李建坤，郭林靜，梁法禹

急性主動脈夾層(acute aortic dissection，AAD)是臨床上的一種兇險(xiǎn)急癥。近年來該病發(fā)病率呈上升趨勢[1-3]，急性主動脈夾層國際注冊數(shù)據(jù)庫(International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD)報(bào)道，AAD總體年發(fā)病率為6/10萬[4]，在加拿大發(fā)病率為4.6/10萬[5]，我國的發(fā)病率為2.8/10萬[6]。需要注意的是，這些數(shù)據(jù)均來自院內(nèi)登記的病例，不包含院前死亡的病例，真實(shí)的發(fā)病率會更高。AAD具有發(fā)病突然、病情進(jìn)展迅速、死亡率極高的特點(diǎn)，20%的病人在入院前就已經(jīng)死亡，30%的病人在住院期間死亡[7]。此外，AAD臨床表現(xiàn)多樣，誤診率及漏診率高，38%的病人在首次就診時(shí)被誤診，28%的病人死亡后尸檢才明確診斷[8]，而早期首診確診率為15%～43%[9]。如未及時(shí)接受治療，AAD病人死亡率以每小時(shí)1%～2%的速度增長，24 h內(nèi)死亡率為33%，48 h上升到50%[10-11]。相反，若能早期診斷并及時(shí)治療，可明顯提高病人生存率，使病死率下降18%～27%[12]。因此，早期識別診斷AAD就顯得十分重要。目前國內(nèi)外雖無有關(guān)AAD診斷時(shí)間的明確指南，但目前的共識認(rèn)為診斷時(shí)間越短對病人結(jié)局及預(yù)后越好。由于AAD病情的多樣以及地區(qū)間醫(yī)療資源的差異，早期診斷仍有不同原因的延遲。基于此，本研究就目前國內(nèi)外有關(guān)AAD診斷延遲的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，分析影響AAD診斷時(shí)間的特異因素，以期為臨床縮短診斷時(shí)間提供參考。

1 AAD概述

AAD是指各種原因?qū)е碌闹鲃用}內(nèi)膜撕裂，主動脈腔內(nèi)的高速、高壓血流從主動脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入中膜，并沿主動脈長軸方向擴(kuò)展，造成主動脈真假兩腔分離的一種嚴(yán)重的病理改變[13]。國內(nèi)外目前根據(jù)病程時(shí)間的進(jìn)展將其分為AAD(發(fā)病時(shí)間≤14 d)和慢性動脈夾層(發(fā)病時(shí)間>14 d)，這是基于對病人生存率的評估做出的分類。但近年來隨著診斷和治療水平的迅速發(fā)展，Booher等[14]通過分析IRAD的數(shù)據(jù)提出了AAD新的分期：超急性期(<24 h)、急性期(2～7 d)、亞急性期(8～30 d)和慢性期(>30 d)，在這4個(gè)時(shí)間段內(nèi)，總生存率逐漸降低，死亡率逐漸增加，這種分期更好地反映了與病人死亡率相關(guān)的AAD的病情演變過程。

2 AAD診斷延遲及現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)外對AAD診斷延遲的定義是指病人從發(fā)病到確診的診斷時(shí)間延遲或是從病人首次入院到確診的診斷時(shí)間延遲。目前，國內(nèi)外有關(guān)AAD診斷延遲的研究以國外居多，國內(nèi)尚缺乏大規(guī)模臨床報(bào)道。由于研究人群及各地區(qū)間醫(yī)療資源的差異，診斷時(shí)間也有差異，病人發(fā)病到確診的中位時(shí)間為0.6～29.0 h，病人首次入院到確診的中位時(shí)間為0.50～4.65 h[15-30]，詳見表1。Nienaber等[31]提出，AAD病人診斷時(shí)間≤4 h為早期診斷。因此，就目前AAD的診斷時(shí)間現(xiàn)狀而言，診斷時(shí)間還有極大的提升空間。

