張嘉宇，劉慧慧，呂潔萍

(1.山西醫(yī)科大學麻醉學院，太原 030000； 2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院麻醉科，太原 030000)

近年來，隨著我國老齡化進程的加快以及人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高，老年膝關(guān)節(jié)疾病患者的臨床就診率不斷上升。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，可極大提高患者的生活質(zhì)量，但手術(shù)創(chuàng)傷大，由于老年人常合并多種基礎(chǔ)疾病，對麻醉和手術(shù)耐受性差[1]，因此選擇適當?shù)穆樽矸桨钢陵P(guān)重要，需要在保障麻醉效果的同時，提高麻醉安全性。目前，可應用于老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方式較多，其中神經(jīng)阻滯麻醉因?qū)ρh(huán)呼吸影響較小、安全性較高、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，在臨床廣泛應用[2]。但膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)分布較多，術(shù)中常需使用止血帶，若采用阻滯平面較高的腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉可能存在阻滯不全以及止血帶反應，導致麻醉體驗感下降，甚至影響手術(shù)進展[3]。舒芬太尼常作為神經(jīng)阻滯的輔助用藥，可提高麻醉鎮(zhèn)痛效果，但易引發(fā)呼吸抑制，限制了其臨床應用。而酒石酸布托啡諾注射液是良好的麻醉輔助用藥，其作為新型阿片類受體激動-拮抗劑，具有鎮(zhèn)痛效應強、鎮(zhèn)痛時間持久、呼吸抑制和成癮性發(fā)生率低的優(yōu)勢，被廣泛用于各種手術(shù)、治療檢查[4]。目前布托啡諾用于神經(jīng)阻滯麻醉的研究較少，本研究旨在觀察布托啡諾在老年單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)輔助腰叢坐骨神經(jīng)阻滯中的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1樣本量計算方法 本研究為隨機對照試驗，以研究對象的血漿去甲腎上腺素為主要結(jié)局指標，根據(jù)文獻[5]以及預試驗結(jié)果，舒芬太尼組術(shù)后去甲腎上腺素(293.3±27.9) ng/L，布托啡諾組為(266.2±26.8) ng/L，設(shè)雙側(cè)α=0.05，把握度為90%，根據(jù)樣本量計算公式：n=(Zα+Zβ)2×2σ2/δ2，兩組各需要研究對象22例，考慮10%失訪率，本研究中兩組各25例，共納入50例研究對象。

1.2一般資料 選取2018年1月至2020年12月在山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院行腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉下單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的50例老年患者為研究對象，其中男28例、女22例，年齡60～75歲，平均(66.1±3.3)歲。按照隨機數(shù)字表法將患者分為布托啡諾組和舒芬太尼組，每組25例。納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；②體質(zhì)指數(shù)18～28 kg/m2；③凝血功能正常。排除標準：①存在外周神經(jīng)病變以及可能影響外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變；②不能配合完成麻醉效果滿意度評價；③有神經(jīng)阻滯禁忌證；④合并嚴重的呼吸系統(tǒng)疾??；⑤合并嚴重的心血管并發(fā)癥；⑥肝腎功能不全患者。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、ASA分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1?；颊呔炇鹆酥橥鈺狙芯拷?jīng)山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，進入手術(shù)室后監(jiān)測患者生命體征(心率、血壓、氧飽和度)，開放靜脈通路，局部麻醉下行左側(cè)橈動脈穿刺并動態(tài)監(jiān)測血壓。布托啡諾組和舒芬太尼組分別于神經(jīng)阻滯麻醉前靜脈給予酒石酸布托啡諾注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：201227BP，規(guī)格：2 ml∶4 mg)20 μg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，批號：01A07261)0.1 μg/kg，其余操作一致。于超聲引導下實施腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，神經(jīng)刺激定位儀輔助定位，確定穿刺點且神經(jīng)針接近目標神經(jīng)后，回抽無血緩慢注入局麻藥，腰叢阻滯點注入0.33%鹽酸羅哌卡因注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，批號：NBFY，規(guī)格：10 ml∶100 mg)30 ml，坐骨神經(jīng)阻滯點注入0.33%羅哌卡因20 ml。完成神經(jīng)阻滯麻醉后，靜脈注射右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：20032031，規(guī)格：2 ml∶200 μg)起始劑量1 μg/kg，輸注時間為15 min，之后以0.2 μg/(kg·h)的維持劑量，持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前20 min。

