甚廣，因此早期發(fā)現(xiàn)MCI 至關(guān)重要。

在臨床實(shí)踐中許多老人認(rèn)為自己的記憶力下降是正常衰老所致，因此為識(shí)別MCI 與正常老化需要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試以提高篩查率。研究發(fā)現(xiàn)，正常衰老表現(xiàn)為單詞、句子語音識(shí)別［6］以及視覺空間功能［7-8］的下降，而在命名和自我中心定向力方面無功能受損［9-10］。因此，為識(shí)別MCI 與正常衰老，在認(rèn)知功能篩查測(cè)試中自我中心的定向力檢驗(yàn)及命名能力必須包含在內(nèi)且應(yīng)占據(jù)較大比重。

目前臨床使用最廣泛的認(rèn)知篩查測(cè)試是簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查（Mini-Mental State Examination，MMSE）。由于MMSE 存在天花板效應(yīng)，故對(duì)MCI 的識(shí)別能力不足。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA）能夠檢測(cè)出90%的MCI 受試者，是一種可廣泛用于人群篩查MCI 的評(píng)估量表［1］。自2005 年MoCA 原版量表誕生，多個(gè)不同語言地區(qū)相繼將其本土化后形成多個(gè)版本，不同語言的MoCA 在各個(gè)國(guó)家和地區(qū)表現(xiàn)出不同的敏感度和特異度，總體來說低于原版。因此，為更好地進(jìn)行臨床使用，不同國(guó)家地區(qū)有必要建立適合本土文化環(huán)境的篩查量表，并需要隨時(shí)間進(jìn)行修訂。

我國(guó)使用最廣泛的是由英文直譯的MoCA 北京版（下文MoCA 均指MoCA 北京版）。對(duì)北京市1 001 名社區(qū)老年人的MoCA 評(píng)估結(jié)果表明，在推薦的分界值26 分時(shí)，MoCA 的敏感度為90.4%，特異度為31.3%；當(dāng)分界值降至22 分時(shí)， 敏感度為68.7%， 特異度為63.9%［11］。在我國(guó)其他地區(qū)也發(fā)現(xiàn)了同樣的高敏感度和低特異度特征［12-13］。本研究針對(duì)中國(guó)城市老人進(jìn)行MoCA 的測(cè)評(píng)，依據(jù)年齡、受教育程度進(jìn)行分層分析，以期為未來認(rèn)知功能篩查提供建議，并界定其區(qū)分正常老人與MCI 受試者的分界值，為早期篩查MCI 提供更可靠的工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究于2011年對(duì)北京、上海、寧波、沈陽、合肥、杭州、吉安、南昌、西安、杭州等10 個(gè)城市社區(qū)老年人進(jìn)行了認(rèn)知功能評(píng)估調(diào)查。依據(jù)所在地2010 年全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)，在選定社區(qū)中對(duì)60 歲及以上老人進(jìn)行隨機(jī)抽樣，隨機(jī)化由SPSS 軟件完成。本調(diào)查充分考慮受試者的狀態(tài)和合作程度，為保證評(píng)估的準(zhǔn)確性，評(píng)估分2次進(jìn)行以避免疲勞效應(yīng)。正常老年人（normal elderly，NE）組納入標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能正常。②無嚴(yán)重軀體疾病。③能夠配合并完成相關(guān)檢查。MCI 組納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者自覺存在記憶障礙，或知情者認(rèn)為患者存在記憶障礙超過1 年。②整體認(rèn)知功能正常。③客觀認(rèn)知功能評(píng)估有記憶障礙存在，且認(rèn)知功能評(píng)分低于同年齡、同文化程度的平均值1.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。④臨床癡呆評(píng)定量表評(píng)分為0.5 分。⑤日常生活功能正常。⑥不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。MCI組排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因所致癡呆。②抑郁障礙、精神分裂癥等重性精神疾病患者。本研究通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 一般資料采集和評(píng)估工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包含姓名、年齡、性別、民族、受教育程度、家庭住址、職業(yè)、聯(lián)系方式、生活習(xí)慣（吸煙史、飲酒史、飲茶史、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、業(yè)余愛好、睡眠習(xí)慣）等。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)估部分 MMSE：包括定向力（10 分）、計(jì)算能力（5 分）、瞬時(shí)記憶（3 分）、延遲記憶（3 分）、命名（2 分）、語言流暢性（1 分）、閱讀能力（1 分），表達(dá)能力（1 分），執(zhí)行能力（3 分）、視空間能力（1分），總分30分。

MoCA：包括視空間功能（5 分），命名（3 分），注意力（6 分），重復(fù)句子（2 分），流暢性（1 分），抽象能力（2 分），延遲回憶（5 分），定向力（6 分），總分30分；若被試受教育年限≤12年則總分加1分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征

