頸源性頭痛 (cervicogenic headache, CEH) 是由頸部的肌肉、韌帶、神經(jīng)、椎間盤、骨骼和血管等結構病變引起的繼發(fā)性頭面部疼痛，通常伴有頸部疼痛

。CEH 的治療通常采用藥物治療、手法治療、神經(jīng)阻滯、射頻治療等

。許多傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥物如非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥在治療CEH 時到達靶點的有效成分較少，療效欠佳。手法治療與神經(jīng)阻滯治療后普遍存在癥狀緩解不持久或療效差等問題。根據(jù)頸部解剖可知，頸2 背根神經(jīng)節(jié)支配區(qū)域基本可覆蓋CEH 范圍，且與肌肉、韌帶和血管等結構位置緊密

，故目前臨床上常對頸2 背根神經(jīng)節(jié)行脈沖射頻 (pulsed radiofrequency, PRF) 治療CEH

。既往研究表明

，頸2 背根神經(jīng)節(jié)行PRF 術可取得良好效果，但關于影響術后療效的因素尚無全面討論。本研究回顧性分析山西白求恩醫(yī)院疼痛科60 例CT引導下行頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF 治療CEH 病人的臨床資料，分析該手術的療效及其影響因素。

方 法

1.一般資料

本研究已通過山西白求恩醫(yī)院倫理委員會的倫理審核(YXLL-2021-072)，所有病人均已簽署知情同意書?；仡櫺苑治錾轿靼浊蠖麽t(yī)院疼痛科2018年5 月至2020 年12 月60 例診斷為CEH 并行頸2背根神經(jīng)節(jié)PRF 病人的一般資料，其中男性32 例，女性28 例，年齡27～69 (45.3±11.3)歲，病程5～30(17.7±7.0)年。臨床表現(xiàn)為頸部疼痛43 例，枕部疼痛51 例，顳部疼痛38 例，額部疼痛33 例，頂部疼痛27例（部分病人合并2個或2個以上部位疼痛）。

納入標準：①根據(jù)國際頭痛疾病分類 (International Classification of Headache Disorders, ICHD BETA 3) 制訂的標準診斷為CEH

；②病程超過6個月；③行枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)阻滯診斷性治療后頭痛明顯改善。

但采爾在中研院的這段時間，蔡元培在上海醫(yī)院療養(yǎng)。但采爾多次致信問候蔡元培，也講到他不適應南京氣候，經(jīng)?；寄c疾，自己的病剛好，夫人又患類似的病，提出要提前回國。但采爾產(chǎn)生這個想法，除水土不服導致身體不適的原因外，更為重要的是當時上海戰(zhàn)事不斷，他怕近在咫尺的南京受到牽連，同時也為能否拿到月俸和返國費用而擔心。

排除標準：①合并其他類型頭痛；②凝血功能障礙；③穿刺部位局部感染；④嚴重骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞及不能配合手術；⑤已行頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF 或其他頸椎手術；⑥影像學顯示有嚴重頸椎病。

2.治療過程

60 例CEH 病人行頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF 術，7例病人于術后出現(xiàn)興奮、頭暈等不良反應，1 天內(nèi)癥狀基本消失，所有病人均無長期并發(fā)癥。

3. 觀察指標

醬油中酸類以乙酸為代表，其具有獨特的香味，能與醬油中醇類發(fā)生酯化反應而產(chǎn)生酯類物質(zhì)，增加醬油的酯香味，因此，乙酸對醬油風味具有關鍵作用，表3中，樣品7中乙酸相對質(zhì)量分數(shù)為3.105%。

4. 統(tǒng)計學分析

根據(jù)相關性分析得出，與CEH 病人行PRF 術后療效相關的因素有病程、單雙側、術前SAS 及ROM 評分，與國內(nèi)外研究基本一致

。其中，ROM 與療效相關性最大。據(jù)統(tǒng)計，CEH 病人的發(fā)病年齡多在青壯年時期

。青壯年人群長期伏案工作，這種姿勢長期保持會使頸部肌肉血運變差，炎性因子產(chǎn)生增多，在肌肉間走行最長的頸2 神經(jīng)持續(xù)受到刺激，引起CEH

。當頸部肌肉活動時，通過肌硬膜橋拉動同側的硬膜，導致硬膜張力增加，從硬膜中穿出的頸2 神經(jīng)刺激加重，ROM 增高。術前ROM 高影響手術療效，可在行PRF 術的同時對頸部肌肉進一步處理。如李勝男等

