滿慧靜，孫明君，楊 靜，張 穎，梁雪琴，劉亞靜，趙殿蘭，劉 宵，段亞男，王利勇

腦卒中發(fā)病率高，具有較高致殘率及病死率，15%～30%病人治療后可遺留永久性反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)功能缺損，主要是因腦組織缺氧缺血性病變壞死所致[1-3]。腦卒中后痙攣型偏癱為腦卒中后最常見(jiàn)后遺癥類型，病人因痙攣而難以維持穩(wěn)定狀態(tài)，極易發(fā)展為嚴(yán)重痙攣，引發(fā)關(guān)節(jié)攣縮、疼痛及肢體功能受限[4-5]。因此，如何有效改善腦卒中后痙攣型偏癱病人肢體痙攣，對(duì)恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)能力極為重要。繩帶捆綁技術(shù)為腦卒中后痙攣型偏癱常用的干預(yù)措施，可增加對(duì)肌肉及肌腱牽拉的神經(jīng)反應(yīng)，改善異常步行模式[6]。此外，針刺也是偏癱重要的治療手段，其中溫針灸可經(jīng)針刺鎮(zhèn)痛、溫效應(yīng)、光輻射效應(yīng)作用于患肢神經(jīng)血管，增強(qiáng)局部組織代謝，調(diào)節(jié)血液循環(huán)，降低患肢周圍神經(jīng)興奮，促使功能康復(fù)[7-8]?；诖耍狙芯坑^察溫針灸聯(lián)合繩帶捆綁技術(shù)對(duì)腦卒中后痙攣型偏癱病人運(yùn)動(dòng)耐力及痙攣程度的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年1月我院收治的腦卒中后痙攣型偏癱病人192例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各96例。兩組性別、年齡、病程、疾病類型、偏癱側(cè)、婚姻狀況、受教育程度等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1，本研究獲得我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[9]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單側(cè)偏癱，經(jīng)外力輔助可行走；③年齡<80歲；④首次發(fā)病；⑤知曉本研究且簽署知情同意書(shū)；⑥生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，可配合研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①下肢畸形及存在手術(shù)史；②存在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肢體創(chuàng)傷；③小腦功能障礙；④暈針或懼怕針刺；⑤合并其他臟器器質(zhì)性病變；⑥既往有肩手綜合征、癲癇史；⑦存在言語(yǔ)溝通障礙。

1.4 方法

1.4.1 常規(guī)干預(yù) 兩組均采取常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練。①橋式運(yùn)動(dòng)：取仰臥位，屈曲兩腿，臀部抬高后維持10 s，休息5 s重復(fù)上述動(dòng)作，共練習(xí)5 min；②下肢被動(dòng)練習(xí)：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)下肢髖關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)收、外展、后伸、前屈等動(dòng)作，踝關(guān)節(jié)進(jìn)行背曲及跖屈動(dòng)作；③重心轉(zhuǎn)移練習(xí)：取站立位，首先把重心放于健側(cè)下肢，上抬患肢后維持10 s，隨后將重心轉(zhuǎn)移至患肢，健肢上抬后維持10 s，練習(xí)期間由醫(yī)務(wù)人員從旁保護(hù)或輔助；④站立位平衡練習(xí)：取站立位，兩腳分開(kāi)與肩同寬，患肢向左右、前后邁步后回至原點(diǎn)，站立位兩上肢平舉向左右、前后轉(zhuǎn)動(dòng)，維持機(jī)體穩(wěn)定，由醫(yī)務(wù)人員在不同方向向病人拋接球；⑤邁步練習(xí)：取站立位，重心轉(zhuǎn)移至健肢，患肢邁步，隨后轉(zhuǎn)移至患肢，健肢邁步，練習(xí)期間步長(zhǎng)應(yīng)適宜；⑥上下樓梯練習(xí)：重心轉(zhuǎn)移至健肢，上抬患肢，穩(wěn)定后將重心轉(zhuǎn)移至患肢，上抬健肢，逐漸進(jìn)行上下臺(tái)階練習(xí)，每次30 min，每日2次，共訓(xùn)練2個(gè)月。

