雷劍，羅少波，孫新朝，陳陽(yáng)村，李軍，紀(jì)秀波

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院南區(qū)麻醉科，北京 102618)

腰椎間盤(pán)突出癥為老年人群常見(jiàn)疾病[1]。手術(shù)是治療老年腰椎間盤(pán)突出癥患者的重要方法，但老年患者通常合并多種全身性病癥，承受能力差，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥多[2]。有資料顯示，大約70%的老年患者圍手術(shù)期美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)[3]。目前椎間孔鏡手術(shù)常規(guī)應(yīng)用局部麻醉，要求患者保持清醒狀態(tài)，配合手術(shù)醫(yī)師指令，在指定神經(jīng)支配區(qū)域運(yùn)動(dòng)，預(yù)防手術(shù)操作損傷神經(jīng)。老年患者多合并高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病，行椎間孔鏡手術(shù)時(shí)局部麻醉下鎮(zhèn)痛不全術(shù)中循環(huán)波動(dòng)遠(yuǎn)大于年輕患者，容易誘發(fā)并發(fā)癥及意外，甚至有相當(dāng)比例的老年患者因不能耐受術(shù)中疼痛而被迫放棄手術(shù)治療[4-6]。老年患者在俯臥位手術(shù)情況下血壓、心率變化較大，尤其是長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位手術(shù)會(huì)伴有各種不良反應(yīng)發(fā)生。椎間孔鏡手術(shù)通常會(huì)應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液硬膜外腔注入的方式減少手術(shù)創(chuàng)傷出血，以維持手術(shù)視野，0.9%氯化鈉溶液產(chǎn)生的液體壓力通常也會(huì)對(duì)俯臥位患者椎管內(nèi)神經(jīng)產(chǎn)生壓力，長(zhǎng)時(shí)間壓迫可導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。本研究將電針麻醉結(jié)合局部麻醉應(yīng)用于老年椎間孔鏡手術(shù)患者，以探究其對(duì)老年患者手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年5月至2020年5月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院南區(qū)因腰椎間盤(pán)突出癥接受椎間孔鏡手術(shù)治療的老年患者88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)診斷為腰椎間盤(pán)突出癥；②符合椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)證；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①利多卡因過(guò)敏；②嚴(yán)重高血壓、冠心病、心力衰竭、糖尿病等基礎(chǔ)疾??；③肝、腎功能異常；④術(shù)前依從性差。上述患者按照麻醉方式不同分為對(duì)照組和觀察組，每組44例。對(duì)照組男22例、女22例；年齡65～93歲，平均(82.6±2.7)歲；病程4～10個(gè)月，平均(5.8±0.6)個(gè)月；突出節(jié)段：L4～L5段31例，L5～S1段13例。觀察組男21例、女23例；年齡76～94歲，平均(82.4±2.6)歲；病程4～10個(gè)月，平均(5.9±0.6)個(gè)月；突出節(jié)段：L4～L5段30例，L5～S1段14例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔炇鹆酥橥鈺?shū)。

1.2方法 兩組手術(shù)操作為同一組醫(yī)師。對(duì)照組切皮前15 min和術(shù)中持續(xù)穴位假刺激(0電流)。入室監(jiān)測(cè)心率、收縮壓、舒張壓、心電圖、血氧飽和度。局部麻醉1%利多卡因液混合3.75%羅哌卡因注射液。手術(shù)過(guò)程根據(jù)實(shí)際情況，局部麻醉工作完成后開(kāi)始內(nèi)鏡手術(shù)。

