張蕾，賀建勛，范雪松，何立娟，閆樹鳳，崔穎，袁慧

慢加急性肝衰竭是在慢性肝疾病基礎上，短期內(nèi)肝功能急性或亞急性失代償?shù)囊环N臨床癥候群，乙型肝炎病毒感染是我國慢加急性肝衰竭發(fā)生主要原因，乙型肝炎病毒相關慢加急性肝衰竭(hepatitis B virus-acute-on-chronic liver failure，HBV-ACLF)占所有肝衰竭的70%[1-2]。HBV-ACLF起病急、進展快，短期內(nèi)可出現(xiàn)多器官功能衰竭，早期評估其預后尤為關鍵。慢性肝功能衰竭聯(lián)盟—器官功能衰竭評分(Chronic Liver Failure Consortium-organ failure score，CLIF-C OFs)常用于評估慢性肝衰竭的預后，但全球各地慢性肝病的基礎和誘因存在差異，關于CLIF-C OFs評分對我國HBV-ACLF的應用價值還需進一步研究。研究表明，凝血功能障礙與肝衰竭患者臨床轉(zhuǎn)歸密切相關[3]?？鼓涪笫茄獫{中重要的抗凝血因子，承擔人體60%～70%的生理性抗凝活性，有研究報道，抗凝血酶Ⅲ活性與肝移植患者術后肝功能發(fā)生障礙及其1年和3年的總生存率相關[4]。但關于抗凝血酶Ⅲ活性與HBV-ACLF患者預后的關系尚不明確。本研究旨在探討抗凝血酶Ⅲ活性聯(lián)合CLIF-C OFs評分對HBV-ACLF患者預后的評估價值，以指導臨床早期判斷患者死亡風險，選擇合適的治療手段，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月—2021年5月首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心收治HBV-ACLF患者243例,其中男173例，女70例；年齡35～85歲，中位數(shù)52.00(47.00,57.00)歲；病程2～14年，中位數(shù)8.00(6.00,9.00)年；誘因：HBV活動222例，細菌感染75例，情緒/勞累53例，藥物/手術26例，其他19例；合并癥：上消化道出血7例，腹水146例，感染70例，肝性腦病35例，肝硬化53例；分期：早期107例，中期63例，晚期73例；基礎?。禾悄虿?3例，高血壓74例，高脂血癥44例；吸煙(≥1支/d，連續(xù)吸煙≥6個月) 83例；飲酒47例(男性飲酒折合乙醇量≥40 g/d，女性飲酒折合乙醇量≥20 g/d，連續(xù)飲酒≥6個月)；乙型肝炎家族史96例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(倫審字2020-02-102號)，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①符合“肝衰竭診治指南(2018年版) ”[5]中ACLF診斷標準；②乙型肝炎病毒表面抗原和/或乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸陽性>6個月；③年齡18～85歲；④臨床資料完整。(2)排除標準：①惡性腫瘤者；②血液系統(tǒng)疾病者；③嚴重心腦血管疾病者；④慢性、亞急性、急性肝衰竭者；⑤合并人類免疫缺陷病毒、巨細胞病毒、其他肝炎病毒感染者；⑥寄生蟲性、中毒性、酒精性、藥物性、自身免疫性等其他病因?qū)е碌腁CLF；⑦妊娠期或哺乳期婦女；⑧入組前接受抗病毒治療者。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 基礎資料收集：收集患者基礎資料，包括性別、年齡、并發(fā)癥和入院時白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、中性粒細胞百分比、血肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、總膽汁酸、總膽紅素、乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)定量。

1.3.2 抗凝血酶Ⅲ活性測定：入院時采集患者肘靜脈血2.7 ml，枸櫞酸鈉抗凝，離心取血漿,采用發(fā)色底物法測定抗凝血酶Ⅲ活性。

1.3.3 CLIF-C OFs評分計算：患者入院后行CLIF-C OFs評分，包括肝臟、腎臟、神經(jīng)、凝血、循環(huán)、呼吸共6個器官/系統(tǒng)，各器官/系統(tǒng)分值1～3分，總分6～18分，得分越高器官/系統(tǒng)衰竭越嚴重[6]。

