袁 偉

（邳州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221300）

無(wú)痛人流是臨床上常見(jiàn)的一種終止妊娠的手術(shù)方式，是意外妊娠女性實(shí)施補(bǔ)救的主要途徑，主要包括負(fù)壓吸引和鉗刮術(shù)。手術(shù)會(huì)給患者造成一定創(chuàng)傷，尤其是初孕者，其宮頸擴(kuò)張比較困難，很容易出現(xiàn)刮宮不全、組織殘留、子宮穿孔等并發(fā)癥，危及患者日后生育安全[1]。米索前列醇屬于一種人工合成的前列醇素E1衍生物，用藥后可以促進(jìn)宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白酶，進(jìn)而促使其膠原纖維分解，增加宮頸的伸展性，進(jìn)而軟化宮頸；同時(shí)米索前列醇還能夠促進(jìn)子宮收縮和宮頸成熟，可用于臨床上無(wú)痛人流術(shù)前宮頸軟化的處理，具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懨姿髑傲写荚跓o(wú)痛人流術(shù)前軟化宮頸中對(duì)患者宮頸擴(kuò)張程度、應(yīng)激反應(yīng)的影響與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取邳州市人民醫(yī)院2020年6月至12月收治的174例行無(wú)痛人流手術(shù)的患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（87例）和研究組（87例），對(duì)照組患者年齡19～35歲，平均（25.73±2.47）歲；孕周6～10周，平均（8.46±1.45）周；初孕者37例，經(jīng)孕者50例；孕次1～5次，平均（3.25±1.56）次；體質(zhì)量40～71 kg，平均（55.36±3.25） kg。研究組患者年齡19～36歲，平均（25.84±2.56）歲；孕周6～10周，平均（8.51±1.47）周；初孕者38例，經(jīng)孕者49例；孕次1～6次，平均（3.24±1.56）次；體質(zhì)量 40～72 kg，平均（55.67±3.35） kg。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查確診為早期妊娠者；均為宮內(nèi)妊娠者；無(wú)手術(shù)禁忌證者；對(duì)本研究相關(guān)藥物無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：異位妊娠者；伴有傳染性疾病者；中途退出，配合度不高者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均禁食6 h，并于術(shù)前給予患者2 mg/kg體質(zhì)量的丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）、0.8 mg/kg體質(zhì)量的注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格：5 mg/支）行麻醉誘導(dǎo)。對(duì)照組患者在麻醉藥物生效后行常規(guī)無(wú)痛人流手術(shù)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，消毒外陰，置入陰道窺器，然后對(duì)宮頸、陰道進(jìn)行消毒，并使用鉗夾宮頸的前唇，用探針探查其宮腔的深度和彎曲度，從小至大依次擴(kuò)張患者的宮頸，直至7～8號(hào)。在結(jié)束時(shí)將吸出物應(yīng)用濾網(wǎng)進(jìn)行過(guò)濾，觀察其胚胎和絨毛組織，并且應(yīng)用量杯測(cè)定其出血量。研究組患者于術(shù)前2 h應(yīng)用米索前列醇軟化宮頸，在患者完成相關(guān)檢查后，進(jìn)入處置室，然后術(shù)前2 h給予患者沖洗陰道后，暴露其宮頸，將0.6 mg米索前列醇片（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000668，規(guī)格：0.2 mg/片）放置于患者的后穹窿部位，靜臥1 h。然后進(jìn)行無(wú)痛人流手術(shù)，方法同對(duì)照組。兩組患者在手術(shù)結(jié)束后均在觀察室觀察30 min，注意患者陰道流血的情況，是否有并發(fā)癥的出現(xiàn)，如果無(wú)異常發(fā)生可離開(kāi)醫(yī)院。并于術(shù)后1周進(jìn)行超聲復(fù)查，檢查是否需要進(jìn)行二次清宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)兩組患者術(shù)前宮頸擴(kuò)張效果進(jìn)行比較。顯效：手術(shù)時(shí)可以直接使用6.5號(hào)的擴(kuò)宮器進(jìn)入患者的宮頸口；有效：手術(shù)的過(guò)程中，可以直接使用5.5號(hào)或者6號(hào)擴(kuò)宮器進(jìn)入患者的宮頸口；無(wú)效：需要選用5號(hào)或者5號(hào)以下的擴(kuò)宮器慢慢擴(kuò)張患者宮頸口[4]?？傆行?顯效率+有效率。②對(duì)兩組患者手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行比較。包括丙泊酚用量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后陰道流血時(shí)間。③對(duì)兩組患者術(shù)前和術(shù)后5 min的血清應(yīng)激指標(biāo)進(jìn)行比較。采集兩組患者靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）、多巴胺（DA）水平。④對(duì)兩組患者術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生率和二次清宮率進(jìn)行比較。并發(fā)癥包括子宮粘連、宮腔殘留、子宮穿孔等。⑤對(duì)兩組患者手術(shù)結(jié)局進(jìn)行比較。完全流產(chǎn)：經(jīng)手術(shù)后，患者宮腔內(nèi)的胚囊，絨毛等組織完全清除，術(shù)后1周左右患者陰道停止出血，且超聲檢查未見(jiàn)殘留組織；不完全流產(chǎn)：經(jīng)人流術(shù)后患者的胚囊組織等基本清除，患者陰道流血時(shí)間在2周左右，超聲檢查顯示殘留組織存在；流產(chǎn)失?。簺](méi)有胚囊排出，且術(shù)中存在宮腔粘連的情況，無(wú)法進(jìn)行清宮手術(shù)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以(±s)、[例(%)]表示，兩組間比較分別采用t、χ2檢驗(yàn)。以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸擴(kuò)張效果 研究組患者術(shù)前宮頸擴(kuò)張總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者宮頸擴(kuò)張效果比較[例(%)]