最終，共2 920例社區(qū)60歲及以上老人納入研究，其中NE受試者2 367例，MCI受試者553例；男性1 319例，女性1 601 例；平均年齡（70.7±7.6）歲，平均受教育年限（8.7±5.2）年。分組分布情況見表1。

表1 受試者人口學(xué)特征Tab 1 Sociodemographic characteristics of the study sample

MCI 與NE 2 組間性別、年齡、受教育程度差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。女性患MCI 可能性更高（χ2＝13.5，P=0.000）。MCI組平均年齡為（74.1±8.0）歲，NE組平均年齡為（69.8±7.2）歲，2 組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝12.3，P=0.000）。MCI 組平均受教育年限為（6.1±5.1）年，NE 組平均受教育年限為（9.3±5.0）年，2 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-13.5，P=0.000）。而不同年齡組的平均年齡在2 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。不同受教育年限組除7～12 年組以外，其余組的受教育年限在MCI與NE組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

2.2 NE組MoCA總體評(píng)分情況

NE 組總體MoCA 評(píng)分為（22.7±5.1）分。根據(jù)受教育年限（0 年、1～6 年、7～12 年、>12 年）、年齡（60～64歲、65～69 歲、70～74 歲、75～79 歲、80～84 歲、≥85 歲）和性別（男、女）對(duì)NE 組進(jìn)行劃分后，各組MoCA 評(píng)估分值見表2所示。

表2 中國(guó)不同年齡、性別和受教育年限正常老人MoCA得分Tab 2 MoCA scores of normal elderly people of different ages，genders and years of education in China urban area

2.3 回歸分析

在多變量模型中，性別、年齡和受教育年限與MoCA總分相關(guān)（R2=0.467）（表3）。

表3 多元回歸模型中MoCA總分顯著預(yù)測(cè)因子Tab 3 Significant predictors of MoCA score in the multivariate regression model

2.4 分量表得分

選取數(shù)據(jù)穩(wěn)定性較好的≥60歲且<70歲年齡組按照受教育年限6年為分界對(duì)分量表得分進(jìn)行分析，得到分量表得分?jǐn)?shù)據(jù)如表4所示。

表4 不同受教育年限正常老人MoCA分量表分Tab 4 Sub-scale score of normal elderly of different years of education

不同受教育程度組被試在各個(gè)分量表認(rèn)知域上皆存在顯著差異。總體在定向力、注意力測(cè)試部分被試表現(xiàn)較好，視空間功能、延遲回憶、句子重復(fù)及抽象能力得分率較低。被試在延遲回憶等較難題目上得分標(biāo)準(zhǔn)差較大，說明即便在正常老人中測(cè)定亦存在較大差異性，不能以某一認(rèn)知域的功能下降斷定老人為MCI。

2.5 信度和效度

本研究中MoCA 的Cronbach′α系數(shù)為0.933?？偡峙cMMSE的相關(guān)系數(shù)為0.825。采用主成分分析法進(jìn)行探索性因子分析對(duì)量表的結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，提取了5個(gè)公因子，總解釋能力>65%。旋轉(zhuǎn)成分矩陣顯示公因子1包括注意力、重復(fù)句子、流暢性、抽象能力，公因子2為定向力，公因子3為視空間結(jié)構(gòu)功能，公因子4為延遲回憶，公因子5為命名，各維度劃分比較合理。以上結(jié)果表明MoCA具有良好的信度和效度，適合用于認(rèn)知功能評(píng)估。

2.6 難度分析

MoCA中難度系數(shù)<0.4的問題（40%以下的被試回答正確）包括命名中的犀牛、單峰駱駝，延遲記憶中的教堂、面孔，視覺空間功能和鐘表畫實(shí)驗(yàn)中的指針位置。其中，視空間功能和延遲記憶是MCI 的主要認(rèn)知功能受損區(qū)域，辨別力較強(qiáng)。命名部分犀牛的難度系數(shù)最低，只有37%的被試回答正確。延遲回憶部分題目包括一些不符合中國(guó)文化背景的詞匯，包括天鵝絨和教堂。同時(shí)，一些題目的表達(dá)也比較書面化，例如面孔，臨床應(yīng)用中常有被試者回答為“臉”造成失分。在重復(fù)句子部分由于漢語表達(dá)方式的多樣性，在翻譯相同的短句后，有許多詞語表達(dá)相似的含義。在臨床實(shí)踐中，受試者往往出現(xiàn)添加虛詞來表達(dá)相同的意思最終造成失分。視空間功能部分難點(diǎn)在于交替連線題目中“甲乙丙丁戊”的使用，受教育程度較低的受試者對(duì)該表達(dá)不熟悉可造成失分。