1.4.2 繩帶捆綁技術(shù) 對(duì)照組在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上應(yīng)用繩帶捆綁技術(shù)，取寬5 cm、長(zhǎng)2 m左右的彈力帶，病人取坐位，屈髖屈膝，彈力帶一段在患肢足跖趾外側(cè)纏繞一圈后綁一個(gè)小結(jié)，病人改取站立位，拉緊彈力繩于病人小腿后方繞行，膝關(guān)節(jié)部位纏繞一圈后沿股骨外側(cè)走行，在腰部纏繞兩圈后于胸部拉至健側(cè)肩部，下行至患側(cè)腰部予以固定，在此狀態(tài)下進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

1.4.3 溫針灸 研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取溫針灸治療，選用蘇州醫(yī)療器械有限公司華佗牌一次性無(wú)菌針灸針(規(guī)格：25 mm或40 mm)，穴位選取：主穴包括昆侖、解溪、足三里、陽(yáng)陵泉、環(huán)跳、合谷、外關(guān)、手三里、曲池、肩髃，配穴包括：頭暈配天柱、鳳池穴，便秘配支溝、豐隆、天樞穴，語(yǔ)言謇澀配通里、廉泉穴，吞咽困難配玉液、金津穴；指導(dǎo)病人取側(cè)臥位，痙攣側(cè)在上，皮膚處消毒，單手快速進(jìn)針?lè)ㄟM(jìn)針，得氣后施以平補(bǔ)平瀉手法，于主穴針柄上放置2 cm艾柱，點(diǎn)燃，待艾柱燃盡后清理灰燼，配穴僅進(jìn)行針刺治療，每次留針30 min。

1.5 觀察指標(biāo) ①觀察兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐力及痙攣程度變化，運(yùn)動(dòng)耐力依據(jù)6 min步行距離(6MWT)評(píng)估；痙攣程度依據(jù)臨床痙攣指數(shù)(CSI)量表評(píng)估，分值為0～16分，分值越低越好[10]。②觀察兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能、日常生活活動(dòng)能力變化，運(yùn)動(dòng)能力依據(jù)Fugl-Meyer 評(píng)定量表(FMA)評(píng)估，共66分，分值越高肢體運(yùn)動(dòng)功能越好；平衡功能依據(jù)Berg平衡量表(BBS)評(píng)估，共56分，分值越高平衡功能越好[11]；日常生活活動(dòng)能力依據(jù)功能獨(dú)立評(píng)定量表(FIM)測(cè)評(píng)，包括認(rèn)知功能(共35分)與運(yùn)動(dòng)功能(共91分)，分值越高越好[12]。③觀察兩組干預(yù)前后肌張力分級(jí)變化，無(wú)肌張力增高為0級(jí)；肌張力輕度增高，屈伸肢體時(shí)存在一過(guò)性停頓為Ⅰ級(jí)；Ⅰ級(jí)與0級(jí)間為Ⅰ-級(jí)；肌張力較明顯增高，但肢體可輕易屈伸為Ⅱ級(jí)；肌張力明顯增高，肢體被動(dòng)活動(dòng)困難為Ⅲ級(jí)；肢體屈伸受限為Ⅳ級(jí)[13]。④觀察兩組干預(yù)前后步速、步寬、步長(zhǎng)變化，在黑色地面上均勻撒白色粉末，指導(dǎo)病人赤足行走，測(cè)量步寬及步長(zhǎng)，均測(cè)量3次計(jì)算平均值；采取10 m最快步行速度測(cè)定步速，記錄下肢跨進(jìn)3 m標(biāo)記線至跨出3 m標(biāo)記線所用時(shí)間，計(jì)算步速。⑤比較兩組干預(yù)前后起立-行走(TUGT)測(cè)試結(jié)果，待病人聽(tīng)到開(kāi)始指令后，自椅子上站起來(lái)，站穩(wěn)后盡快前行3 m，隨后轉(zhuǎn)身走至椅子前，轉(zhuǎn)身坐下，測(cè)量所用時(shí)長(zhǎng)，共測(cè)量3次，計(jì)算平均值。⑥統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)滿意度，采用自擬評(píng)估量表評(píng)定，包括干預(yù)態(tài)度(30分)、干預(yù)質(zhì)量(30分)、康復(fù)效果(40分)，經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α為0.88，各維度分別為0.68～0.86；效度系數(shù)為0.78，各維度分別為0.64～0.77，90～100分為非常滿意，70～89分為滿意，不足70分為不滿意，干預(yù)滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后6MWT、CSI量表評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組6MWT、CSI量表評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，研究組6MWT長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，CSI量表評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后6MWT、CSI量表評(píng)分比較(±s)

