趙麗娜，張雪松，石光煜，李 晶

原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，通常簡稱為高血壓[1]。動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是一種累及全身大中動(dòng)脈的慢性、非可控性血管炎癥病變。頸動(dòng)脈粥樣硬化病理演變過程即脂紋、纖維斑塊、粥樣斑塊、繼發(fā)性病變。斑塊內(nèi)新生血管是繼發(fā)性病變的一種，是斑塊不穩(wěn)定的一個(gè)重要因素[2]。目前，國內(nèi)外已有學(xué)者針對(duì)頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性及治療研究取得了一定進(jìn)展，而關(guān)于高血壓病人頸動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)新生血管與中醫(yī)證型相關(guān)性的研究鮮見報(bào)道。本研究通過超聲超微血管成像技術(shù)(superbmicro-vascularimaging，SMI)探討頸動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)新生血管與中醫(yī)證型的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年3月—2020年9月在我院治療的高血壓合并頸動(dòng)脈硬化斑塊病人404例為研究對(duì)象。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國高血壓防治指南2010》：在未用抗高血壓藥情況下，2次以上非同日測量，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg，確診為高血壓；既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90 mmHg，也診斷為高血壓。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用具有SMI血流成像的彩色超聲診斷儀Aplio400(東芝公司，日本)，探頭頻率4～9 MHz。

1.2.2 方法 ①仰臥位，囑受檢者頭略向后伸展頸部或頭轉(zhuǎn)向被檢查的對(duì)側(cè)。對(duì)頸總動(dòng)脈分叉處、中段、起始段及頸內(nèi)動(dòng)脈起始段進(jìn)行掃查，觀察上述部位的頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度，有無斑塊，斑塊厚度以及斑塊內(nèi)是否通過SMI檢出血流低信號(hào)，并記錄結(jié)果。②觀察指標(biāo)：頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)是否有新生血管，根據(jù)SMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷斑塊穩(wěn)定性，0級(jí)為斑塊內(nèi)未見血流信號(hào)，1級(jí)為斑塊肩部或基底部可見血流信號(hào)，2級(jí)為斑塊肩部和基底部可見血流信號(hào)，1級(jí)和2級(jí)均為不穩(wěn)定斑塊。

1.2.3 中醫(yī)證候觀察 根據(jù)超聲結(jié)果對(duì)入組的高血壓合并頸部血管斑塊病人，由兩名副主任醫(yī)師及以上職稱的中醫(yī)師根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，對(duì)有新生血管組與無新生血管組進(jìn)行中醫(yī)辨證，分為肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕壅盛和陰陽兩虛4型。①肝火亢盛型：主癥為眩暈、頭痛、急躁易怒；次癥為面紅、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。②陰虛陽亢型：主癥為眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、五心煩熱；次癥為心悸、失眠、耳鳴、健忘、舌紅少苔、脈弦細(xì)而數(shù)。③痰濕壅盛型：主癥為眩暈、頭痛、頭重如裹、胸悶、嘔吐痰涎；次癥為心悸、失眠、口淡、食少、舌胖苔膩、脈滑。④陰陽兩虛型：主癥為眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、畏寒肢冷；次癥為心悸、耳鳴、氣短、夜尿頻、舌淡苔白、脈沉細(xì)弱。

2 結(jié) 果

2.1 高血壓合并頸動(dòng)脈硬化斑塊各證型病人IMT、Crouse斑塊積分比較 高血壓合并頸動(dòng)脈硬化斑塊痰濕壅盛型病人Crouse斑塊積分高于其他證型病人，肝火亢盛型病人頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈球部IMT小于其他證型病人，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 高血壓合并頸動(dòng)脈硬化斑塊各證型病人IMT、Crouse斑塊積分比較(±s)

2.2 高血壓合并頸動(dòng)脈硬化斑塊各證型病人斑塊聲像學(xué)特征比較 高血壓不同中醫(yī)證型頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成情況不同，痰濕壅盛型病人斑塊形成最多，并以低回聲及混合回聲為主。詳見表2。

表2 高血壓合并頸動(dòng)脈硬化斑塊各證型病人斑塊聲像學(xué)特征比較 單位：個(gè)(%)

2.3 高血壓合并頸動(dòng)脈硬化斑塊各證型病人斑塊新生血管情況比較 高血壓合并頸動(dòng)脈硬化斑塊各證型病人在新生血管及無新生血管分布方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 高血壓合并頸動(dòng)脈硬化斑塊各證型病人斑塊新生血管情況比較 單位：例

2.4 高血壓合并頸動(dòng)脈硬化斑塊各證型病人SMI分級(jí)比較 痰濕壅盛型病人SMI分級(jí)高于其他證型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4及圖1～圖3。

表4 高血壓合并頸動(dòng)脈硬化斑塊各證型病人SMI分級(jí)比較 單位：個(gè)(%)

