劉洪梅

[暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院）腎內(nèi)科，廣東 佛山 528305]

尿毒癥是各種急慢性腎臟疾病發(fā)展的終末階段，最后導(dǎo)致患者的腎臟功能嚴(yán)重衰竭，不能夠及時(shí)地將多余的水分、電解質(zhì)及各種毒素排出體外的一種綜合征。目前，臨床治療尿毒癥主要是采用血液透析的方法，血液透析技術(shù)在一定程度上可替代腎功能，能夠降低患者血清尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）水平，進(jìn)而緩解患者的臨床癥狀[1]。但血液透析也并不能完全代替腎臟功能，在臨床上即使患者能夠做到充分透析，仍然有一部分毒素殘余，特別是中、大分子毒素在體內(nèi)滯留，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃納差、乏力、貧血、皮膚瘙癢等癥狀表現(xiàn)，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)尿毒癥性心肌病、尿毒癥性腦病、尿毒癥相關(guān)性周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥[2]。腎臟與腦及心臟同為小血管分布的器官，解剖及生理機(jī)制方面具有相似之處，擁有共同的傳統(tǒng)血管風(fēng)險(xiǎn)因素，當(dāng)腦梗死發(fā)生部位在腦干或腦室且梗死面積較大時(shí)，會(huì)嚴(yán)重威脅維持性血液透析患者的生命安全[3]。鑒于此，本研究旨在探究維持性血液透析尿毒癥患者發(fā)生腦梗死的相關(guān)影響因素，為臨床提供更有價(jià)值的預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院）于2011年1月至2021年1月接受醫(yī)治的210例維持性血液透析尿毒癥患者的臨床資料，所有患者均進(jìn)行影像學(xué)檢查，經(jīng)頭顱CT檢查顯示出現(xiàn)低密度病灶或血管造影檢查發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞的動(dòng)脈為腦梗死組（30例），未出現(xiàn)低密度病灶且血管造影檢查未發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞的動(dòng)脈為非腦梗死組（180例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合《腎臟病學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；同時(shí)腦梗死組患者符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2010》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；Scr ＞ 707 μmol/L 或肌酐清除率 ＜ 15 mL/(min·1.73 m2)者；血液透析治療≥3 個(gè)月；腦梗死發(fā)生于維持性血液透析之后者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不穩(wěn)定者；伴有多種腦血管疾病者；處于昏迷狀態(tài)或意識(shí)不清晰者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 所有患者均接受維持性血液透析，通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，一次性高通量聚砜膜透析器，膜面積1.5～1.8 m2，設(shè)置血流量200～250 mL/min，透析液流量500 mL/min，并給予肝素抗凝，4 h/次，3次/周。收集并統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床資料，包括性別、開(kāi)始透析年齡、透析年限、合并疾病情況（高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、心房顫動(dòng)）、吸煙史、藥物使用情況（他汀類藥物和拜阿司匹林）、透析前血壓[使用血壓儀測(cè)定收縮壓（SBP）與舒張壓（DBP）]、血紅蛋白（Hb）、血清尿酸（UA）、血鈣、血磷、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）、血清白蛋白（Alb）水平。其中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：SBP ≥140 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）和（或） DBP ≥90 mmHg；GFR計(jì)算依據(jù)腎臟病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）公式[6]，即 GFR=186×（Scr）-1.154×（年齡）-0.203×0.742（女性）。于空腹?fàn)顟B(tài)下，取兩組患者外周靜脈血約3 mL，3 000 r/min離心10 min，分離血清，使用血細(xì)胞分析儀測(cè)定血清Hb水平，使用酶偶聯(lián)測(cè)定法測(cè)定血清UA水平，使用比色法測(cè)定血鈣、血磷水平，使用免疫比濁法測(cè)定血清Alb水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①單因素分析。對(duì)影響維持性血液透析尿毒癥患者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析。②通過(guò)多因素Logistic回歸分析維持性血液透析尿毒癥患者發(fā)生腦梗死立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料分別以[例(%)]、(±s)表示，組間比較分別采用χ2、t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 腦梗死組中患有糖尿病、冠心病的患者占比均高于非腦梗死組，透析前SBP、DBP及血清Alb水平均高于非腦梗死組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 維持性血液透析尿毒癥患者發(fā)生腦梗死的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 以維持性血液透析尿毒癥患者發(fā)生腦梗死為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，患有糖尿病、冠心病、透析前SBP、DBP及血清Alb水平較高均為維持性血液透析尿毒癥患者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 2.261、2.672、2.428、1.074、4.559，均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 維持性血液透析尿毒癥患者發(fā)生腦梗死的多因素Logistic回歸分析

