付 玲，胡俊靈

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國慢性心力衰竭發(fā)病率約為1%，合并冠心病比例可達(dá)50%[1]。而血尿酸(UA)作為嘌呤代謝終產(chǎn)物，其水平已被證實(shí)與冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷程度及左心室重塑密切相關(guān)[2]；同時(shí)血尿酸水平還可獨(dú)立預(yù)測(cè)慢性心力衰竭死亡風(fēng)險(xiǎn)，且伴高尿酸血癥(HUA)病人心血管死亡率增高可達(dá)30%～40%[3-4]。但目前有關(guān)HUA與血運(yùn)重建術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低慢性心力衰竭預(yù)后關(guān)系的研究較少，是否可根據(jù)血尿酸水平評(píng)估病人遠(yuǎn)期預(yù)后亦無明確定論。本研究回顧性分析經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)/冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)術(shù)后射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)病人的臨床資料，探討PCI/CABG術(shù)后HFrEF遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素及與血尿酸水平的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2010年1月—2016年4月收治的PCI/CABG術(shù)后HFrEF病人的臨床資料，共納入153例病人，其中伴HUA者44例設(shè)為A組，未伴HUA者109例設(shè)為B組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為冠心病[5]；②符合PCI/CABG治療指證[6]，并順利完成手術(shù)；③術(shù)前LVEF≤40%；④入院前或住院期間檢測(cè)2次及以上血尿酸水平，如非同日檢測(cè)兩次HUA水平男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L則確診為HUA[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因?qū)е滦牧λソ?；②非缺血性心臟??；③既往心臟手術(shù)史；④臨床資料不全。

1.2 觀察指標(biāo) 記錄基線臨床資料情況，包括人口學(xué)資料、血運(yùn)重建術(shù)式、合并基礎(chǔ)疾病、疾病診斷類型、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、術(shù)前超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、冠狀動(dòng)脈造影指標(biāo)及術(shù)后用藥情況；低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血肌酐(Cr)及血尿酸水平檢測(cè)均采用西門子ADVLA2400型全自動(dòng)生化分析儀；超聲心動(dòng)圖檢測(cè)采用飛利浦IE33系統(tǒng)。

1.3 隨訪情況 采用電話、門診及住院病歷查閱等方式完成隨訪，隨訪時(shí)間21～60個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為36個(gè)月，同時(shí)記錄終點(diǎn)事件發(fā)生情況，其中主要終點(diǎn)事件為全因死亡，次要終點(diǎn)事件為因心力衰竭或PCI/CABG再次入院、出血事件、起搏器植入及心血管死亡(心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死)發(fā)生情況。其中心肌梗死診斷參考?xì)W洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)制定的《心肌梗死全球統(tǒng)一定義》(第3版)[8]；血運(yùn)重建因缺血癥狀或事件導(dǎo)致任一病變需行PCI或CABG干預(yù)[8]。出血事件評(píng)估參考出血學(xué)術(shù)研究會(huì)(BARC)標(biāo)準(zhǔn)，支架內(nèi)血栓判定標(biāo)準(zhǔn)參照美國學(xué)術(shù)研究協(xié)會(huì)(ARC)正式發(fā)布的支架內(nèi)血栓形成標(biāo)準(zhǔn)[8]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 B組Cr及TG水平均明顯低于A組(P<0.01)；B組LVEF水平明顯高于A組(P<0.01)；兩組其他資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較 兩組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較 單位：例

2.3 兩組術(shù)后用藥情況比較 B組洋地黃使用比例明顯低于A組(P<0.01)；兩組其他術(shù)后用藥情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后用藥情況比較 單位：例(%)

2.4 兩組隨訪期間主要終點(diǎn)事件及次要終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較 兩組隨訪期間主要終點(diǎn)事件及次要終點(diǎn)事件發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表4。以心力衰竭再次入院為因變量，HUA為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，Logistic回歸分析顯示，HUA是病人心力衰竭再次入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=1.27，95%CI(1.05，2.09)，P=0.04]。