對CEH 病人行頸部銀質(zhì)針治療取得較好療效。研究表明，慢性疼痛與抑郁狀態(tài)的聯(lián)系比較密切。抑郁狀態(tài)的病人體內(nèi)去甲腎上腺素、5-羥色胺、白細胞介素、腫瘤壞死因子水平升高，促進疼痛傳導，使CEH 病人術后易疼痛復發(fā)

。所以在治療CEH 時可口服抗抑郁藥物如度洛西汀

等輔助治療。本研究納入標準采取的是ICHD BETA 3 關于CEH 的診斷標準，然而國際頸源性頭痛研究小組(Cervicogenic Headache International Study Group, CHISG)認為CEH 是單側發(fā)生，懷疑雙側CEH 的病人可能存在誤診現(xiàn)象或合并其他類型頭痛

。故頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF術對于雙側CEH 病人術后療效欠佳。病程越長的病人，頸2 背根神經(jīng)節(jié)受到炎性因子的刺激越久，且更可能并存焦慮、抑郁狀態(tài)

，行PRF 術預后越差。所以CEH 病人在出現(xiàn)癥狀后，應及時干預，盡早規(guī)范治療。

結 果

病人術前枕后部備皮至枕后隆突，入CT 室，取健側臥位，常規(guī)生命體征監(jiān)護，取枕后隆突與乳突下緣連線中點為穿刺點。消毒鋪巾，穿刺點用1%利多卡因局部麻醉，10 cm 射頻套管針（裸露端5 mm）垂直穿刺，X 線定位下調(diào)整進針方向與深度，直至穿刺針針尖位于寰樞關節(jié)中點（見圖1），回抽無血無腦脊液，置入射頻電極，予以運動刺激(2 Hz, 0～1 V)，引出頸后部及枕部規(guī)律跳動，再予以感覺刺激(50 Hz, 0～1 V)，誘發(fā)出病人頭痛部位異感，行PRF 術 (42℃, 2 Hz, 12 min)，拔除射頻電極，再次回抽，無血或腦脊液，注入0.25%利多卡因1 ml + 復方倍他米松5 mg + 維生素B

2 ml，邊注射邊回抽，病人無頭暈、惡心、血壓下降等不良反應，術畢拔針，紗布加壓，局部無菌貼膜覆蓋。

1.各時間段病人疼痛評分比較

根據(jù)術后6 月MacNab 評分將評價為優(yōu)、良的病人分為E 組（44 例），評價為可、差的病人分為P 組（16 例），有效率73.3%。通過單因素分析得出，與CEH 病人行頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF 術后療效相關的因素有病程、單雙側、術前SAS評分及ROM評分，差異有統(tǒng)計學意義（

＜ 0.05，見表2）。

2.影響CEH 病人預后的單因素分析

病人術后VAS、PSQI、ROM 和SAS 評分較術前均明顯下降，術后1 周ROM 評分較術后3 天升高，術后6 月VAS、PSQI 和ROM 評分較術后3 月升高，差異有統(tǒng)計學意義（

＜ 0.05，見表1）。

3. 影響CEH 病人預后的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素納入Logistic 回歸分析中，CEH 病人病程長、雙側頭痛、術前SAS 評分和ROM 評分高是預后不良的危險因素（

＜ 0.05，見表3）。

討 論

本研究顯示，病人在PRF 治療后較治療前疼痛評分明顯降低，說明CEH 病人行頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF 術在短期內(nèi)有良好的療效，這與俞航等

研究結果基本一致。PRF 是目前神經(jīng)調(diào)控的前沿技術。它利用高頻電流產(chǎn)生交變磁場，在神經(jīng)節(jié)周圍下調(diào)炎性因子活性，激活神經(jīng)營養(yǎng)因子等物質(zhì)，還可以通過抑制傷害性感覺傳入和激活腦干下行抑制系統(tǒng)，以產(chǎn)生持久緩解疼痛的作用

。本研究行PRF后，在頸2 背根神經(jīng)節(jié)周圍注射復方倍他米松、利多卡因與維生素B

進行神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，可以直接阻斷頸2 神經(jīng)傳導疼痛，調(diào)節(jié)頸部血管痙攣與肌肉僵硬狀態(tài)，增強療效。