圖1 肝火亢盛型斑塊SMI 0級(jí)

圖2 痰濕壅盛型斑塊SMI 1級(jí)

圖3 痰濕壅盛型斑塊SMI 2級(jí)

3 討 論

斑塊內(nèi)新生的微血管大多數(shù)來源于血管外膜滋養(yǎng)血管，生長方式由外向內(nèi)逐漸蔓延，從血管的外膜逐漸向斑塊核心部分生長，斑塊的脂質(zhì)核心周邊及纖維帽部位是炎性細(xì)胞常聚集的地方，因此，這些部位也常有較多新生血管出現(xiàn)，這些新生血管在結(jié)構(gòu)上不同于正常血管[3-5]，斑塊內(nèi)新生血管脆性大、通透性高，由少量內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，其基膜不完整，缺乏周圍結(jié)締組織和細(xì)胞的支撐，血管容易破裂。斑塊的不穩(wěn)定性可引起血管嚴(yán)重狹窄，也會(huì)造成不同程度的缺血性腦卒中[6]等缺血性腦血管事件發(fā)生，故抑制斑塊內(nèi)新生血管進(jìn)展從而穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊仍是當(dāng)前心腦血管疾病防治研究的重點(diǎn)[7]。高血壓病人動(dòng)脈硬化患病率比正常血壓者高4倍；高血壓病人動(dòng)脈硬化發(fā)病較早、病變較重。因此，研究高血壓動(dòng)脈硬化斑塊的穩(wěn)定性具有重要意義。在我國古代文獻(xiàn)中沒有 “高血壓”的直接記載，因病人多以頭疼、頭暈為主要臨床表現(xiàn)，故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)家多將其歸屬于“眩暈”“頭疼”的范疇。動(dòng)脈硬化涉及中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”“消渴”“中風(fēng)”“胸痹”等病證，病因病機(jī)為臟腑功能陰陽失調(diào)、痰瘀互結(jié)、血凝不暢和血脈阻塞。目前臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療頸動(dòng)脈粥樣硬化療效明顯[8-10]，并在斑塊血管新生的治療方面有不同的見解，但高血壓病人頸動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)新生血管與中醫(yī)證型關(guān)系的研究鮮見報(bào)道。

近年來，超聲造影技術(shù)(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)在檢測動(dòng)脈粥樣硬化斑塊新生血管方面發(fā)揮著重要作用。超聲造影因顯影良好，在臨床廣泛應(yīng)用，但是超聲造影在臨床應(yīng)用上具有一定的局限性，少數(shù)受檢者會(huì)出現(xiàn)造影劑過敏反應(yīng)，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，而且超聲造影技術(shù)價(jià)格相對(duì)較高，不易普及。目前能夠敏感評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管的方法是SMI，與超聲造影相比，在不使用造影劑輔助的情況下，具有更好的空間分辨率，更少的運(yùn)動(dòng)偽像，更高幀頻成像，顯示低速率血流的微小血管的特點(diǎn)。SMI能夠智能地分析雜亂運(yùn)動(dòng)信號(hào)，應(yīng)用新的自適應(yīng)性算法來鑒別并移除組織運(yùn)動(dòng)并且顯示真正的血流，所以SMI能夠探測到常規(guī)多普勒超聲技術(shù)探測不到的更加低速的血流。SMI有兩種成像模式：彩色模式超微血管成像(cSMI)和灰階模式超微血管成像(mSMI)，以mSMI更為敏感。勇強(qiáng)等[11-12]通過研究證明SMI血流顯示斑塊內(nèi)新生血管部位、形態(tài)與超聲造影呈現(xiàn)良好的一致性，提示SMI觀察斑塊內(nèi)新生血管結(jié)果較為可靠。

