陳保增，馮明靜，常方圓，孫澤剛，張 云，馮澤瑞，許迎春，王云鵬，葉巖巖，齊玉軍，李慧杰

冠狀動脈狹窄與心肌缺血程度密切相關(guān)，冠狀動脈造影等檢查可以直觀地了解冠狀動脈主支病變，而包括冠狀動脈造影在內(nèi)的現(xiàn)有檢測手段卻很難發(fā)現(xiàn)冠狀動脈微循環(huán)障礙，因此，冠狀動脈微循環(huán)障礙并未得到足夠重視。冠狀動脈微循環(huán)障礙對冠心病的發(fā)生、發(fā)展、治療效果以及預(yù)后起著重要的作用[1]。本研究觀察麝香保心丸治療冠狀動脈微循環(huán)障礙的療效及對血管內(nèi)皮功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取泰山醫(yī)學(xué)院附屬聊城市第二人民醫(yī)院2019年10月—2020年4月因心絞痛入院并行冠狀動脈造影檢查證實為冠狀動脈微循環(huán)障礙的病人70例。冠狀動脈微循環(huán)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：有勞力性心絞痛，運動試驗陽性(ST段缺血性壓低≥0.1 mV，持續(xù)時間≥2 min)，左心室功能正常及冠狀動脈造影未見明顯狹窄，排除冠狀動脈痙攣[2]。將病人隨機分為對照組和觀察組，各35例，兩組病人年齡、性別、冠狀動脈病變支數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人基礎(chǔ)資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡45～80歲，體重45～80 kg；②因冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛入院；③心電圖有心肌缺血改變(新發(fā)或一過性ST段壓低0.1 mV或T波倒置)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有冠狀動脈支架置入史；②有心肌梗死發(fā)作病史；③有出血傾向或出血相關(guān)疾病，不能耐受抗血小板、抗凝藥物；④嚴(yán)重肝腎功能不全；⑤有惡性腫瘤、自身免疫性疾病等。

1.4 治療方法 對照組常規(guī)服用阿司匹林、瑞舒伐他汀、單硝酸異山梨酯片等；觀察組在對照組用藥基礎(chǔ)上加用麝香保心丸，每次45 mg，每日3次。兩組均治療1個月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 血管內(nèi)皮功能指標(biāo)檢測 入院后24 h內(nèi)及治療1個月后取靜脈血測定血漿一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素1(ET-1)水平?？崭钩槿§o脈血3 mL，采用硝酸還原酶法測定血清NO水平；采用放射免疫法測定血清ET-1水平。

1.5.2 完善運動平板試驗 運動平板機選用Treadmill 2.0型號(美國美高儀公司)，采用Bruse方案，即心率達(dá)年齡預(yù)計最大心率(220-年齡)的85%以上時，運動試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)：運動時或運動后，受檢者出現(xiàn)心電圖ST段水平或下斜型下移≥0.1 mV，并且持續(xù)時間≥2 min；運動過程中受檢者出現(xiàn)典型心絞痛、心律失常(如多源性或頻發(fā)性室性期前收縮、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動等)；受檢者出現(xiàn)運動中血壓下降[3-4]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血漿NO、ET-1水平比較 兩組治療前血漿NO、ET-1水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組治療前后血漿NO、ET-1水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后血漿NO水平明顯高于治療前，ET-1明顯低于治療前，且觀察組治療后血漿NO水平明顯高于對照組，ET-1明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血漿NO、ET-1水平比較(±s)

2.2 兩組運動平板試驗結(jié)果及心絞痛發(fā)作頻率比較 兩組治療前運動平板試驗陽性率、心絞痛發(fā)作頻率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組治療前后運動平板試驗陽性率、心絞痛發(fā)作頻率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組運動平板試驗陽性率、心絞痛發(fā)作頻率均低于治療前，且觀察組運動平板試驗陽性率、心絞痛發(fā)作頻率均明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組運動平板試驗結(jié)果及心絞痛發(fā)作頻率比較