2.2 兩組干預(yù)前后FMA、BBS、FIM評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組FMA、BBS、FIM評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組FMA、BBS、FIM評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后FMA、BBS、FIM評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組干預(yù)前后肌張力分級(jí)比較 干預(yù)前，兩組肌張力分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.405，P>0.05)，干預(yù)后，研究組肌張力分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(Z=4.195，P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后肌張力分級(jí)比較 單位：例(%)

2.4 兩組干預(yù)前后步速、步寬、步長(zhǎng)比較 干預(yù)前，兩組步速、步寬、步長(zhǎng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組步速、步寬、步長(zhǎng)大于干預(yù)前，且研究組大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)前后步速、步寬、步長(zhǎng)比較(±s)

2.5 兩組干預(yù)前后TUGT比較 干預(yù)前，兩組TUGT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，兩組TUGT較干預(yù)前縮短，且研究組短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組干預(yù)前后TUGT比較(±s) 單位：s

2.6 兩組干預(yù)滿意度比較 研究組干預(yù)滿意度(94.79%)高于對(duì)照組(84.38%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表7。

表7 兩組干預(yù)滿意度比較 單位：例(%)

3 討 論

繩帶捆綁技術(shù)在腦卒中后痙攣型偏癱中具有重要作用，其將彈性繃帶纏繞于不通過(guò)部位，促進(jìn)肢體感覺(jué)輸入，以此對(duì)前庭功能產(chǎn)生作用，增強(qiáng)機(jī)體空間定向力，改善肢體平衡功能及運(yùn)動(dòng)功能，但整體效果與臨床預(yù)期仍存在一定差距[14-16]。因此，如何對(duì)腦卒中后痙攣型偏癱病人實(shí)施干預(yù)仍是研究熱點(diǎn)。根據(jù)腦卒中后痙攣型偏癱病因病機(jī)、臨床特點(diǎn)(肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮及功能受限等)，將其歸于中醫(yī)學(xué)“痹癥”“偏風(fēng)”等范疇[17]。針灸為中醫(yī)治療腦卒中后痙攣型偏癱的重要手段，中醫(yī)認(rèn)為，針?biāo)粸?，灸之所宜；藥之不及，針之不到，必須灸之，溫針灸可通過(guò)熱傳導(dǎo)把熱量傳遞至針尖部位，通過(guò)針刺及溫?zé)嶙饔茫徑獐d攣、擴(kuò)張血管，并促進(jìn)針刺局部組織中血液與淋巴循環(huán)，達(dá)到治療目的[18]。