在研究人民幣匯率預期與跨境資金流動之間的聯(lián)動關系時，境內(nèi)外利差作為影響跨境資金流動的因素之一，也被引入到實證分析之中。最終本文選取人民幣匯率預期、境內(nèi)外利差以及跨境資金流動等三項指標進行實證分析，研究人民幣匯率預期、境內(nèi)外利差與跨境資金流動之間的動態(tài)關系。

隨著人們?nèi)粘９ぷ鳌⑸盍晳T的改變，CEH 的發(fā)病率越來越高。然而CEH 的發(fā)病機制仍不明確，目前大家普遍認可炎癥理論、神經(jīng)匯聚理論及機械刺激理論

。頸2 背根神經(jīng)節(jié)支配范圍與CEH 的范圍基本一致，所以有理由認為頸2 背根神經(jīng)節(jié)與CEH 的發(fā)生密切相關。頸2 背根神經(jīng)節(jié)處緊鄰椎動脈、硬膜外腔，穿刺風險比較大，在CT 引導下行頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF 比在X 線或超聲引導下操作更安全

。所以本研究在CT 引導下行頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF 術治療CEH。

曾鳴：關于放權和集權，如果大家從這個角度看問題，又陷在了傳統(tǒng)工業(yè)化時代的管理邏輯。其實我反復強調(diào)，互聯(lián)網(wǎng)時代需要全新的組織邏輯。它的核心是賦能，不再是簡單的管理。

記錄病人疼痛評分：疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS) 評分：0 為無痛，10 為無法忍受的劇烈疼痛，得分越高疼痛程度越重；匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 (Pittsburgh sleep quality index,PSQI) 評分：總分21 分，得分越高代表睡眠質(zhì)量越差；頸椎活動度 (range of motion, ROM) 評分：活動自如，日常生活無影響為1 分；頸椎活動稍受限為2 分；頸椎活動明顯影響生活為3 分；頸椎基本不能活動為4 分；焦慮自評量表 (self-rating anxiety scale, SAS) 評分：總分80 分，得分越高越焦慮。采用疼痛評分評估病人術前及術后3 天、1 周、1月、3 月、6 月的疼痛變化情況。改良MacNab 評分評價療效：優(yōu)：癥狀完全消失；良：有輕微癥狀，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，影響正常工作生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

本研究中部分病人術后出現(xiàn)短暫興奮、頭暈等癥狀，考慮是復方倍他米松引起的不良反應，藥物代謝后癥狀基本消失。術后1 周ROM 較術后3 天時升高，這種現(xiàn)象可能是由于藥物代謝后，炎癥有所反復，以及未對病人不良習慣進行調(diào)整，導致ROM 評分增高。術后6 月VAS、PSQI 和ROM 評分較術后3 月升高,但較術前仍明顯降低，說明部分病人頭痛有所反復，需繼續(xù)觀察以確定PRF 術長期療效。

盡管對CEH 病人行頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF 在解剖上意義明確，但具體的參數(shù)調(diào)節(jié)仍沒有統(tǒng)一的意見

。針尖位于頸2 背根神經(jīng)節(jié)的不同位置，射頻調(diào)節(jié)的不同參數(shù)等，都有可能導致術后療效的改變。所以要提高PRF 療效還需進一步研究以規(guī)范統(tǒng)一的治療參數(shù)。如果首次射頻治療后疼痛緩解，但維持效果不佳，可以選擇進行第二次手術。有研究顯示，多數(shù)復發(fā)病人認為重復手術的效果優(yōu)于首次手術

。

本研究不足之處在于樣本量較小，術后觀察時間較短，未對影響療效的因素行進一步處理以觀察預后。關于CEH 的遠期療效及如何提高CEH 病人行PRF 術預后的問題還有待進一步研究。

皖河流域位于安徽省西南部，安慶市中部，大別山脈南坡與長江干流之間。經(jīng)緯度是東經(jīng)115°45′～117°02′，北緯30°03′～31°01′。流域跨岳西、潛山、太湖、懷寧、望江、宿松等6縣及安慶市區(qū)和皖河農(nóng)場。西以黃梅尖、三面尖與湖北省分界；北以多枝尖、公界尖等與淮河流域分界；西南臨華陽河流域；東北臨菜子湖流域；東南濱臨長江。流域面積6 441 km2，如圖1所示。

綜上所述，CEH 病人行頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF術在短期內(nèi)可取得良好療效。術前ROM 和SAS 評分高、病程長、雙側CEH 病人預后較差，早期治療、聯(lián)合頸部肌肉松解、調(diào)節(jié)病人焦慮情緒有可能改善病人預后。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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