1.4 病情和預后評估 參考“肝衰竭診治指南(2018年版) ”[5]評估患者入院后的病情，將其分為早期組107例、中期組63例、晚期組73例，并根據(jù)指南進行抗病毒、保肝、退黃、調(diào)節(jié)免疫、促肝細胞生長等綜合治療，以入院時為起點，將60 d內(nèi)死亡或病情惡化瀕臨死亡者納入死亡組53例，病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)出院者納入存活組190例。

2 結(jié) 果

2.1 不同病情HBV-ACLF患者抗凝血酶Ⅲ活性和CLIF-C OFs評分比較 早期組、中期組、晚期組抗凝血酶Ⅲ活性依次降低，CLIF-C OFs評分依次升高(P<0.01)，見表1。

表1 不同病情HBV-ACLF患者抗凝血酶Ⅲ活性和CLIF-C OFs評分比較 [M(Q1,Q3)]

2.2 不同預后HBV-ACLF患者抗凝血酶Ⅲ活性和CLIF-C OFs評分比較 死亡組抗凝血酶Ⅲ活性低于存活組,CLIF-C OFs評分高于存活組(P<0.05)，見表2。

表2 不同預后HBV-ACLF患者抗凝血酶Ⅲ活性和CLIF-C OFs評分比較 [M(Q1,Q3)]

2.3 不同預后HBV-ACLF患者臨床資料比較 死亡組中性粒細胞比值、總膽紅素、HBsAg水平高于存活組 (P<0.05)，見表3。

表3 不同預后HBV-ACLF患者臨床資料比較

2.4 HBV-ACLF患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析 以中性粒細胞比值、總膽紅素、HBsAg、抗凝血酶Ⅲ活性、CLIF-C OFs評分為自變量(均原值錄入)，預后情況(不良=1，良好=0)為因變量，多因素Logistic回歸分析顯示，高中性粒細胞比值、高HBsAg、高CLIF-C OFs評分為HBV-ACLF患者預后不良的獨立危險因素，高抗凝血酶Ⅲ活性為獨立保護因素(P<0.05)，見表4。

表4 HBV-ACLF患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.5 抗凝血酶Ⅲ活性聯(lián)合CLIF-C OFs評分對HBV-ACLF患者預后不良的評估價值 ROC曲線顯示，抗凝血酶Ⅲ活性聯(lián)合CLIF-C OFs評分評估HBV-ACLF患者預后不良的AUC大于各指標單獨預測的結(jié)果(Z=3.655、2.912，P=0.000、0.004)，見表5、圖1。

表5 抗凝血酶Ⅲ活性聯(lián)合CLIF-C OFs評分對HBV-ACLF患者預后不良的評估價值

圖1 抗凝血酶Ⅲ活性聯(lián)合CLIF-C OFs評分評估HBV-ACLF患者預后不良的ROC曲線

3 討 論

HBV-ACLF是因乙型肝炎病毒大量復制和/或病毒突變誘導機體產(chǎn)生免疫反應，通過多種免疫細胞活化誘導產(chǎn)生多種細胞因子引起的全身炎性反應[6]。目前關于HBV-ACLF的發(fā)病機制尚未完全明確，內(nèi)科治療缺乏特效的藥物和手段，肝移植仍然是目前最有效的治療手段之一，但受限于肝源和價格，大多患者病情隨著進展最終引起多系統(tǒng)器官衰竭，預后極差，早期評估預后及時給予治療，可促使疾病進入穩(wěn)定平臺期或緩解，改善患者生活質(zhì)量。

