吳軍剛，楊建華，劉 艷

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第六師總醫(yī)院功能科，新疆 五家渠 831300）

甲狀腺疾病屬于臨床常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，而甲狀腺結(jié)節(jié)據(jù)病情程度可分為良性、惡性兩大類型。臨床上治療良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)多采取不同方法，如良性結(jié)節(jié)多采用藥物治療，而惡性則實施手術(shù)治療，因此前期對于良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷至關(guān)重要。病理檢查屬于一種檢查機體器官、組織或細(xì)胞病理改變的方法，常作為檢查項目中的金標(biāo)準(zhǔn)，但其會造成一定的創(chuàng)傷，部分患者難以接受[1]。彩色多普勒超聲系統(tǒng)是超聲診斷技術(shù)與電子計算機技術(shù)的結(jié)合，測量數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確，且具有無創(chuàng)性、高頻探頭、圖像清晰度更高的優(yōu)勢，對于甲狀腺結(jié)節(jié)診斷效果明顯提高[2]。多普勒超聲綜合評分法從多個方面對甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)特征進行全面評估，更有利于臨床對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性判斷，提高準(zhǔn)確性[3]。故本研究旨在探討多普勒超聲綜合評分法鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年12月在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第六師總醫(yī)院經(jīng)多普勒超聲檢出并經(jīng)病理檢查確診的216例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，其中男性患者148例，女性患者68例；年齡22～72歲，平均（50.45±5.34）歲；良性結(jié)節(jié)132例，惡性結(jié)節(jié)84例；自訴有甲狀腺史者54例，常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)者162例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《甲狀腺病學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均為單發(fā)患者；結(jié)節(jié)大小0.8 cm×0.5 cm×0.6 cm～5.4 cm×3.6 cm×4.5 cm者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、肝、腎等重要器官損傷者；伴有病毒性肝炎者；不符合超聲檢查體征者等。本研究通過新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第六師總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢驗方法 采用PhilipsIU 22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為寬頻線陣，頻率為7.0～12.0 MHz?；颊邫z查前需常規(guī)詢問病史，行甲狀腺常規(guī)方法掃查。先手法觸診，隨后觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的實質(zhì)回聲，記錄其位置、形態(tài)、大小、邊界、包膜、內(nèi)部回聲（鈣化情況，有無鈣化、鈣化大?。⒑蠓交芈?、周圍淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、后方及周邊有無暈環(huán)等情況，觀察病灶內(nèi)部、周邊的血流形態(tài)及分布，最后計算結(jié)節(jié)前后徑與橫徑的比值（A/T），根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的上述形態(tài)學(xué)特征進多普勒超聲綜合評分。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計甲狀腺結(jié)節(jié)患者的病理診斷結(jié)果。②甲狀腺結(jié)節(jié)的多普勒超聲聲像圖表現(xiàn)。各項指標(biāo)評定標(biāo)準(zhǔn)[5]如下，首先選擇甲狀腺聲像圖中最有診斷意義的8個形態(tài)學(xué)特征：形態(tài)、結(jié)構(gòu)、回聲、邊界、縱橫比、鈣化、后方回聲、血流。據(jù)每項形態(tài)學(xué)特征的作用價值分別賦分，具體見表1，綜合評分為以上8項分值之和。③記錄甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)病灶的動脈血流情況，測量其對應(yīng)的血流動力學(xué)參數(shù)：收縮期峰值流速、舒張末期血流速度、阻力指數(shù)。④以良惡性結(jié)節(jié)的二維多普勒超聲綜合評分分界線為8分，良性（＜8分），惡性（≥ 8分），以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析多普勒超聲綜合評分對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價值。其中靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

表1 8項形態(tài)學(xué)特征詳細(xì)評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，良惡性結(jié)節(jié)的多普勒超聲評分用(±s)表示，行t檢驗；聲像圖表現(xiàn)比例、臨床診斷效能用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 216 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的病理結(jié)果 84例惡性結(jié)節(jié)中有81例甲狀腺乳頭狀腺癌，3例非霍奇金淋巴瘤；132例良性結(jié)節(jié)中有18例腺瘤，108例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，6例亞急性甲狀腺炎。

2.2 216 個甲狀腺結(jié)節(jié)的多普勒超聲聲像圖評分 良性結(jié)節(jié)在形態(tài)、結(jié)構(gòu)、回聲、邊界、縱橫比、鈣化、后方回聲、血流8項中評分0分的例數(shù)占比顯著多于惡性結(jié)節(jié)，而評分1、2分的例數(shù)占比顯著少于惡性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05）；良性結(jié)節(jié)的多普勒超聲綜合評分顯著低于惡性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 19.659，P＜ 0.05），見表2。

表2 216個甲狀腺結(jié)節(jié)的多普勒超聲聲像圖評分

2.3 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的血流動力學(xué)參數(shù) 甲狀腺良性結(jié)節(jié)組患者的收縮期峰值流速、阻力指數(shù)均顯著低于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)組，舒張末期血流速度顯著高于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的血流動力學(xué)參數(shù)比較(?±s)

表3 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的血流動力學(xué)參數(shù)比較(?±s)