2.2 手術(shù)指標(biāo) 研究組患者丙泊酚用量、術(shù)中出血量均顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 丙泊酚用量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后陰道流血時(shí)間(d)對(duì)照組 87 13.66±2.18 5.34±1.93 15.53±2.15 6.53±0.15研究組 87 7.35±1.43 3.45±0.45 8.75±1.48 3.32±1.43 t值 22.575 8.895 24.228 20.823 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 應(yīng)激指標(biāo) 與術(shù)前比，術(shù)后5 min兩組患者血清ACTH、Cor、DA水平均顯著升高，但研究組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者血清應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素；Cor：皮質(zhì)醇；DA：多巴胺。

組別 例數(shù) ACTH(pg/mL) Cor(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后5 min 術(shù)前 術(shù)后5 min對(duì)照組 87 22.57±1.75 66.47±4.29* 206.45±11.28 290.58±30.58*研究組 87 22.43±1.56 35.67±3.52* 205.34±10.74 255.34±20.48*t值 0.577 51.769 0.665 8.931 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)DA(ng/L)術(shù)前 術(shù)后5 min對(duì)照組 87 71.83±6.46 111.56±10.38*研究組 87 71.42±7.35 87.67±5.73*t值 0.391 18.794 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥和二次清宮 術(shù)后1周，研究組患者子宮粘連、宮腔殘留、子宮穿孔發(fā)生率及二次清宮率均低于對(duì)照組，但經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和二次清宮率比較[例(%)]

2.5 手術(shù)結(jié)局 術(shù)后1周，研究組患者完全流產(chǎn)率為96.55%（84/87），不完全流產(chǎn)率為3.45%（3/87），失敗率0.00%；對(duì)照組患者完全流產(chǎn)率86.21%（75/87），不完全流產(chǎn)率為11.49%（10/87），失敗率為2.30%（2/87），研究組患者完全流產(chǎn)率顯著高于對(duì)照組，研究組患者不完全失敗率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 5.909、4.074，均P＜ 0.05）；兩組患者流產(chǎn)失敗率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.203，P＞ 0.05）。