表1 國內(nèi)外AAD診斷時(shí)間的研究現(xiàn)狀

3 AAD診斷延遲的影響因素

3.1 年齡 高齡是診斷延遲的影響因素。Hansen等[32]研究發(fā)現(xiàn)，高齡往往導(dǎo)致診斷時(shí)間延長。Bruna等[28]發(fā)現(xiàn)，年齡>65歲和年齡<65歲病人的診斷時(shí)間分別為5.0 h、3.7 h，年齡大的病人需要的診斷時(shí)間更長。這可能是高齡病人因?yàn)檎Z言或認(rèn)知障礙而難以描述他們發(fā)病時(shí)所經(jīng)歷的疼痛，或是疼痛的敏感性差，導(dǎo)致發(fā)病后癥狀出現(xiàn)的時(shí)間晚，從而產(chǎn)生了就醫(yī)延遲，延遲了診斷。此外，高齡意味著更多的如高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病等并發(fā)癥，并且在檢查中發(fā)現(xiàn)更多的是胸腔積液等非典型表現(xiàn)[33]，易被誤診為其他疾病，從而延誤了真正的診斷。

3.2 性別 女性是診斷延遲的重要影響因素。Harris等[21]的研究中，女性和男性病人的診斷時(shí)間分別為6.40 h、3.94 h，女性病人的診斷時(shí)間更長。分析原因，女性患病年齡比男性更大，50%的女性病人年齡>70歲，且在年齡>70歲的病人中女性AAD患病率是男性的2倍[31]，如上所述高齡本身就導(dǎo)致了診斷時(shí)間的延長，因此女性會出現(xiàn)診斷延遲。另外，女性在非典型表現(xiàn)方面(如沒有突然的疼痛發(fā)作、充血性心力衰竭、昏迷、胸腔積液)相比男性更常見[21，31]，使得女性病人更易出現(xiàn)就醫(yī)延遲或被誤診、漏診，從而延遲診斷。因此，女性是影響診斷延遲的重要因素。

3.3 首診醫(yī)院為非三級醫(yī)院 首診醫(yī)院為非三級醫(yī)院是影響診斷延遲的另一個(gè)重要因素[34]。因?yàn)锳AD發(fā)病的相對罕見以及地區(qū)間醫(yī)療資源分布的不均，能夠獨(dú)立開展AAD診療的多集中在各個(gè)大醫(yī)療中心，而廣大基層醫(yī)生缺乏對AAD的專科診療經(jīng)驗(yàn)，這就導(dǎo)致在基層醫(yī)院首診的病人早期診斷往往出現(xiàn)誤診或是延遲診斷。此外，受限于基層醫(yī)療資源的有限，一些必要檢查的延誤，例如對所有懷疑為AAD的病人行CT血管成像(CTA)檢查是不現(xiàn)實(shí)的，以及隨后前往三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的延誤，診斷時(shí)間經(jīng)過上述的不斷延長，最終導(dǎo)致診斷延遲。國外報(bào)道，54%的急診室醫(yī)生因缺乏對AAD的?？圃\療經(jīng)驗(yàn)而將AAD誤診為急性冠脈綜合征(ACS)進(jìn)行治療[35]。黃文軍等[36]也研究發(fā)現(xiàn)AAD被誤診的疾病達(dá)30種，排名前5位的依次為冠心病、急腹癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、尿路結(jié)石、風(fēng)濕性心臟病。IRAD報(bào)道75%的病人需要轉(zhuǎn)診[37]，需要轉(zhuǎn)診和不需要轉(zhuǎn)診的病人診斷時(shí)間分別為5.05 h、2.57 h[21]。以上報(bào)道都證實(shí)了首診醫(yī)院為非三級醫(yī)院是AAD診斷延遲的重要影響因素。