3 討論

慢性腎衰竭是指由各種急慢性腎臟疾病引發(fā)的腎功能進(jìn)行性喪失，進(jìn)而導(dǎo)致一系列代謝紊亂的臨床綜合征，當(dāng)其病情發(fā)展至終末期即為尿毒癥。腦梗死又被稱為缺血性腦卒中，患者常伴有高血壓、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化等病史，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)包括肢體偏癱或輕度偏癱、雙眼對(duì)側(cè)偏盲、步態(tài)不穩(wěn)等，是尿毒癥常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，同時(shí)腦梗死會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后情況[7]。因此，確定維持性血液透析尿毒癥患者發(fā)生腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而給予及時(shí)有效預(yù)防、治療措施已成為臨床研究的重點(diǎn)。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，腦梗死組中患有糖尿病、冠心病的患者占比均高于非腦梗死組，透析前SBP、DBP及血清Alb水平均高于非腦梗死組，和陳靜等[8]的研究結(jié)果基本相符。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患有糖尿病、冠心病，透析前SBP、DBP及血清Alb水平較高均為維持性血液透析尿毒癥患者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能在于，糖尿病屬于一種全身代謝性疾病，高血糖水平下易引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，引起腦內(nèi)微血管病變，增加患者發(fā)生心腦血管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，可適當(dāng)對(duì)患者飲食進(jìn)行控制，減少糖攝入，并制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃[9]。冠心病的發(fā)病機(jī)制與腦梗死類似，是因血管壁受到機(jī)械性或化學(xué)性損傷形成內(nèi)膜破損，導(dǎo)致內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能障礙，進(jìn)而影響纖溶系統(tǒng)平衡，造成血小板大量聚集形成血栓，使腦內(nèi)血管狹窄，阻礙血流運(yùn)輸，致使腦組織供氧、供血不足，因此患者冠心病可作為維持性血液透析患者發(fā)生腦梗死的預(yù)測(cè)指標(biāo)?；加泄谛牟〉幕颊邞?yīng)按醫(yī)囑按時(shí)服藥，避免情緒波動(dòng)，控制血糖、血脂水平，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣[10]。透析前SBP、DBP較高時(shí)會(huì)對(duì)血管結(jié)構(gòu)產(chǎn)生機(jī)械性牽拉，使血管壁平滑肌細(xì)胞增生，導(dǎo)致動(dòng)脈硬度增加，促發(fā)腦梗死，患者可定期進(jìn)行自我血壓監(jiān)測(cè)和復(fù)診，控制血壓穩(wěn)定[11]。Alb水平升高，會(huì)造成機(jī)體能量代謝加速，誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)，造成患者腦細(xì)胞損傷破裂，進(jìn)而提高腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)患者的Alb水平減少雞鴨魚(yú)肉、蛋奶等食物的攝入，保持均衡清淡的飲食，并及時(shí)去醫(yī)院查明Alb水平高的原因[12]。

綜上，患有糖尿病、冠心病，透析前SBP、DBP及血清Alb水平較高均為維持性血液透析尿毒癥患者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素，臨床治療尿毒癥患者中需對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查和有效防治，預(yù)防維持性血液透析尿毒癥患者發(fā)生腦梗死，延長(zhǎng)尿毒癥患者存活時(shí)間，進(jìn)而改善患者生存質(zhì)量。但本研究樣本量較小，結(jié)果僅提示維持性血液透析尿毒癥患者腦梗死發(fā)生的部分可能因素，更多危險(xiǎn)因素還需進(jìn)行多中心、大規(guī)模的臨床研究。