觀察組切皮前15 min和術(shù)中持續(xù)穴位電刺激。入室同對(duì)照組一致監(jiān)控監(jiān)測(cè)生命體征，手術(shù)開(kāi)始前主刀醫(yī)師給予局部麻醉1%利多卡因混合3.75%羅哌卡因20 ml?；颊唠p上肢放于頭前兩側(cè)，內(nèi)收。電針麻醉位置選擇內(nèi)關(guān)穴和合谷穴。合谷穴：位于雙手張開(kāi)拇指和食指之間，虎口部位與第1、2掌骨結(jié)合部位中點(diǎn)連線接近處。內(nèi)關(guān)穴：雙手掌向上平放，前臂正中，在雙手腕橫紋上2寸(1寸≈3.33 cm)左右，位于橈側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)肌腱中間。針刺穴位后相連電刺激導(dǎo)線，接韓氏治療儀，每條導(dǎo)線相連陰陽(yáng)兩極分別位于患者同側(cè)內(nèi)關(guān)穴與合谷穴之間。雙手兩側(cè)交替應(yīng)用頻率為2/100 Hz，電流設(shè)置強(qiáng)度從1 mA開(kāi)始，先測(cè)定患者感覺(jué)閾，用測(cè)得閾值數(shù)值的2倍進(jìn)行電針麻醉方式誘導(dǎo)。根據(jù)不同患者自身感受浮動(dòng)數(shù)值，注意問(wèn)詢患者能否能耐受。常規(guī)誘導(dǎo)15～30 min后開(kāi)始內(nèi)鏡手術(shù)，至內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)束停止電針麻醉。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者麻醉前、麻醉后、椎間孔鏡置入時(shí)、神經(jīng)根減壓時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率、收縮壓、舒張壓和視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分。②記錄兩組鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)：包括頸部疼痛，惡心嘔吐，是否過(guò)度鎮(zhèn)靜等，同時(shí)記錄手術(shù)中補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用劑量和次數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組老年患者圍手術(shù)期心率、血壓比較 心率、收縮壓、舒張壓時(shí)點(diǎn)間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，各指標(biāo)組間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，各指標(biāo)組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)。麻醉前，兩組心率、收縮壓、舒張壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；內(nèi)鏡置入時(shí)、減壓神經(jīng)時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)，觀察組心率、收縮壓、舒張壓變化幅度小于對(duì)照組，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組老年患者VAS評(píng)分比較 VAS評(píng)分時(shí)點(diǎn)間、組間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)。麻醉前，兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；內(nèi)鏡置入時(shí)、減壓神經(jīng)時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)，兩組VAS評(píng)分呈下降趨勢(shì)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組老年患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)照組術(shù)中頸部疼痛6例，術(shù)后惡心嘔吐5例；觀察組術(shù)中頸部疼痛3例，術(shù)后惡心嘔吐1例。觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組[9.09%(4/44)比25.00%(11/44)](χ2=5.838，P=0.016)。

表1 兩組行椎間孔鏡手術(shù)的老年患者圍手術(shù)期心率、血壓比較

表2 兩組行椎間孔鏡手術(shù)的老年患者圍手術(shù)期VAS評(píng)分比較 (分，

3 討 論

椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)是治療老年患者腰椎間盤(pán)突出及腰椎管狹窄癥的一種安全有效的手段。椎間孔鏡手術(shù)對(duì)麻醉要求較高，選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞綄?duì)老年患者術(shù)中及術(shù)后康復(fù)具有重要意義[7]。椎間孔鏡手術(shù)既往采用局部浸潤(rùn)的麻醉方式，為防止手術(shù)損傷神經(jīng)根，要求患者在清醒狀態(tài)下配合醫(yī)師指令運(yùn)動(dòng)，并確定神經(jīng)支配區(qū)域[4]。老年人合并癥復(fù)雜，鎮(zhèn)痛不全可能增加手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。電針麻醉在不用藥物的情況下不僅可以起到鎮(zhèn)痛作用，還可以降低鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率[8]。研究證明，針刺可刺激機(jī)體產(chǎn)生多種內(nèi)源性物質(zhì)，緩解或解除疼痛，且具有較高的安全性，將其與局部麻醉復(fù)合具有良好的鎮(zhèn)痛作用[9]。