表4 兩組隨訪期間主要終點(diǎn)事件及次要終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.5 HFrEF病人臨床預(yù)后影響因素的多因素分析 將表1中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)及以往報(bào)道證實(shí)高危因素納入Cox生存分析方程進(jìn)行多因素分析，結(jié)果提示LVEF、血紅蛋白(Hb)、Cr及HUA均是病人術(shù)后全因死亡獨(dú)立影響因素(P<0.01)，LVEF和HUA均是病人術(shù)后心血管死亡獨(dú)立影響因素(P≤0.01)，詳見表5。采用Cox回歸模型校正組間差異后分析結(jié)果顯示，伴HUA病人全因死亡風(fēng)險(xiǎn)為未伴HUA病人的1.48倍[RR=1.48，95%CI(1.07，1.77)，P<0.01]，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)是未伴HUA病人的1.79倍[RR=1.79，95%CI(1.17，2.31)，P<0.01]。

表5 HFrEF病人臨床預(yù)后影響因素的Cox模型分析

3 討 論

已有研究顯示，血尿酸可通過加重內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)影響心力衰竭病情進(jìn)展，同時(shí)針對(duì)以上兩方面進(jìn)行干預(yù)可有助于增加病人臨床獲益[9]。另有報(bào)道證實(shí)，隨訪期間血尿酸水平異常升高與冠心病病人預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，通過口服別嘌呤醇有助于增加繼發(fā)心力衰竭病人遠(yuǎn)期生存率[10]。但亦有學(xué)者認(rèn)為，別嘌呤醇可能導(dǎo)致心力衰竭病人全因死亡率升高[11]。本研究僅探討基線血尿酸水平與病人臨床預(yù)后的關(guān)系，并未明確能否通過控制血尿酸水平改善血運(yùn)重建術(shù)后HFrEF病人的臨床預(yù)后，仍需大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

一項(xiàng)針對(duì)亞洲人群隊(duì)列研究結(jié)果顯示，血尿酸水平是冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立影響因素，其還與急性冠脈綜合征病人心血管死亡及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)[12]。PLATO和 TRACER兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果提示，急性冠脈綜合征病人血尿酸水平提高則遠(yuǎn)期繼發(fā)心腦血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)上升[13-14]；而急性心肌梗死繼發(fā)心力衰竭病人高血尿酸水平往往伴有更高全因死亡率和心血管死亡率[15]。本研究采用Cox生存分析方程進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，HUA是病人術(shù)后全因死亡及心血管死亡的獨(dú)立影響因素(P<0.01)，而伴HUA病人全因死亡風(fēng)險(xiǎn)、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為未伴HUA病人的1.48倍、1.79倍；Logistic回歸方程分析顯示，HUA是病人心力衰竭再次入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.04)，提示伴HUA病人心力衰竭再次入院風(fēng)險(xiǎn)為無HUA病人的1.27倍，是否伴HUA可獨(dú)立預(yù)測(cè)心力衰竭再次入院風(fēng)險(xiǎn)。因此，血運(yùn)重建術(shù)后HFrEF病人危險(xiǎn)度分層應(yīng)納入是否伴HUA這一指標(biāo)，用于進(jìn)一步提高高危病人篩選的準(zhǔn)確性，優(yōu)化治療方案。

本研究主要針對(duì)LVEF≤40%的心力衰竭病人進(jìn)行研究，分析HUA對(duì)此類人群預(yù)后的影響，本研究隨訪時(shí)間為21～60個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為36個(gè)月，臨床預(yù)后評(píng)估更為全面；此外以往研究多根據(jù)入選病人單次血尿酸水平進(jìn)行HUA判定，未考慮飲食生活習(xí)慣對(duì)于嘌呤代謝及血尿酸水平的干擾[16-17]，而本研究所采用HUA診斷標(biāo)準(zhǔn)為非同日檢測(cè)兩次血尿酸水平男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L，有效排除病人單次飲食對(duì)血尿酸水平的影響，同時(shí)采用中國專家共識(shí)進(jìn)行診斷亦更為合適，能夠更為準(zhǔn)確反映我國HFrEF病人預(yù)后情況。

本研究亦存在一定不足：①納入樣本量相對(duì)較小且屬于單中心報(bào)道，使得結(jié)果可能存在選擇偏倚；②研究中未能充分排除混雜因素影響；③作為觀察性研究無法確定干預(yù)上述危險(xiǎn)因素是否可增加病人臨床獲益。

綜上所述，PCI/CABG術(shù)后HFrEF伴HUA病人遠(yuǎn)期因心力衰竭再次住院、全因死亡、心血管死亡及心力衰竭死亡風(fēng)險(xiǎn)均明顯升高，伴HUA是病人預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。