3.4 既往心臟手術(shù)史 既往有心臟手術(shù)史的病人出現(xiàn)診斷延遲。IRAD報(bào)道，有心臟手術(shù)史和無心臟手術(shù)史的病人診斷時(shí)間分別為18.25 h、4.00 h，特別是曾接受過二尖瓣置換術(shù)的病人診斷延遲更為明顯，其診斷時(shí)間達(dá)到了148.45 h，而沒有此類手術(shù)史的病人診斷時(shí)間為4.25 h[21]。分析原因，有心臟手術(shù)史的病人年齡更大，糖尿病和動脈粥樣硬化、既往心肌梗死等病史更常見[38-39]，導(dǎo)致在早期易被誤診為心臟疾病而延遲診斷。此外，可能是先前手術(shù)后心臟交感神經(jīng)系統(tǒng)受損的原因，此類病人典型的胸痛、背痛等臨床表現(xiàn)，尤其是突發(fā)性疼痛少見，超過50%的此類病人發(fā)病時(shí)沒有或只有輕微的癥狀[40]，導(dǎo)致病人出現(xiàn)就醫(yī)延遲，進(jìn)而延遲診斷。而且，此類病人出現(xiàn)非典型表現(xiàn)如胸腔積液、充血性心力衰竭的概率是無心臟手術(shù)史病人的2倍多，行冠狀動脈造影檢查的概率也增加了2.5倍[38]，更易被誤診和更多的診斷性檢查都不同程度造成了診斷的延遲。IRAD報(bào)道每6例AAD病人中就有1例有心臟手術(shù)史[38]。因此，對于有心臟手術(shù)史的病人要警惕其是AAD的可能。

3.5 非典型臨床表現(xiàn)或體征

3.5.1 無痛 無痛是AAD診斷延遲的又一個(gè)重要影響因素。Park等[15]研究發(fā)現(xiàn)，無痛組和疼痛組病人的診斷時(shí)間分別為29 h、10 h。Imamura等[20]的研究顯示，無痛組和疼痛組病人院內(nèi)診斷時(shí)間分別為2.0 h、0.5 h。這些研究表明無痛的病人診斷時(shí)間更長。這可能是因?yàn)闊o痛組病人無癥狀或癥狀輕微而常出現(xiàn)就醫(yī)延遲，從而導(dǎo)致了診斷的延遲。另外，無痛組病人年齡更大，糖尿病、既往心血管手術(shù)史等病史相比疼痛組病人更常見，出現(xiàn)暈厥、腦卒中、充血性心力衰竭(CHF)、胸腔積液等非典型表現(xiàn)或體征也更常見，胸片無縱膈增寬等非典型檢查征象也更多見[15]，癥狀的極不典型和病史的復(fù)雜以及非典型體征和檢查的表現(xiàn)，這些都加大了鑒別診斷的難度，變相地延長了診斷時(shí)間，從而延遲了診斷。因此，以無痛為首發(fā)癥狀是AAD診斷延遲的重要影響因素。

3.5.2 腹痛 首發(fā)表現(xiàn)為腹痛的病人診斷延遲的時(shí)間可達(dá)34 h[41]。分析原因，這可能是因?yàn)楸憩F(xiàn)為腹痛的病人，包括腸系膜缺血或梗死等源于腹主動脈的內(nèi)臟分支灌注不良的癥狀更常見，使得病人容易被誤診為腸梗阻、急腹癥等。黃文軍等[36]研究中也證實(shí)了首發(fā)癥狀為腹痛的病人極易被誤診為急腹癥，其中最常見的誤診疾病為胰腺炎、膽結(jié)石、腸梗阻。因此，腹痛是影響AAD診斷延遲的因素之一。

