張 婷，戚瑩瑩，潘禮潔，姜 翙

（廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510700）

子宮腺肌病好發(fā)于30～50 歲婦女，發(fā)病率為10%～50%，常會導致繼發(fā)性痛經(jīng)及月經(jīng)量增多等癥狀[1]。近20年來，高強度聚焦超聲（HIFU）在子宮肌瘤及子宮腺肌病的治療已經(jīng)得到專業(yè)所認同而漸漸普及[2-3]。HIFU 治療時采用一定聚焦方式將體外低能量的超聲聚焦到體內(nèi)形成一個能量高度集中的區(qū)域，通過超聲在生物組織中的熱效應(yīng)和空化效應(yīng)等使該區(qū)域病變組織產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的凝固性壞死，而對焦域外的組織不產(chǎn)生明顯影響[4]。在2020 年發(fā)布的“子宮腺肌病診治中國專家共識”中提出，高強度聚焦超聲可作為治療子宮腺肌病的“介入”治療[5]，但因目前高強度聚焦超聲在治療子宮腺肌病范圍劃定、治療劑量方面仍未形成統(tǒng)一的規(guī)范，故導致現(xiàn)治療效果不一，功率過高易導致腸損傷、皮膚灼傷、血尿等并發(fā)癥發(fā)生[6]。以往研究表明，在HIFU 治療前或后聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療子宮腺肌病，效果明顯比單純HIFU治療更好[7]。本研究通過對比單純HIFU治療及HIFU治療前、后聯(lián)合GnRH-a治療子宮腺肌病的療效差異，旨在探尋一種高效且優(yōu)化治療時長、降低累積功率的子宮腺肌病治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月至2020 年12 月在廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院接受HIFU治療的90例子宮腺肌病患者，病例納入標準：（1）經(jīng)超聲及MRI確診的為子宮腺肌??；（2）有HIFU治療指征，如痛經(jīng)，或經(jīng)量增多；（3）要求保留子宮，不愿意手術(shù)治療。排除標準：（1）妊娠婦女；（2）腹壁距離靶點邊緣距離＞13 cm；（3）可疑惡性變者；（4）疑有盆腔內(nèi)廣泛粘連者，聲通道欠通暢；（5）合并其它系統(tǒng)惡性腫瘤、嚴重心、腦血管疾病者。按照隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組、研究1組、研究2組，每組30例，分別給予不同治療措施干預。對照組平均（38.0±8.5）歲，體重指數(shù)（Ibm）（21.5±3.6）kg/m2，VAS 評分（7.8±2.3）分，子宮體積（220.43±15.81）mm3；研究1 組平均（37.1±8.1）歲，Ibm（20.8±2.6）kg/m2，VAS 評分（7.5±3.4）分，子宮體積（219.63±18.11）mm3；研究2組平均（36.8±7.2）歲，Ibm（20.0±2.4）kg/m2，VAS 評分（7.8±1.4）分，子宮體積（213.43±25.01）mm3，3 組間年齡、Ibm、VAS 評分、治療前子宮體積比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 由研究人員與患者簽署同意書后，采集其年齡、孕產(chǎn)史、Ibm、月經(jīng)量、VAS 評分參數(shù)等指標，收集術(shù)前、術(shù)后超聲、MRI等影像參數(shù)，彩色多普勒超聲系統(tǒng)為深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司DC-8-Pro，三維容積探頭，頻率2.0～6.0 MHz。磁共振成像系統(tǒng)為德國西門子MAGNETOM Skyra 3.0T；增強磁共振對比劑采用釓雙胺注射液0.5 mmol/mL（劑量15～20 mL 經(jīng)肘靜脈注射，注射流率2 mL/s，注射后即刻行矢狀位和軸位動態(tài)增強掃描，觀察至注射造影劑后120 s）TW2 像測量病灶三維直徑；計算體積=0.5233×長徑×前后徑×橫徑。