本研究采用繩帶捆綁技術(shù)聯(lián)合溫針灸對(duì)腦卒中后痙攣型偏癱病人實(shí)施干預(yù)，結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后CSI量表評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，肌張力分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明該聯(lián)合干預(yù)方案利于降低病人肌張力，緩解痙攣程度。分析其原因主要在于：繩帶捆綁技術(shù)可固定肢體位置，以此支持、穩(wěn)定較弱的肌群與肌肉，提供動(dòng)態(tài)及靜脈姿勢(shì)矯正，減少異常病理反射[19]；輔以針刺則能平衡陰陽(yáng)、調(diào)節(jié)氣血，而溫針灸具有散結(jié)止痛、溫通經(jīng)絡(luò)的作用，灸法溫?zé)嵝?yīng)經(jīng)穴位傳輸，可在一定程度上促進(jìn)血液循環(huán)，緩解患肢痙攣程度。同時(shí)，溫針灸可改善機(jī)體各個(gè)組織血液供給，以此緩解肌肉痙攣。痙攣狀態(tài)為影響腦卒中后痙攣型偏癱病人肢體運(yùn)動(dòng)能力的重要因素，本研究發(fā)現(xiàn)，痙攣得到有效改善后，病人肢體功能均大幅提升，且研究組6MWT長(zhǎng)于對(duì)照組，F(xiàn)MA、BBS、FIM評(píng)分高于對(duì)照組，且TUGT及步速等改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。主要原因：①大腦的可塑性及功能重建理論為腦卒中后開(kāi)展康復(fù)干預(yù)的理論基礎(chǔ)，通過(guò)被動(dòng)及主動(dòng)的特定康復(fù)干預(yù)均可誘導(dǎo)腦激活模式轉(zhuǎn)變，繩帶捆綁技術(shù)可通過(guò)彈力作用穩(wěn)定、支持踝關(guān)節(jié)，利于誘發(fā)踝足關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促使踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，確保病人能良好進(jìn)行步行練習(xí)，并控制異常步態(tài)；②溫針灸不僅能發(fā)揮針刺直接作用，且可發(fā)揮艾灸局部與深層溫通經(jīng)脈的效果，經(jīng)艾條熏烤穴位，可促進(jìn)表皮毛細(xì)血管血液循環(huán)，艾條經(jīng)針體向穴位傳導(dǎo)熱量，其能激發(fā)經(jīng)氣，增強(qiáng)功效。同時(shí)，本研究所選穴位昆侖、解溪、足三里、合谷、手三里、曲池、肩髃均為手足三陽(yáng)經(jīng)穴，以陽(yáng)明經(jīng)為主。陽(yáng)明經(jīng)為多血多氣之經(jīng)，取上下肢陽(yáng)明經(jīng)穴位，能調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)；陽(yáng)陵泉?jiǎng)t為筋之會(huì)穴，針刺之可調(diào)理諸筋；外關(guān)、環(huán)跳分屬手足少陽(yáng)經(jīng)，昆侖為足太陽(yáng)經(jīng)穴，可輔助陽(yáng)明經(jīng)通行血?dú)?，諸穴相配，可通調(diào)經(jīng)脈、補(bǔ)益氣血[20]。胡彩虹等[21]研究證實(shí)，針刺上肢合谷、曲池、外關(guān)穴，可抑制上肢內(nèi)收肌張力，針刺下肢梁丘、太溪、陰陵泉，能平衡內(nèi)外側(cè)肌群肌力，降低肢體肌張力，以此消除肌肉痙攣及關(guān)節(jié)僵直、畸形狀態(tài)。此外，溫針灸可通過(guò)針刺及艾灸的溫通經(jīng)脈作用而溫經(jīng)祛風(fēng)通絡(luò)，鼓動(dòng)血行，振奮陽(yáng)氣，陽(yáng)氣復(fù)盛，則攝血功能恢復(fù)，血行脈內(nèi)，可實(shí)現(xiàn)肢體筋脈陰血濡養(yǎng)，陽(yáng)氣溫煦，達(dá)到標(biāo)本兼治目的。

此外，本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)總滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，表明病人對(duì)上述聯(lián)合康復(fù)干預(yù)方案認(rèn)可度較高，主要是因繩帶捆綁技術(shù)及溫針灸可更有效減輕肢體痙攣，恢復(fù)肢體功能及運(yùn)動(dòng)情況，減少肢體功能障礙對(duì)日常生活活動(dòng)的影響，故病人滿意度更高。

綜上所述，采取繩帶捆綁技術(shù)及溫針灸對(duì)腦卒中后痙攣型偏癱病人實(shí)施干預(yù)，可緩解其痙攣狀態(tài)，恢復(fù)肢體功能，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，且病人對(duì)干預(yù)滿意度較高。