3.5.3 發(fā)熱 首發(fā)癥狀為發(fā)熱的病人更易出現(xiàn)診斷延遲。Harris等[21]的研究表明，發(fā)熱和無發(fā)熱的病人診斷時(shí)間分別為32.5 h、4.1 h。Yuan等[42]的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱病人診斷時(shí)間更是達(dá)到了28 d。分析原因，在臨床上導(dǎo)致發(fā)熱的病因超200種，AAD是其罕見的病因，且AAD特征性發(fā)熱與感染性發(fā)熱在表現(xiàn)上又有不同，發(fā)熱多在夾層發(fā)生后48～72 h開始，持續(xù)時(shí)間超過96 h，每日最高體溫<39 ℃且體溫變化<1.2 ℃，發(fā)熱明顯時(shí)，病人一般情況良好，且抗菌治療48 h后無緩解[43]。此外，15%的發(fā)熱病人僅有發(fā)熱而無疼痛[42]。病因的罕見加上癥狀的極不典型使得此類病人很容易被誤診為感染性發(fā)熱、結(jié)核病等，以及為溯因而導(dǎo)致超量檢查，這些都會造成AAD的診斷延遲。Yuan等[42]研究表明，30%表現(xiàn)為發(fā)熱的AAD病人在首診時(shí)被誤診，延誤了真正的診斷。因此，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀是AAD診斷延遲的重要影響因素。

3.5.4 CHF 首發(fā)表現(xiàn)為CHF也是AAD診斷延遲的影響因素之一。Januzzi等[44]研究發(fā)現(xiàn)，有CHF的病人診斷時(shí)間達(dá)到了24 h。另一項(xiàng)研究中，有CHF和無CHF的病人診斷時(shí)間分別為23.28 h、4.07 h[21]，也證實(shí)了有CHF病人診斷時(shí)間更長。分析原因，有CHF的病人主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瘤、冠心病等病史更常見，在非典型表現(xiàn)或體征方面，突發(fā)性胸痛少見，出現(xiàn)疼痛時(shí)程度也通常較輕，還有主動脈瓣反流雜音、胸腔積液、ACS樣心電圖和肌鈣蛋白T陽性也比無CHF病人更常見[24，44]，導(dǎo)致CHF病人極易被醫(yī)生誤診為心臟瓣膜病或是ACS，進(jìn)而延誤了真正的診斷。

3.5.5 呼吸困難 呼吸困難是AAD診斷延遲的主要影響因素。表現(xiàn)為呼吸困難的病人大多在12 h后被正確診斷，且導(dǎo)致診斷延遲的風(fēng)險(xiǎn)直接增加了3倍[16]。杜慶霞等[25]的研究也表明，呼吸困難是影響院內(nèi)診斷延遲的主要因素，證實(shí)了有呼吸困難表現(xiàn)的病人更易出現(xiàn)診斷延遲。分析原因，可能是夾層血腫壓迫氣管或肺動脈導(dǎo)致病人呼吸困難、低氧血癥的表現(xiàn)易被醫(yī)生誤診為心臟或肺部疾病，如心力衰竭、肺氣腫、肺栓塞等，以及為了鑒別診斷而過多的排除性檢查，從而導(dǎo)致了AAD診斷的延誤。

3.5.6 胸腔積液 胸腔積液是AAD診斷延遲的又一個(gè)影響因素。Rapezzi等[16]的研究顯示，有胸腔積液表現(xiàn)的病人，92%在20 h后被正確診斷，且導(dǎo)致診斷延遲的風(fēng)險(xiǎn)增加了4倍。Harris等[21]研究顯示，有和沒有胸腔積液表現(xiàn)的病人診斷時(shí)間分別為7.05 h、4.23 h，證實(shí)了有胸腔積液表現(xiàn)的病人診斷時(shí)間更長。分析原因，可能是胸腔積液的癥狀首先讓醫(yī)生考慮為肺部疾病(如肺不張、肺炎、肺結(jié)核等)。此外，胸部X線片結(jié)果無縱膈增寬等AAD典型征象，而是相對非特異性的胸腔積液，也讓醫(yī)生降低了對AAD的懷疑，最終延誤了真正的診斷。