1.2.2 分組處理 對照組使用高強度聚焦超聲對病灶行消融治療：高強度聚焦超聲腫瘤消融系統(tǒng)為上海新地HIFU-2001，超聲頻率為1 MHz±50 kHz，超聲消融區(qū)聲強大于3 000 W/cm2，超聲消融單點范圍5 mm×5 mm×8 mm；超聲消融區(qū)溫度范圍：65～100 ℃；患者術(shù)前2 d 進行少渣飲食及膀胱憋尿訓練，治療前1 d 禁食糖、蛋、奶制品減少腸道氣體。采用連續(xù)3 d HIFU 治療。治療步驟：①會陰部備皮，確認患者治療前排便排氣及適量憋尿；②經(jīng)腹超聲定位子宮腺肌病病灶最大切面，再次確認膀胱充盈情況（如膀胱容量不理想或患者憋尿困難可放置膀胱導尿管并以常溫生理鹽水維持膀胱容量，等待10 min后開始治療）；③治療時囑患者俯臥，前腹壁與水槽內(nèi)的脫氣水充分接觸；④儀器設(shè)置：超聲換能器電功率60～80 V（聲強2 800～3 200 W/cm2）；點間隔距離：x 軸（左—右軸）7 mm、y軸（頭—腳軸）7 mm、z軸（深—淺軸）8 mm；每點位發(fā)射時間200 ms；間隔時間150 ms；重復次數(shù)60次；⑤在機載超聲探頭定位子宮病灶最大切面后設(shè)計治療范圍，病灶邊緣淺、頭、兩側(cè)及腳象限內(nèi)1 cm，及深象限內(nèi)2 cm預留安全距離避免損傷正常組織；⑥開始治療，并在治療過程注意患者疼痛耐受情況、利用機載超聲檢測病灶位置是否偏離；⑦向病灶血流信號較豐富、兩側(cè)及靠近子宮肌層附著部分進行加強治療，直至以上部分出現(xiàn)明顯超聲灰度變化，計算并記錄靶區(qū)有灰度變化患者/無灰度變化患者比率。如治療過程中患者疼痛難以耐受或出現(xiàn)其它不適終止治療。

研究1組于HIFU治療前，于月經(jīng)來潮第一天予以皮下注射醋酸戈舍瑞林（AstraZeneca UK Limited，英國）3.6 mg，間隔28 d再次皮下注射諾雷德，共2次，28 d后予行HIFU治療，治療方式同對照組。

研究2 組于HIFU 治療后第一次月經(jīng)來潮第1 天皮下注射醋酸戈舍瑞林3.6 mg，間隔28 d 再次皮下注射1次，共2次。

1.3 療效評估

于全部治療結(jié)束3 個月、6 個月后，隨訪患者并進行療效評估，隨訪指標包括治療后經(jīng)量變化、痛經(jīng)VAS評分變化、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及影像學指標等；比較治療前后3個月、6 個月增強MRI評估子宮大小變化；子宮體積縮小率=（治療前子宮體積-隨訪時子宮體積）/治療前子宮體積×100%。療效判定標準：（1）顯著有效：3 個月病灶體積縮?。?0%；（2）明顯有效：病灶體積縮小20%～49%；（3）有效：病灶體積縮小10%～19%；（3）無效：病灶體積無變化或變化＜10%[8]。月經(jīng)量評估：為對每次月經(jīng)周期使用的衛(wèi)生巾血染面積進行評分，1 分為血染≤1/3面積，5 分為血染＞1/3 面積，計算所有衛(wèi)生巾得分為本周期月經(jīng)量評分，計算3 個周期的平均月經(jīng)得分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差()表示。計量資料多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮腺肌病患者接受HIFU治療時間、靶區(qū)有灰度變化/無灰度變化比率和累積功率比較

3組間靶區(qū)有灰度變化/無灰度變化患者比率無明顯差異（P＞0.05），研究1組治療時間較對照組及研究2 組明顯縮短，累積功率較對照組及研究2 組明顯下降，差異均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表1。

表1 3組子宮腺肌病患者接受HIFU治療時間、累積功率比較

2.2 痛經(jīng)緩解情況比較

對照組、研究1組、研究2組治療后痛經(jīng)評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），但3 組間治療前、后痛經(jīng)評分比較差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者治療前、后的痛經(jīng)評分比較

表2 3組患者治療前、后的痛經(jīng)評分比較

與同組治療前比較，aP＜0.05。

2.3 治療前后經(jīng)量變化比較

3組患者接受治療后經(jīng)量均較治療前減少（P＜0.05），但3 組間治療前、治療后經(jīng)量比較均無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 3組患者治療前、后的經(jīng)量評分比較

表3 3組患者治療前、后的經(jīng)量評分比較

與同組治療前比較，aP＜0.05。

2.4 治療前、后子宮體積變化比較 3 組患者經(jīng)高強度聚焦超聲治療后，子宮體積均較治療前明顯縮小（P＜0.05），其中研究組1、研究2組治療后的子宮體明顯小于對照組（均P＜0.05），明顯有效率均較對照組明顯升高（P＜0.05），而研究組1的明顯有效率與研究組2比較無明顯差異（P＞0.05），見表4。