1.4觀察指標 ①血流動力學指標：觀察兩組入室時(T0)、靜脈給藥即刻(T1)、神經(jīng)阻滯操作即刻(T2)、切皮即刻(T3)、上止血帶后60 min(T4)、放止血帶即刻(T5)、術(shù)畢(T6)的平均動脈壓和心率。②應激反應指標：于T0和T6時刻各抽取橈動脈血4 ml，以離心半徑10 cm，3 000 r/min離心10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測皮質(zhì)醇和去甲腎上腺素水平。③鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛情況：評估T0～T6時間點視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS評分)疼痛評分[6]和Ramsay鎮(zhèn)靜評分[7]。④不良反應：記錄術(shù)中不良反應(如惡心、干嘔/嘔吐、低血壓、呼吸抑制、嗜睡)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組各時點間血流動力學指標比較 平均動脈壓、心率不同時點間的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間平均動脈壓、心率的主效應差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；平均動脈壓、心率的時點間和組間存在交互作用(P<0.01)，兩組各時點平均動脈壓、心率的變化幅度不同，布托啡諾組變化幅度較小。見表2。

表1 兩組行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的一般資料比較

表2 兩組行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者各時點間血流動力學指標的比較

2.2兩組皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平比較 T0和T6時皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平的時點間與組間存在交互效應(P<0.01)。兩組T0、T6時刻皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平的變化幅度不同，布托啡諾組上升幅度明顯低于舒芬太尼組。見表3。

表3 兩組行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平比較

2.3兩組VAS疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 兩組不同時點間VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。不同時點間Ramsay鎮(zhèn)靜評分的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；不考慮

測量時間，兩組間Ramsay評分的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；Ramsay鎮(zhèn)靜評分的組間和時點間存在交互作用(P<0.01)，T2～T5時刻，兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分呈升高趨勢，各時點布托啡諾組Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于舒芬太尼組。見表5。

表4 兩組行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的VAS鎮(zhèn)痛評分比較 [分，M(P25,P75) ]

2.4兩組不良反應發(fā)生率比較 布托啡諾組術(shù)中出現(xiàn)惡心2例、干嘔/嘔吐1例、嗜睡2例，總不良反應發(fā)生率為20.0%(5/25)；舒芬太尼組術(shù)中出現(xiàn)惡心6例、干嘔/嘔吐3例、低血壓1例，總不良反應發(fā)生率為40.0%(10/25)。兩組總不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.381，P=0.123)。

表5 兩組行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 (分，

3 討 論

目前，老年患者實施單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時可采取的麻醉方式有全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉以及復合麻醉(如全身麻醉復合神經(jīng)阻滯麻醉、全身麻醉復合硬膜外麻醉)。由于老年人體質(zhì)較差，常合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，且膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷對機體損害較大，所以麻醉方案的選擇十分重要[8]。國內(nèi)外共識指出，無麻醉禁忌證時，老年患者實施膝關(guān)節(jié)置換術(shù)首選椎管內(nèi)麻醉，使用抗凝劑的情況下慎重選擇。研究顯示，與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉可降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，對術(shù)后短期認知功能的影響較小，可改善臨床結(jié)局，降低住院患者病死率以及肺炎、全身感染的發(fā)生率[9]。與椎管內(nèi)麻醉相比，神經(jīng)阻滯麻醉的優(yōu)勢在于不阻滯交感神經(jīng)，機體血流動力學更穩(wěn)定，不會對患者胃腸道功能造成影響，不良反應較少[10]。但目前對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)單純應用神經(jīng)阻滯麻醉的研究較少，而神經(jīng)阻滯復合全身麻醉的研究較多，該復合麻醉方法未能充分利用神經(jīng)阻滯麻醉的優(yōu)勢，也不能有效避免全身麻醉的不利影響，尤其對于危重癥患者[11]，僅可避免神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生。有研究表明，單純神經(jīng)阻滯麻醉可以基本滿足膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的要求，聯(lián)合麻醉輔助藥物即可達到較理想的麻醉效果[12]。

為了最大限度地減少神經(jīng)阻滯不全或神經(jīng)阻滯失敗的發(fā)生，操作時采用超聲引導下神經(jīng)阻滯麻醉，以直視代替?zhèn)鹘y(tǒng)盲探，聯(lián)合神經(jīng)刺激儀輔助定位，以使相關(guān)肌肉群收縮作為接近目標神經(jīng)的標志，大大提高了定位的準確性，提高了神經(jīng)阻滯麻醉的效果[13]。神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生與局麻藥的濃度和容量相關(guān)。在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，實施腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，需同時阻滯多條粗大神經(jīng)，在保證低局麻藥總量并降低局麻藥中毒風險的情況下，低濃度高容量的阻滯效果更好，不良反應較少[9-10]。本研究選用0.33%羅哌卡因行腰叢坐骨神經(jīng)阻滯，分別注射局麻藥30 ml、20 ml，符合大多數(shù)研究局麻藥容量和濃度的要求，對于患者年齡和欲達到的麻醉效果較為合理。有研究認為，采用高濃度低容量局麻藥阻滯坐骨神經(jīng)聯(lián)合低濃度高容量局麻藥阻滯腰叢能夠獲得更高的阻滯成功率，但此結(jié)論并未得到大樣本數(shù)據(jù)支持[14]。