為評估慢加急性肝衰竭預后，2013年歐洲肝臟研究學會—慢性肝衰竭聯(lián)盟基于12個歐洲國家1 343例肝硬化急性失代償患者的CANONIC隊列研究(多中心臨床注冊研究)，在序貫器官衰竭評估評分基礎上建立了CLIF-序貫器官衰竭評估，并證實該評分可作為慢加急性肝衰竭患者病情進展和死亡的評估指標[7]。但CLIF-序貫器官衰竭評估較為復雜，不能快速進行評估，故2014年歐洲肝臟研究學會—慢性肝衰竭聯(lián)盟又基于CLIF-序貫器官衰竭評估建立了簡化的CLIF-C OFs評分，簡單易行并能較好地評估各器官的情況[6]。目前已有多項國內(nèi)外研究報道，CLIF-C OFs評分升高是HBV-ACLF患者死亡的獨立危險因素[8-10]。本研究亦證實，CLIF-C OFs評分會增加HBV-ACLF患者預后不良風險，但單獨CLIF-C OFs評分評估HBV-ACLF患者預后不良的AUC不足0.80，較高于國內(nèi)Chen等[9]報道的0.674和苗靜等[10]報道0.662，可能與各研究對預后時間定義不同和病例選擇差異有關，但總體而言CLIF-C OFs評分對HBV-ACLF患者預后不良的評估價值并不理想。考慮原因是CLIF-C OFs評分是基于歐洲國家患者建立，可能存在種族差異，同時HBV-ACLF可以發(fā)生于伴或不伴有肝硬化慢性肝病患者中，而CLIF-C OFs評分是基于肝硬化急性失代償患者建立，也可能影響CLIF-C OFs評分準確度，因此，考慮通過聯(lián)合其他危險因素提升預后評估價值。

肝臟是合成凝血因子和抗凝血因子的主要器官，HBV-ACLF患者因肝臟損傷，凝血因子合成減少可引起凝血功能障礙，主要表現(xiàn)為凝血時間延長[11]?？鼓涪笫歉闻K合成的糖蛋白，能作為天然抗凝劑和凝血酶及Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等其他凝血級聯(lián)成分的主要抑制劑，抗凝血酶Ⅲ的缺乏或活性降低會降低抗凝作用，增加血栓形成或栓塞風險[12]。臨床中肝功能障礙和嚴重肝病患者抗凝血酶Ⅲ活性明顯降低，常需使用肝素加速抗凝血酶Ⅲ與凝血因子Ⅱ結(jié)合形成抗凝血酶Ⅲ凝血酶復合物，以發(fā)揮凝血酶失活作用[13]。樂華文等[14]研究發(fā)現(xiàn)，抗凝血酶Ⅲ活性隨著慢性乙型肝炎病情的進展而逐漸下降。Hoefer等[15]研究報道，抗凝血酶Ⅲ活性降低是終末期心力衰竭并發(fā)急性肝衰竭的危險因素。Logston等[16]研究報道，補充抗凝血酶Ⅲ具有保護肝細胞和減輕炎性反應作用。這些研究提示，抗凝血酶Ⅲ活性降低可能影響HBV-ACLF患者預后，本研究結(jié)果也證實，HBV-ACLF患者隨著病情加重凝血功能障礙加重，考慮是HBV-ACLF因肝臟受損導致抗凝血酶Ⅲ合成減少，同時隨著抗凝血酶Ⅲ合成減少和活性降低，不足以抑制凝血酶原及其因子合成，增加凝血酶原及其因子水平，進一步抑制抗凝血酶Ⅲ合成[12-13]。同時本研究發(fā)現(xiàn)，預后不良HBV-ACLF患者抗凝血酶Ⅲ活性低于預后良好患者，并證實抗凝血酶Ⅲ活性降低是預后不良的獨立危險因素，說明抗凝血酶Ⅲ活性可能成為HBV-ACLF預后不良評估指標。ROC曲線結(jié)果亦證實抗凝血酶Ⅲ可以評估HBV-ACLF患者預后不良，且聯(lián)合CLIF-C OFs評分能提升評估價值。

綜上所述，抗凝血酶Ⅲ活性降低和CLIF-C OFs評分升高與HBV-ACLF患者病情加重和預后不良相關，抗凝血酶Ⅲ活性聯(lián)合CLIF-C OFs評分能提升HBV-ACLF預后不良評估價值。但本研究為單中心小樣本研究，同時受時間限制，僅分析了HBV-ACLF患者短期預后，未來還將擴大樣本量和延長預后評估時間。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

張蕾、賀建勛：設計研究方案、實施研究過程、論文撰寫；范雪松：提出研究思路、分析試驗數(shù)據(jù)；何立娟：進行統(tǒng)計學分析、論文修改；閆樹鳳、崔穎：實施研究過程、資料搜集整理、論文修改；袁慧：論文審核