3 討 論

隨著心血管介入技術(shù)的日趨完善，越來越多的冠心病病人能夠得到及時有效救治，極大地改善了遠(yuǎn)期預(yù)后。臨床實踐中仍有很多病人存在典型心絞痛癥狀，但完善冠狀動脈造影檢查卻顯示冠狀動脈無病變或無嚴(yán)重狹窄，此類病人大部分最終歸因為冠狀動脈微循環(huán)障礙[5]。研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮功能異常為冠狀動脈微循環(huán)障礙發(fā)生的重要機制之一[6]。冠狀動脈微循環(huán)障礙對冠心病病人的影響已經(jīng)越來越受到人們的重視，且有相當(dāng)一部分冠心病病人合并微循環(huán)障礙。研究顯示，超過50%的冠心病病人同時合并冠狀動脈微循環(huán)障礙，且與主要不良心血管事件密切相關(guān)[7]。基于微循環(huán)障礙對冠心病病人預(yù)后的嚴(yán)重影響，2013年歐洲心臟病學(xué)會將穩(wěn)定性冠心病再次定義為不僅包括冠狀動脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠狀動脈痙攣導(dǎo)致的由運動或應(yīng)激引起的胸部癥狀[8]。中醫(yī)藥治療注重辨證論治，為冠狀動脈微循環(huán)障礙的全面管理提供了新思路[9]。麝香保心丸具有芳香溫通、益氣強心的功效，能有效治療冠狀動脈粥樣硬化心臟病、冠狀動脈微循環(huán)障。

冠狀動脈微循環(huán)是指直徑小于150 μm的微動脈、毛細(xì)血管以及微小靜脈組成的微循環(huán)系統(tǒng)，是血液和組織之間物質(zhì)、能量交換傳遞的重要場所[10-11]。心臟正是通過微循環(huán)從而實現(xiàn)血液和組織的物質(zhì)交換，以保證心肌正常的功能活動[12]。微循環(huán)障礙是指在多種致病因素的作用下，冠狀前小動脈和小動脈結(jié)構(gòu)和功能異常所致勞力性心絞痛或心肌缺血的臨床綜合征[13]。冠心病的各種危險因素(如吸煙、肥胖、糖尿病、血脂異常等)引起大血管病變時，均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損，從而引起微血管發(fā)生結(jié)構(gòu)上的破壞，導(dǎo)致冠狀動脈微循環(huán)障礙[14]。

正常的微血管內(nèi)皮功能是維持冠狀動脈微循環(huán)血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)的前提，若微血管內(nèi)皮功能受損，則會出現(xiàn)血管異常收縮、血栓形成等，因而冠狀動脈微循環(huán)障礙的發(fā)生與血管內(nèi)皮功能有著很大的聯(lián)系[15]。NO與ET-1是由內(nèi)皮細(xì)胞分泌的重要血管收縮因子，對維持血管張力起決定性作用[16]。

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)和冠狀動脈搭橋術(shù)對于冠狀動脈主支血管病變的治療有良好的效果，但對于直徑<100 μm的微血管病變療效甚微[17]。根據(jù)冠狀動脈微血管病變發(fā)作時典型的心絞痛癥狀，中醫(yī)學(xué)可將其歸屬于“胸痹、真心痛”范疇，通過溫陽、活血、化瘀等方法臨床療效顯著，彌補了西醫(yī)單純血運重建的局限性及對癥治療的不足[18]。不僅如此，中藥可以通過抑制炎性因子激活，調(diào)節(jié)微血管舒縮介質(zhì)平衡，控制血小板聚集等來保護(hù)微血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，防止微血管痙攣，進(jìn)而改善冠狀動脈微血管病變[19]。

麝香保心丸主要成分有人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾蜍、冰片等[20]，具有芳香溫通、益氣強心的功效，用于氣滯血瘀、脈絡(luò)閉阻所致的胸痹[21]，癥見心前區(qū)疼痛、固定不移，心肌缺血所致的心絞痛、心肌梗死等病癥[22]。麝香保心丸可通過提高NO水平，抑制ET-1誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞增殖，改善血管內(nèi)皮功能，擴張冠狀動脈[23]，同時降低病人血清基質(zhì)金屬蛋白酶、纖維蛋白原等水平，發(fā)揮其抑制動脈壁炎癥反應(yīng)、減少微血管血栓形成、穩(wěn)定易損斑塊的作用[24]。麝香保心丸可以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌功能從而保護(hù)血管內(nèi)皮[25]，為其治療冠狀動脈微循環(huán)障礙提供了理論基礎(chǔ)。相關(guān)臨床研究也表明，麝香保心丸可以明顯減少冠狀動脈微循環(huán)障礙病人心絞痛發(fā)作次數(shù)，降低血清ET-1水平，升高血清NO水平，通過改善內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應(yīng)等途徑改善微循環(huán)障礙[26]，從而提高冠狀動脈血流速度，改善心肌缺血狀態(tài)，緩解病人臨床癥狀，改善病人長期預(yù)后[27]。本研究表明，在傳統(tǒng)西藥治療基礎(chǔ)上加用麝香保心丸治療冠狀動脈微循環(huán)障礙可取得良好的治療效果。