組別 例數(shù) 舒張末期血流速度(cm/s)收縮期峰值流速(cm/s) 阻力指數(shù)良性 132 18.12±2.64 28.98±5.79 0.45±0.18惡性 84 14.25±2.31 34.64±7.35 0.77±0.26 t值 11.015 6.297 10.684 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 多普勒超聲綜合評分診斷結(jié)果 良惡性結(jié)節(jié)的二維多普勒超聲綜合評分分界線為8分，＜8分判定為良性，≥ 8分判定為惡性。二維多普勒超聲綜合評分診斷甲狀腺癌的靈敏度為95.24%（80/84）、特異度為93.94%（124/132）、準(zhǔn)確度為94.44%（204/216），見表4。

表4 多普勒超聲綜合評分與病理診斷結(jié)果(例)

3 討論

目前，甲狀腺疾病的臨床診斷有多種影像學(xué)方法，最普遍與首選方法是超聲檢查。甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)針穿刺和組織活檢，但很難對所有的結(jié)節(jié)均行穿刺診斷，此外超聲彈性成像、超聲造影技術(shù)雖然明顯提高了臨床診斷準(zhǔn)確率，但在基層醫(yī)院短期內(nèi)很難開展，限制了推廣應(yīng)用，而超聲檢查可以實現(xiàn)全面地探查與評價每個結(jié)節(jié)[6]。

大量資料顯示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)有單發(fā)、實性、邊界不清晰、內(nèi)部低回聲、后方回聲衰減、形態(tài)不規(guī)則、細(xì)小鈣化、周邊無或有不規(guī)則聲暈、動脈血流阻力指數(shù)＞0.75、縱橫比≥ 1等；而良性結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)有多發(fā)、囊性或囊性為主、內(nèi)部為等或高回聲、形態(tài)較規(guī)則、無鈣化或粗大鈣化、邊界較清晰、周邊見完整規(guī)則聲暈、動脈血流阻力指數(shù)≤ 0.75、縱橫比＜1等[7-8]。彩色多普勒超聲具有操作簡單、無創(chuàng)、分辨率高、患者承受的痛苦小、可動態(tài)反復(fù)觀察，以及準(zhǔn)確率較高等優(yōu)勢，在臨床中得到較好的應(yīng)用，其結(jié)果也逐漸趨于與細(xì)針穿刺和組織活檢結(jié)果的一致性，但是因超聲表現(xiàn)與甲狀腺結(jié)節(jié)的病理類型復(fù)雜多樣，聲像圖多項指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性，以及各種良惡性病變的超聲征象存在重疊，導(dǎo)致單項超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷存在特異度、靈敏度不高，尤其在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性定性診斷易發(fā)生誤診，故需要提高臨床診斷準(zhǔn)確性[9]。吳鳳姬等[10]研究表明，甲狀腺多普勒超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性在結(jié)節(jié)個數(shù)、體積、回聲情況、鈣化情況、內(nèi)部和周邊血流及血流動力學(xué)參數(shù)等指標(biāo)有一定的指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果顯示，84例惡性結(jié)節(jié)中81例甲狀腺乳頭狀腺癌，3例非霍奇金淋巴瘤；132例良性結(jié)節(jié)中18例腺瘤，108例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，6例亞急性甲狀腺炎，提示多普勒超聲鑒別甲狀腺具有較高的價值。同時本研究自擬評分對甲狀腺良性結(jié)節(jié)的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、回聲、邊界、縱橫比、鈣化、后方回聲、血流8項評分顯示，0分的例數(shù)占比顯著多于惡性結(jié)節(jié)，而評分1、2分的例數(shù)占比顯著少于惡性結(jié)節(jié)，以及甲狀腺良性結(jié)節(jié)組患者的收縮期峰值流速、阻力指數(shù)均顯著低于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)組，舒張末期血流速度顯著高于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)組，提示采用多普勒超聲病理組織學(xué)特點決定了甲狀腺結(jié)節(jié)不同的聲像圖特征，具有較高的臨床診斷價值。分析良性結(jié)節(jié)收縮期峰值流速顯著低于惡性結(jié)節(jié)的原因在于，惡性結(jié)節(jié)一般需要豐富血供來促進結(jié)節(jié)的生長，因此其血流流速增加，新生血管也多于良性結(jié)節(jié)。

本研究通過選擇多普勒超聲與甲狀腺癌相關(guān)性較高的評價指標(biāo)去診斷甲狀腺癌，為臨床提供了一個新的思維方式，取得了較為滿意的效果。常規(guī)超聲可初步判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，但進一步輔助超聲造影、超聲彈性成像可以明顯提高臨床的準(zhǔn)確率[11]。本研究進一步采用多普勒超聲綜合評分發(fā)現(xiàn)，良性結(jié)節(jié)的平均分顯著低于惡性結(jié)節(jié)。為了證明多普勒超聲綜合評分的優(yōu)勢，本研究以良惡性結(jié)節(jié)的多普勒超聲評分分界線為8分，結(jié)果顯示診斷甲狀腺癌的敏感度為95.24%、特異度為93.94%、準(zhǔn)確率為94.44%，顯示出較高的臨床指導(dǎo)價值。

綜上，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的多普勒超聲綜合評分明顯高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)，且多普勒超聲綜合評分對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)具有較高的鑒別診斷價值，尤其是以8分為界，對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)臨床診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率均較高，值得臨床推廣應(yīng)用。