3.5.7 其他 導(dǎo)致AAD診斷延遲的非典型表現(xiàn)或體征還有步行入院、輕微程度的疼痛、暈厥、無脈搏缺失、入院時(shí)血壓正常。Hirata等[23]研究發(fā)現(xiàn)，步行入院的AAD病人出現(xiàn)診斷延遲，可能是步行入院的方式更易被醫(yī)生忽略AAD的診斷而導(dǎo)致診斷時(shí)間延長。表現(xiàn)為有輕微程度疼痛的病人診斷延遲的時(shí)間可達(dá)13 h[21]。首發(fā)癥狀為暈厥的病人診斷時(shí)間也更長，可能是暈厥更常見于腦卒中、昏迷或意識障礙，容易被誤診為腦血管意外而延長了診斷時(shí)間，也可能是由于意識障礙而掩蓋了典型的胸痛和背痛等癥狀，延遲了AAD的識別[23]。無脈搏缺失的病人往往導(dǎo)致AAD的漏診，從而出現(xiàn)診斷延遲[45]。此外，入院時(shí)血壓正常的病人也出現(xiàn)診斷延遲，相反出現(xiàn)低血壓、心臟壓塞的病人可更早地得到診斷[21]。

3.6 診斷性檢驗(yàn)或檢查

3.6.1 心肌肌鈣蛋白陽性 心肌肌鈣蛋白陽性直接導(dǎo)致AAD診斷延遲的風(fēng)險(xiǎn)增加了4倍[16]。Vagnarelli等[46]發(fā)現(xiàn)，心肌肌鈣蛋白陽性病人診斷時(shí)間延遲了3.5 h。杜慶霞等[25]的研究也表明，心肌肌鈣蛋白陽性是影響AAD診斷延遲的主要因素。這可能是因?yàn)樾募〖♀}蛋白陽性作為心肌損傷的特異指標(biāo)，臨床上更易被醫(yī)生首先考慮ACS的診斷，加之夾層累及冠狀動脈時(shí)心肌肌鈣蛋白陽性和ACS樣心電圖改變同時(shí)存在，更是導(dǎo)致AAD被誤診為ACS[46]。超過1/3的AAD病人在首診時(shí)被誤診為ACS[47]，從而延遲了真正的診斷。因此，心肌肌鈣蛋白陽性是AAD診斷延遲的重要影響因素之一。

3.6.2 ACS樣心電圖改變 ACS樣心電圖改變是AAD診斷延遲的又一重要影響因素。Harris等[21]研究顯示，有和無ACS樣心電圖改變的病人診斷時(shí)間分別為23.8 h、4.08 h。Rapezzi等[16]也研究發(fā)現(xiàn)，有ACS樣心電圖改變的病人診斷延遲的風(fēng)險(xiǎn)增加了4倍。分析原因，50%的AAD病人會出現(xiàn)ACS樣心電圖[48]，表現(xiàn)為ACS樣的心電圖加上胸痛等與ACS相似的癥狀，使得醫(yī)生在首診時(shí)首先考慮ACS的診斷，而忽略了AAD的診斷。Salmasi等[35]報(bào)道，在有胸痛和ACS樣心電圖表現(xiàn)的情況下，97%的急診醫(yī)生認(rèn)為足以診斷ACS。因此，有ACS樣心電圖改變的病人極易被誤診為ACS而延遲AAD的診斷。