本研究基于中醫(yī)證候理論、蘊(yùn)含了“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”新概念的脈絡(luò)學(xué)說，以高血壓中醫(yī)證型作為切入點(diǎn)，將高血壓病人分為肝火亢盛、陰虛陽亢、陰陽兩虛、痰濕壅盛4型。血管新生是在原有血管的基礎(chǔ)上又新生出的毛細(xì)血管，分為芽生和非芽生兩種形式。血管新生受正調(diào)控和負(fù)調(diào)控的影響，分為生理性的血管新生和病理性的血管新生，在一定的環(huán)境中有利于人體組織的生理變化并調(diào)節(jié)身體內(nèi)環(huán)境的平衡，反之，會(huì)加重疾病的進(jìn)展，起到負(fù)面作用。絡(luò)病理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。絡(luò)病學(xué)說經(jīng)歷了長期的發(fā)展過程，從明代、清代到目前，各代的醫(yī)家對(duì)其理論的完善和臨床應(yīng)用做出了巨大的貢獻(xiàn)。對(duì)于絡(luò)病學(xué)說與血管新生的認(rèn)識(shí)主要包括以下4個(gè)方面[13]，①結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)相似：如《靈樞·經(jīng)脈》云：“經(jīng)脈十二者，伏行于分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”“諸絡(luò)脈皆不能經(jīng)大節(jié)之間，必行絕道而出，入復(fù)合于皮中，其會(huì)皆見于外”。即絡(luò)脈走形如網(wǎng)絡(luò)、錯(cuò)綜復(fù)雜，遍布全身表里上下。人體微循環(huán)分布范圍極廣、迂回曲折、紛繁錯(cuò)雜，運(yùn)行全身血液。②功能基礎(chǔ)相似：經(jīng)脈之“所以行血?dú)?，營陰陽”“內(nèi)灌臟腑，外濡腠理”，脈外津液不斷地與脈內(nèi)之血進(jìn)行交換，以行營血為主，各種絡(luò)脈組成的絡(luò)系統(tǒng)在人體營養(yǎng)物質(zhì)代謝中發(fā)揮著重要作用。微循環(huán)血管負(fù)責(zé)運(yùn)輸全身細(xì)胞所需要營養(yǎng)和充分的氧氣，與絡(luò)脈的功效相符合。③病因基礎(chǔ)相似：葉天士《臨證指南醫(yī)案》中提出的“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”是“久病入絡(luò)”的主要理論根據(jù)[14]。絡(luò)病的基本病因是絡(luò)脈瘀滯，伴有瘀血、痰、濕、毒等病邪的堆積。血液中的垃圾是造成微循環(huán)淤塞的原因之一，血黏度增加，最終也會(huì)致血管阻塞。④病機(jī)基礎(chǔ)相似：中醫(yī)絡(luò)病的絡(luò)脈亢進(jìn)和絡(luò)脈虛滯等理論闡發(fā)了多種疾病過程中血管生成等病理生理機(jī)制的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)。微血管的過度增生，必然也會(huì)帶來一定的危害，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的血管翳、腫瘤中的營養(yǎng)血管等。唐大晅等[15]提出絡(luò)脈虛滯是動(dòng)脈硬化絡(luò)道亢變產(chǎn)生的根源，瘀毒阻絡(luò)是動(dòng)脈硬化絡(luò)道亢變產(chǎn)生的重要前提；在治療上，提出扶正養(yǎng)絡(luò)、活血通絡(luò)、解毒通絡(luò)的治法，在動(dòng)脈硬化的治療中值得進(jìn)一步研究。

研究發(fā)現(xiàn)，各證型高血壓伴頸動(dòng)脈斑塊都有發(fā)生新生血管的可能性，這與大量的研究相符，趙珊珊[16]提出腎氣虧虛、痰瘀阻絡(luò)導(dǎo)致絡(luò)道亢變是動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)血管新生的根本病機(jī)；李紅梅等[17]提出多虛、多瘀、多變導(dǎo)致絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)是動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)新生血管產(chǎn)生的核心病機(jī)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痰濁壅盛是高血壓的主要病機(jī)之一，從痰論治也是中醫(yī)臨床治療高血壓的重要治則。現(xiàn)代研究已經(jīng)證實(shí)，高血壓痰證與血液流變學(xué)異常、微循環(huán)障礙、紅細(xì)胞變形能力減弱、自主神經(jīng)功能紊亂、血管緊張素Ⅱ和心鈉素水平低下等密切相關(guān)[18]。清代醫(yī)家葉天士首創(chuàng)“久病入絡(luò)”學(xué)說，“久病入絡(luò)”中的“絡(luò)”包括“經(jīng)絡(luò)”與“脈絡(luò)”兩部分，其中“脈絡(luò)”系指血脈的微小分支部分。病程日久，病機(jī)變化涉及氣機(jī)郁滯、絡(luò)脈絀急、絡(luò)脈痹阻、絡(luò)脈損傷及絡(luò)脈不榮，符合久病入絡(luò)之絡(luò)病的發(fā)病機(jī)制。本研究結(jié)果顯示，高血壓合并頸動(dòng)脈硬化斑塊痰濕壅盛型病人斑塊SMI評(píng)分高于其他證型，長期慢性高血壓致血管重構(gòu)，促進(jìn)全身動(dòng)脈粥樣硬化，符合“絡(luò)病學(xué)說”中“久病”的演變過程，動(dòng)脈硬化不穩(wěn)定斑塊內(nèi)的易損微血管形成符合“脈絡(luò)”的含義。而“久病入絡(luò)”具有多積、多瘀、多滯的中醫(yī)特點(diǎn)，故高血壓痰濕壅盛型發(fā)生斑塊不穩(wěn)定性的危險(xiǎn)性更大。

綜上所述，通過SMI技術(shù)，觀察高血壓病人頸動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)是否有新生血管，為高血壓不穩(wěn)定斑塊中醫(yī)辨證施治提供客觀依據(jù)及新的、無創(chuàng)的檢查途徑。