各分測(cè)驗(yàn)區(qū)分度如表5所示。視空間功能、命名、延遲回憶、注意力4 個(gè)分測(cè)驗(yàn)區(qū)分度均高于0.4，證明題目設(shè)置區(qū)分度良好；定向力與流暢性分測(cè)驗(yàn)區(qū)分度低于0.2，證明此2 項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)區(qū)分度較低，參與測(cè)驗(yàn)的社區(qū)老人表現(xiàn)相對(duì)良好。

表5 不同分測(cè)驗(yàn)區(qū)分度Tab 5 Degree of differentiation in subscales

2.7 分界值分析

本研究中，采用受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC 曲線）分析（圖1）計(jì)算約登指數(shù)最高的整體最佳分界值為20 分（敏感度63.7%，特異度75.7%），曲線下面積為0.76。低年齡（≥60 歲且<70 歲）+高文化程度（>12 年）組的最佳臨界值為25（敏感度70.5%，特異度63.5%），而其他組最佳分界值波動(dòng)于15～25 分之間。忽略年齡差異，較高學(xué)歷組（>6 年）推薦分界值為23 分，較低學(xué)歷組（≤6 年）為16分。

圖1 整體ROC曲線（A）及低年齡高文化程度組ROC曲線（B）Fig 1 ROC curve of total(A)and ROC curve of low age and high education level group(B)

3 討論

既往多項(xiàng)研究中MoCA 的Cronbach's α 系數(shù)均高于0.75，說明量表內(nèi)部一致性信度良好［14-16］。同時(shí)，MoCA在重測(cè)信度與調(diào)查員信度方面均高于0.85［14，16］。在以MMSE 為檢驗(yàn)校標(biāo)時(shí)兩者相關(guān)性高［14，17-18］，效度良好。本研究結(jié)果仍舊證實(shí)了MoCA 量表（北京版）具有良好的信度和效度。

除了證實(shí)了MoCA 量表信效度的可靠性外，我們的研究結(jié)果也與之前多項(xiàng)研究一致，性別、年齡和受教育程度與MoCA 評(píng)分相關(guān)。本研究中，在受教育年限超過12 年的高學(xué)歷組中，女性的MoCA 得分與男性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，甚至在≥65 歲且<70 歲年齡組中女性表現(xiàn)更好，因此提高女性教育水平可能有助于輔助改善人群整體認(rèn)知功能。在既往研究中，65 歲以上老年人的年齡每增加5歲，阿爾茨海默病的發(fā)病率即出現(xiàn)顯著上升。因此我們將2 920 例受試者按年齡分為6 組，每5 年一組，發(fā)現(xiàn)MoCA 總分隨年齡增長(zhǎng)而下降。差距在10 年以上的各年齡組與其他年齡組MoCA 總分差距均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。受教育程度是認(rèn)知評(píng)估的重要影響因素，在MoCA 測(cè)評(píng)過程中，當(dāng)受教育年限低于12 年時(shí)，分?jǐn)?shù)應(yīng)加1 分得到最終分?jǐn)?shù)。本研究中，老年人的平均受教育年限為8.7 年，NE 組平均受教育年限為9.3 年，MCI 組平均受教育年限為6.1 年；以6 年為分界線將案例分為高受教育程度組（>6 年）和低受教育程度組（≤6 年），2 組得分之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

難度分析發(fā)現(xiàn)，延遲回憶的難點(diǎn)在于詞頻的差異。通過Google Books Ngram 進(jìn)行詞頻檢索，中文詞匯詞頻來自2019 年簡(jiǎn)體中文數(shù)據(jù)庫，英文詞匯詞頻來自2019 年英文數(shù)據(jù)庫。高頻詞匯“教堂”（英文為church），在英語國(guó)家的詞頻為0.009 07%，而漢語為0.000 99%（教堂）。“daisy”菊花在英語世界的詞頻為0.000 7%，而在漢語中為0.000 84%?！皏elvet”（天鵝絨） 在英語中的詞頻為0.000 55%，在漢語中的詞頻為0.000 02%；“面孔”中文詞頻為0.000 316%，英文為0.034%。由于詞頻的巨大差異，高頻詞匯教堂（church）和面孔（face）應(yīng)在新版本中進(jìn)行修改。同時(shí)因原版MoCA 中“velvet”設(shè)計(jì)為低頻詞匯用以提高測(cè)試難度，中文“天鵝絨”則無需進(jìn)行修改。通過詞頻檢測(cè)，可考慮將“面孔”替換為“手”（詞頻0.008%），“教堂”替換為“工廠”（詞頻0.006%）。在命名部分，MoCA 量表測(cè)試3種不常見動(dòng)物的命名。犀牛的詞頻為0.000 048%，是其中最難的題目。而在初始設(shè)計(jì)中為檢測(cè)命名困難，題目難度較高，因此命名部分的題目無需修訂。