表4 3組子宮腺肌病患者治療前、后子宮體積變化列表

2.5 典型病例

患者女，38 歲，因經(jīng)痛3 年入院，B 超及MRI 提示子宮腺肌癥，予GnRH-a 治療3 次后行HIFU 治療，患者治療前后超聲及磁共振影像學改變情況，見圖1。

圖1 患者經(jīng)HIFU聯(lián)合GnRH-a治療前和治療后3個月超聲及磁共振影像學改變情況

3 討論

根據(jù)2020年發(fā)布的“子宮腺肌病診治中國專家共識”，子宮腺肌病的治療策略包括藥物治療、手術(shù)治療及介入治療等方式。傳統(tǒng)的保守手術(shù)方法為病灶切除，該方式對于局灶性子宮腺肌病的患者更為合適，但由于子宮腺肌病“彌漫性”分布的特點，使保守性手術(shù)治療難以成為根治性的治療方法。高強度聚焦超聲（HIFU）利用超聲波良好的組織穿透性和可聚焦性等物理特性，將體外發(fā)射的無數(shù)束低聲強超聲波準確聚焦于體內(nèi)靶組織處，焦點聲強得到數(shù)萬倍放大，瞬間產(chǎn)生60～100 ℃高溫，以及空化效應(yīng)、機械效應(yīng)和聲化學效應(yīng)等，使病灶發(fā)生凝固性壞死。HIFU 治療子宮腺肌病是一種安全有效的治療方式。Shui等[9]對224例HIFU治療后的子宮腺肌病患者進行隨訪，結(jié)果提示HIFU 治療后痛經(jīng)及經(jīng)量增多癥狀均明顯改善，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，認為HIFU 具有維持長期臨床改善的能力，是一種安全有效的子宮腺肌病的治療方法。薈萃分析結(jié)果顯示，子宮腺肌病患者在結(jié)束HIFU 治療后12 個月，痛經(jīng)癥狀及經(jīng)量仍有改善，提示HIFU治療可使子宮腺肌病患者在結(jié)束治療后持續(xù)獲益[10]。但由于臨床仍未就HIFU 消融子宮腺肌病劑量、治療方式達成共識，故治療療效不一。本研究結(jié)果提示，高強度聚焦超聲治療子宮腺肌病患者，經(jīng)量及VAS評分均明顯下降，3個月復診子宮體積較治療前縮小，無一例發(fā)生治療后并發(fā)癥，表明HIFU 是治療子宮腺肌病的安全有效的手段，經(jīng)HIFU治療后，患者痛經(jīng)較前明顯緩解，較大程度提高了子宮腺肌病患者的生活質(zhì)量。

藥物治療可短時間內(nèi)抑制子宮內(nèi)膜異位灶的增長，為子宮腺肌病的治療手段之一。有報道[11]，子宮腺肌病患者在接受高強度聚焦超聲治療后聯(lián)合使用GnRH-a，可增強HIFU 消融的療效，治療后半年隨訪子宮體積明顯縮小，痛經(jīng)程度改善，提示HIFU 消融聯(lián)合GnRH-a 治療，可明顯提高臨床效果。張楠等[12]在HIFU 消融子宮腺肌病后1 周內(nèi)使用GnRH-a，1 年后隨訪結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥組復發(fā)率更低，癥狀改善優(yōu)于單獨使用HIFU 消融組及單獨使用GnRH-a組。但由于以往國內(nèi)外研究單方面?zhèn)戎赜谠贖IFU 前或HIFU 后單一時機使用GnRHa，缺乏將不同時機GnRH-a 橫向比較的相關(guān)研究。本研究結(jié)果顯示，單獨使用HIFU 治療、HIFU 治療后使用GnRH-a、HIFU 治療前使用GnRH-a 均能改善患者主觀癥狀及縮小子宮體積。而HIFU治療前使用GnRH-a 者，HIFU 使用功率更低，操作時間更短。

綜上所述，HIFU 聯(lián)合GnRH-a 治療子宮腺肌病，療效較好，且HIFU 治療前接受預處理，可提高HIFU治療效果，縮短治療時間，一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)預處理后子宮體積減少，使HIFU治療更具有高效性。HIFU治療風險低、可重復、易普及，一方面可以讓更多的患者得到早期治療而免受疾病困擾；亦可以降低醫(yī)療診治的負荷、縮短住院時間、減少輸血及嚴重手術(shù)并發(fā)癥的風險。