老年人常合并高血壓、冠心病、腦梗死等，明顯的血流動力學改變會誘發(fā)心律失常、心肌缺血、顱內(nèi)壓升高，加重心腦血管疾病進展，因此維持老年患者術(shù)中血流動力學平穩(wěn)至關(guān)重要[15]。與全身麻醉、腰麻相比，神經(jīng)阻滯麻醉對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者呼吸、循環(huán)的影響極小，而止血帶的廣泛使用是術(shù)中可能引起血流動力學較大波動的因素[16]。林釵等[17]在研究藥物抑制止血帶反應的效果時，納入50例行臂叢神經(jīng)阻滯上肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者，將其隨機分為右美托咪定+布托啡諾組和右美托咪定組，結(jié)果顯示，右美托咪定+布托啡諾組抑制止血帶反應的效果更顯著，患者血流動力學更平穩(wěn)、患者體驗更舒適。本研究結(jié)果顯示，布托啡諾組各時點平均動脈壓、心率變化幅度小于舒芬太尼組，故認為布托啡諾可抑制止血帶反應，有助于維持血流動力學的穩(wěn)定，與上述研究結(jié)果一致。

本研究參考唐海斌等[18]的研究設(shè)計，在對比布托啡諾和舒芬太尼輔助腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉時，兩組均在神經(jīng)阻滯麻醉后予患者靜脈泵注右美托咪定，目的在于保障患者基本的舒適度，適當緩解患者焦慮，以降低焦慮緊張情緒對于應激的影響。應激反應與情緒、疼痛、手術(shù)刺激、止血帶反應等有關(guān)[19]。布托啡諾具有較強的鎮(zhèn)靜作用，能夠緩解止血帶反應[20]。本研究結(jié)果顯示，兩組T0、T6時皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素含量變化幅度不同，布托啡諾組應激指標上升幅度明顯小于舒芬太尼組，說明布托啡諾能顯著強抑制應激反應，效果優(yōu)于舒芬太尼。

靜脈注射布托啡諾能在一定程度上增強神經(jīng)阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛效果、延長鎮(zhèn)痛時間[21]，且20 μg/kg布托啡諾與0.1 μg/kg舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效價相等[22]。本研究結(jié)果顯示，舒芬太尼組與布托啡諾組各時點間VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，證實布托啡諾在輔助鎮(zhèn)痛方面與舒芬太尼的效果相近。

布托啡諾與右美托咪定可共同發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，本研究在手術(shù)結(jié)束前20 min停用右美托咪定，為患者意識恢復提供了充足的時間，且鎮(zhèn)靜作用良好，術(shù)中各時點間布托啡諾組鎮(zhèn)靜評分高于舒芬太尼組，但手術(shù)結(jié)束后兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學意義，即患者術(shù)中深度鎮(zhèn)靜，出室時較清醒，鎮(zhèn)靜狀態(tài)理想。目前，有研究報道布托啡諾可引起嗜睡，本研究中2例患者術(shù)中輕度嗜睡，鎮(zhèn)靜評分4分，但并不影響術(shù)后意識。有研究報道，嗜睡的發(fā)生可能與布托啡諾使用劑量有關(guān)[23]。本研究使用布托啡諾劑量為20 μg/kg，根據(jù)已有文獻[24]中的公式估算確定。因此，應注意布托啡諾的使用劑量，適當劑量的布托啡諾輔助神經(jīng)阻滯麻醉既有助于術(shù)中深度鎮(zhèn)靜，也不影響患者術(shù)后意識恢復。

舒芬太尼作為最常用的鎮(zhèn)痛藥物，可引發(fā)呼吸抑制、胸壁僵直等不良反應[25]，導致其臨床應用受限。布托啡諾可拮抗μ受體，減輕或消除μ受體激動產(chǎn)生的呼吸抑制作用[26]，故布托啡諾作為腰叢坐骨神經(jīng)阻滯輔助用藥優(yōu)于舒芬太尼。本研究中，患者均未發(fā)生呼吸抑制，基于對患者安全的考慮，所有患者入室至手術(shù)結(jié)束全程低流量吸氧，在呼吸恢復前，血氧飽和度未明顯下降，故即使存在短暫呼吸抑制亦未被發(fā)現(xiàn)；此外，可能與舒芬太尼和布托啡諾的使用劑量較小、樣本量有限等有關(guān)。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中應用布托啡諾輔助腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果更好，可以抑制應激反應，減輕止血帶反應，維持患者的血流動力學穩(wěn)定，增強鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，使患者更為舒適安全。