本研究涉及北京、上海、寧波、沈陽、合肥、杭州、吉安、南昌、西安、廣州10 個(gè)城市，推薦分界值為20 分（敏感度63.7%，特異度75.7%），該結(jié)果相對(duì)于原版量表敏感度及特異度均較低。在以往研究中，不同的國(guó)家使用各自語言的MoCA 版本分界值推薦各不相同。例如，韓國(guó)版MoCA［19］最佳分界值為23， 而土耳其版MoCA［20］最佳分界值為21。在漢語言文化人口中有多個(gè)經(jīng)過驗(yàn)證成型的MoCA 版本，包括我國(guó)北京、廣東、長(zhǎng)沙、香港和新加坡，為區(qū)分MCI和NE人群研究建議的分界值范圍為13～26 分［21］。新加坡推薦以受教育程度10 年為界納入?yún)^(qū)分標(biāo)準(zhǔn)［22］，本研究同樣發(fā)現(xiàn)受教育程度以6 年為界時(shí)高低2 組得分具有顯著差異，在較低學(xué)歷組中得分個(gè)體差異較大。因此可將受教育年限6年及以下納入?yún)^(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)保留受教育年限12年及以下加分的策略。在我國(guó)香港的一項(xiàng)研究［23］中，315 名粵語母語參與者的MoCA 測(cè)評(píng)結(jié)果顯示敏感度為0.861，特異度為0.723。一項(xiàng)由1 552名捷克老年人參與的研究［24］中，MoCA-CZ 量表常模經(jīng)計(jì)算推薦分界值為≤25，顯示出94%的敏感度，而特異度較低為62%。在瑞典的一項(xiàng)研究［25］中，由于年齡和受教育程度的不同，700余名認(rèn)知正常的老年人平均得分為16～24 分。因此，在不同的文化背景下老年人MoCA 測(cè)評(píng)結(jié)果不盡相同，這與量表本身題目設(shè)置與文化背景的貼合性相關(guān)。本土化后MoCA 測(cè)試結(jié)果較接近原版的是日本版本，當(dāng)根據(jù)單詞頻率將延遲回憶部分單詞轉(zhuǎn)換為符合日本文化習(xí)慣的日語單詞時(shí)，MoCA-J 在MCI篩查中的敏感度為93.0%，特異度為87.0%［26］。本研究樣本量較大，平均MoCA 得分減1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)應(yīng)于第16 個(gè)百分位，平均MoCA 得分減1.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)應(yīng)第7 百分位；平均MoCA 得分減2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)應(yīng)第2 百分位。有其他MoCA 相關(guān)研究［20］認(rèn)為，平均MoCA 得分減1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差是較合適的下限標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于其他許多神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，如韋氏智力量表，依據(jù)人口學(xué)資料進(jìn)行分組后正常人群的平均數(shù)減1.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差被定為異常標(biāo)準(zhǔn)。但在以往的MoCA 相關(guān)研究中，同樣有研究［27］表明調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)并不合適，以平均值減1.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或平均值減1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為異常標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)顯著降低靈敏度造成篩查效率下降。本研究結(jié)果顯示ROC 曲線計(jì)算所得分界值明顯高于平均值減1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，因此不采用平均值減1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行判斷。本研究存在一定的局限性，本研究未進(jìn)行重測(cè)信度及調(diào)查員信度檢驗(yàn)，但后期隨訪已經(jīng)開始，后續(xù)將觀察參與本項(xiàng)目受試者的轉(zhuǎn)歸，同時(shí)將對(duì)詞頻修訂后版本的信度和效度進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，通過神經(jīng)心理量表進(jìn)行MCI 篩查更易大范圍推行，是目前一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)易行的認(rèn)知障礙篩查手段。MoCA 量表測(cè)試時(shí)間短，靈敏度高，適于進(jìn)行MCI 的篩查。本研究調(diào)查中國(guó)城市地區(qū)老人的認(rèn)知水平，通過MoCA 量表進(jìn)行量化，建立可用于未來對(duì)比研究的隊(duì)列。老年人整體認(rèn)知水平隨受教育程度的提高而顯著提高。老年人總體中MoCA 測(cè)試的最佳分界值為20（敏感度63.7%，特異度75.7%）。基于量表分項(xiàng)的難度分析，我們將把MoCA 延遲記憶部分詞語的“面孔”和“教堂”進(jìn)行替換，以評(píng)估其是否能夠達(dá)到更好的MCI篩查效力。