電針麻醉可舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)理氣血，調(diào)節(jié)生理功能，緩解或解除患者疼痛，目前已逐漸應(yīng)用于胸科手術(shù)的臨床麻醉[10]。研究證明，電針刺激穴位可促進(jìn)多種類型阿片類神經(jīng)肽分泌，且電針刺激頻率不同分泌的神經(jīng)肽也不同[11]。本研究將頻率為2/100 Hz的電針刺激交替應(yīng)用，既可促進(jìn)低頻率刺激下的神經(jīng)肽釋放，又可促進(jìn)高頻率刺激下的神經(jīng)肽釋放，從而共同發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。本研究所選電針刺激穴位為陽(yáng)明大腸經(jīng)中重要的合谷穴，可鎮(zhèn)靜痛經(jīng)，活絡(luò)止痛。內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)，可安神止痛。電針刺激上述兩穴位可刺激中樞產(chǎn)生內(nèi)源性阿片肽，抑制傷害性信號(hào)上行傳導(dǎo)[12-13]。盡管電針麻醉應(yīng)用于老年手術(shù)患者具有諸多優(yōu)勢(shì)，但從臨床麻醉角度評(píng)價(jià)，單純針刺麻醉下施行創(chuàng)傷大的手術(shù)還存在鎮(zhèn)痛作用不完善、肌肉緊張、內(nèi)臟牽拉反應(yīng)陣痛差等不足，影響電針麻醉的推廣應(yīng)用[14-15]。故本研究將電針麻醉與局部麻醉聯(lián)合應(yīng)用，在應(yīng)用相同局部麻醉的情況下，以提高椎間孔鏡手術(shù)的麻醉效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡置入時(shí)、減壓神經(jīng)時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)，觀察組心率、收縮壓、舒張壓變化幅度小于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示在局部麻醉基礎(chǔ)上應(yīng)用電針麻醉具有良好的鎮(zhèn)痛作用。

電針麻醉輔助全身麻醉除發(fā)揮電針麻醉刺激鎮(zhèn)痛作用外，還可降低椎間孔鏡手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)老年患者重要臟器[16]。針刺穴位能提高痛閾，發(fā)揮全身中樞神經(jīng)調(diào)控及免疫調(diào)節(jié)作用，避免術(shù)中血壓和心率異常升高，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減輕手術(shù)刺激帶來(lái)的心血管反應(yīng)，穩(wěn)定老年患者循環(huán)功能[17-18]。電針麻醉可減少麻醉藥物用量，降低麻醉藥物導(dǎo)致的全身藥物引起的不良反應(yīng)發(fā)生率，提高安全性[19]。另有研究顯示，電針麻醉治療有助于抑制疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，有研究將電針麻醉應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)及無(wú)痛胃腸鏡手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針麻醉可有效抑制胃腸鏡插入時(shí)所引起的應(yīng)激反應(yīng)，相應(yīng)維持血壓和心率的穩(wěn)定，可在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度較低的情況下完成檢查[20-21]。表明電針內(nèi)關(guān)穴加合谷穴對(duì)甲狀腺手術(shù)患者具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，可減少局部麻醉藥物用量，抑制手術(shù)患者血壓和心率的異常變化。

電針麻醉還可以降低手術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率，因此在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛過(guò)程中聯(lián)合非藥物的鎮(zhèn)痛方法可以減少鎮(zhèn)痛藥物用量和不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。但本研究也存在一定的局限性，如樣本量較小，同時(shí)電針麻醉這一干預(yù)措施無(wú)法真正達(dá)到患者和數(shù)據(jù)收集者之間的雙盲，易造成從患者反饋的數(shù)據(jù)偏倚。

綜上所述，電針麻醉應(yīng)用于老年的椎間孔鏡手術(shù)安全有效，可維持患者術(shù)中血壓、心率的穩(wěn)定，減輕患者手術(shù)疼痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。但電針麻醉在改善疼痛機(jī)制方面還需要進(jìn)一步的研究。