3.6.3 胸部X線無縱膈增寬 胸部X線檢查無縱膈增寬延遲了AAD的診斷。Harris等[21]研究表明，胸部X線檢查無縱膈增寬的病人診斷延遲了4.45 h。雖然近年來，診斷AAD首選CT，但在基層醫(yī)院胸部X線檢查仍是AAD初步篩查的重要工具，縱膈增寬是AAD胸部X線檢查的典型征象，會引起接診醫(yī)生對AAD的高度懷疑，胸部X線檢查無縱膈增寬直接導(dǎo)致接診醫(yī)生對病人是AAD的懷疑降低而考慮其他的診斷，同時(shí)針對AAD的相關(guān)檢查也會同步減少，最終導(dǎo)致AAD診斷的延遲。IRAD報(bào)道，21.3%的AAD病人胸部X線檢查顯示無縱膈增寬[49]，提示胸部X線檢查無縱膈增寬不能排除AAD的診斷。

3.6.4 其他 其他導(dǎo)致AAD診斷延遲的相關(guān)檢驗(yàn)檢查還有血紅蛋白高、行冠狀動脈造影檢查以及診斷性檢查的數(shù)量。Pourafkari等[50]發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白水平較高的病人容易被誤診，從而延遲診斷，可能是因?yàn)閵A層破裂出血導(dǎo)致的低血紅蛋白提醒醫(yī)生考慮AAD的診斷。Ramanath等[19]報(bào)道，行冠狀動脈造影檢查的病人診斷延遲了5.8 h，這可能是因?yàn)樽畛跽`診為ACS而導(dǎo)致的檢查從而延長了診斷時(shí)間。此外，診斷性檢查的數(shù)量過多也會造成診斷延遲[16]，可能是醫(yī)生在首診時(shí)考慮了其他診斷，為確診而導(dǎo)致診斷性檢查的數(shù)量增加，但同時(shí)也變相延長了AAD的診斷時(shí)間，導(dǎo)致診斷延遲。

4 結(jié) 語

盡管AAD診斷水平有了很大提高，但AAD的早期診斷還是比較困難。原因是多方面的，一是AAD發(fā)病后除可表現(xiàn)為典型的胸痛、背痛外，也可表現(xiàn)為心肌梗死、腦梗死、胃腸道缺血等不典型癥狀，癥狀的不典型提高了診斷難度，也延長了診斷時(shí)間。二是地區(qū)間醫(yī)療資源分布的差異，廣大基層醫(yī)院能獨(dú)立開展AAD診療的有限，導(dǎo)致廣大基層醫(yī)生對AAD非典型表現(xiàn)缺乏認(rèn)識，因?yàn)锳AD非典型表現(xiàn)并不是單一出現(xiàn)的，更可能是包括癥狀、病史、體征、檢查等在內(nèi)的幾種表現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)，基層醫(yī)生若是缺乏對AAD非典型表現(xiàn)的認(rèn)識就極有可能造成首診于基層醫(yī)院的病人誤診或漏診而延遲真正的診斷。三是轉(zhuǎn)診至大型醫(yī)療中心的時(shí)間延遲，目前已知的數(shù)據(jù)顯示75%的AAD病人都需要轉(zhuǎn)診，提示絕大多數(shù)AAD病人都有轉(zhuǎn)診這一時(shí)間窗口的延遲，且絕大多數(shù)AAD病人都出現(xiàn)在基層醫(yī)院，因此，建立一個(gè)高效無縫銜接的轉(zhuǎn)診通道以盡量縮短診斷時(shí)間是必須的。AAD的正確診斷依賴于對病人病史、癥狀、體征和檢查的多方面綜合，加上醫(yī)生的高度臨床懷疑。歐洲心臟病學(xué)會(ESC)和美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)推薦AAD風(fēng)險(xiǎn)評分(ADD-RS)結(jié)合D-二聚體作為一種快速工具用于AAD的早期篩檢和診斷。但目前還缺乏ADD-RS和D-二聚體用于AAD早期診斷的大規(guī)模臨床報(bào)道，可能是在基層醫(yī)生中的推廣和普及還有待提高。因此，加強(qiáng)AAD的診療知識、經(jīng)驗(yàn)在基層醫(yī)生中的推廣和普及，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對提高AAD病人生存率是極有意義的。