3 討論

目前，因非計(jì)劃妊娠而選擇人流手術(shù)的女性越來(lái)越多，無(wú)痛人流技術(shù)屬于較為安全且疼痛程度較輕的手術(shù)方式，但對(duì)于初孕者，在進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候其宮頸口沒(méi)有完全擴(kuò)張，如果其自身宮頸條件不佳，可導(dǎo)致麻醉效果受到影響，進(jìn)而影響手術(shù)順利進(jìn)行[6]。宮頸的感覺(jué)神經(jīng)豐富，主要是由平滑肌組織、結(jié)締組織、彈性纖維組織等組成，以往的人工流產(chǎn)中多采取的是傳統(tǒng)擴(kuò)張宮頸的方式，在患者的宮腔或者宮頸內(nèi)插入導(dǎo)尿管進(jìn)而起到擴(kuò)張宮頸的效果，利用機(jī)械性刺激，促使患者的宮口慢慢擴(kuò)大，但會(huì)引起迷走神經(jīng)反射性的興奮，使患者術(shù)中出現(xiàn)不適感，且對(duì)宮頸擴(kuò)張效果不明顯，會(huì)阻礙手術(shù)的順利進(jìn)行，從而影響手術(shù)結(jié)局[7]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，目前，無(wú)痛人流手術(shù)術(shù)前多采取藥物對(duì)宮頸口進(jìn)行擴(kuò)張，其中米索前列醇是比較常用的藥物之一，該藥物屬于前列腺素E類，具有吸收快、代謝徹底、半衰期短的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)陰道給藥直接作用于宮頸，起效快。米索前列醇可刺激宮頸纖維細(xì)胞，促使患者宮頸膠原酶和彈性蛋白酶降解，在短時(shí)間內(nèi)軟化患者宮頸，利于宮頸的擴(kuò)張，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，有效地改善手術(shù)結(jié)局[8]。同時(shí)，有研究顯示，米索前列醇還可縮短無(wú)痛人流患者的手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而減少了麻醉藥物的用量[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)前宮頸擴(kuò)張總有效率、術(shù)后完全流產(chǎn)率均顯著高于對(duì)照組，丙泊酚用量、術(shù)中出血量均顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)后不完全流產(chǎn)率低于對(duì)照組，提示對(duì)無(wú)痛人流術(shù)前行米索前列醇軟化宮頸治療，可擴(kuò)張患者宮頸，改善手術(shù)指標(biāo)和手術(shù)結(jié)局，治療效果顯著。

手術(shù)會(huì)給患者帶來(lái)不同程度的創(chuàng)傷，進(jìn)而引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)的變化。ACTH由腦垂前液分泌，具有刺激腎上腺素皮質(zhì)發(fā)育的作用；Cor屬于腎上腺素在應(yīng)激反應(yīng)中產(chǎn)生的一種類激素；DA是在機(jī)體受到手術(shù)創(chuàng)傷后由大腦分泌的神經(jīng)遞質(zhì)，可傳遞興奮。無(wú)痛人流手術(shù)會(huì)引發(fā)疼痛，激活交感神經(jīng)末梢和腎上腺皮質(zhì)的釋放，使應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)短時(shí)間內(nèi)迅速升高[10]。米索前列醇對(duì)于各個(gè)時(shí)期的子宮均具有明顯的興奮作用，進(jìn)而可以促進(jìn)其宮縮，阻斷宮頸口神經(jīng)末梢反應(yīng)，促使迷走神經(jīng)興奮性得以降低，同時(shí)減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)；而手術(shù)指標(biāo)的改善，還可減少并發(fā)癥和二次清宮的發(fā)生[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后5 min研究組患者血清ACTH、Cor、DA水平均顯著低于對(duì)照組，術(shù)后1周兩組患者并發(fā)癥和二次清宮率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)無(wú)痛人流術(shù)前行米索前列醇軟化宮頸治療，可顯著減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，且不會(huì)提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和二次清宮率，安全性良好。

綜上，對(duì)行無(wú)痛人流手術(shù)的患者術(shù)前應(yīng)用米索前列醇治療，其效果顯著，可更好地?cái)U(kuò)張宮頸，保證手術(shù)順利進(jìn)行，同時(shí)還可改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和手術(shù)結(jié)局，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，安全性良好，值得臨床進(jìn)一步推廣。