蔣 奕，周蘇君，史永光

（宜興市第四人民醫(yī)院普外科，江蘇 無(wú)錫 214200）

胃腸腫瘤是臨床較為常見(jiàn)的腫瘤之一，手術(shù)是其最佳的治療方法，通過(guò)將癌變部分切除來(lái)抑制癌細(xì)胞的擴(kuò)散，但術(shù)前患者需要禁食，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)會(huì)引起高分解代謝，加劇營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，還會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，增加了患者術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后。術(shù)后常規(guī)給予腸外營(yíng)養(yǎng)可有效補(bǔ)充機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，緩解機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良狀況的發(fā)生，但是對(duì)患者術(shù)后已經(jīng)出現(xiàn)的的炎癥反應(yīng)沒(méi)有改善作用，單獨(dú)使用治療效果不理想[1]。ω-3魚(yú)油脂肪乳富含ω-3不飽和脂肪酸和深海魚(yú)油，可以為人體提供必需的脂肪酸和三酰甘油，維持人體脂肪組織的恒定，臨床主要將其用于治療術(shù)后、大型創(chuàng)傷后不能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，防止因單獨(dú)使用腸外營(yíng)養(yǎng)引起必需脂肪酸的缺乏[2]。本研究旨在探討ω-3魚(yú)油脂肪乳對(duì)胃腸腫瘤術(shù)后患者早期恢復(fù)階段炎癥反應(yīng)及血清白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）、前白蛋白（PA）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2021年1月宜興市第四人民醫(yī)院收治的胃腸腫瘤術(shù)后患者96例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（48例）和觀察組（48例）。對(duì)照組患者中男性31例，女性17例；年齡41～69歲，平均（54.38±7.71）歲；手術(shù)部位：腸27例，胃21例；手術(shù)時(shí)間140～183 min，平均（161.25±10.18） min。觀察組患者中男性29例，女性19例；年齡42～68歲，平均（54.29±7.63）歲；手術(shù)部位：腸26例，胃22例；手術(shù)時(shí)間142～185 min，平均（161.77±10.23） min。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡診治專家共識(shí)（2018版）》[3]中有關(guān)胃腸腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；胃腸腫瘤手術(shù)指征明確，且均完成手術(shù)治療者；經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診者；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受者；首次手術(shù)治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；本次治療前30 d有放療或化療史者；肝、腎功能不全者；對(duì)魚(yú)油過(guò)敏者；腫瘤存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者等。本研究經(jīng)宜興市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者均采用靜脈滴注的方式補(bǔ)充氨基酸、維生素、電解質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)元素，同時(shí)聯(lián)合含氮、能量的腸外營(yíng)養(yǎng)支持，熱氮比為100∶1，氮量為0.2 g/（kg·次），1次/d；非蛋白能量為83.7 kJ/（kg·次），1次/d。術(shù)后第1天給予半量的腸外營(yíng)養(yǎng)支持，隨后給予全量的腸外營(yíng)養(yǎng)支持。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合ω-3魚(yú)油脂肪乳注射液[Fresenius Kabi Austria GmbH，注冊(cè)證號(hào)J20150039，規(guī)格：50 mL∶5 g（精制魚(yú)油）∶0.6 g（卵磷脂）]靜脈滴注，100 mL/次，1次/d。兩組患者均于術(shù)后連續(xù)治療9 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。分別采集兩組患者術(shù)后3、6、9 d空腹外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定ALB、TP、PA水平。②細(xì)胞因子。血液采集與血清制備方法同①，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測(cè)定白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采用全自動(dòng)血球分析儀測(cè)定中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。③并發(fā)癥。對(duì)比兩組患者術(shù)后全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）、醫(yī)院感染的發(fā)生率。SIRS判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：體溫＞ 38 ℃ 或 ＜ 36 ℃；白細(xì)胞計(jì)數(shù) ＞12×109/L 或 ＜ 4×109/L；呼吸頻率 ≥20 次 /min 或過(guò)度通氣；心率 ≥90 次 /min；二氧化碳分壓（PaCO2） ＜ 32 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），需滿足上述2個(gè)指標(biāo)及以上即可判定。醫(yī)院感染則參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[5]中相關(guān)內(nèi)容（臨床醫(yī)師對(duì)于疾病的判斷、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及臨床數(shù)據(jù)）進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)間比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 術(shù)后3～9 d觀察組患者血清TP水平逐漸升高，兩組患者血清PA水平先降低后升高，且術(shù)后6、9 d觀察組患者血清PA水平高于對(duì)照組，術(shù)后3、6、9 d觀察組患者血清TP水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者ALB水平組內(nèi)、組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血清ALB、TP、PA水平比較(±s)

表1 兩組患者血清ALB、TP、PA水平比較(±s)

注：與術(shù)后3 d比，*P＜0.05；與術(shù)后6 d比，#P＜0.05。ALB：白蛋白；TP：總蛋白；PA：前白蛋白。

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2.2 細(xì)胞因子 術(shù)后3～9 d觀察組患者血清IL-6水平與兩組患者血清TNF-a水平均逐漸降低，對(duì)照組患者血清IL-6水平先升高后降低，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)均低于對(duì)照組；術(shù)后3～9 d兩組患者血清IL-10水平均先降低后升高，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表 2 兩組患者血清 IL-6、IL-10、TNF-α 水平比較 (±s, pg/L)

表 2 兩組患者血清 IL-6、IL-10、TNF-α 水平比較 (±s, pg/L)

注：與術(shù)后3 d比，*P＜0.05；與術(shù)后6 d比，#P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；IL-10：白細(xì)胞介素-10；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

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2.3 炎性指標(biāo) 術(shù)后3～9 d兩組患者血清CRP、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均逐漸降低，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清CRP水平及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(±s)

表3 兩組患者血清CRP水平及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(±s)

注：與術(shù)后3 d比，*P＜0.05；與術(shù)后6 d比，#P＜0.05。CRP：C-反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù)CRP(mg/L) 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)術(shù)后3 d 術(shù)后6 d 術(shù)后9 d 術(shù)后3 d 術(shù)后6 d 術(shù)后9 d對(duì)照組 48 44.62±5.89 41.23±8.69* 22.65±5.41*# 11.66±2.41 8.78±1.29* 6.38±1.34*#觀察組 48 40.36±5.16 31.11±7.13* 18.47±5.23*# 10.24±2.48 8.21±1.33* 4.45±0.77*#t值 3.769 6.237 3.849 2.845 2.131 8.652 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 觀察組患者術(shù)后SIRS發(fā)生率為10.42%，顯著低于對(duì)照組的27.08%；觀察組患者術(shù)后感染率為6.25%，顯著低于對(duì)照組的20.83%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者SIRS、感染發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

手術(shù)對(duì)于人體來(lái)說(shuō)屬于侵入性的操作，尤其是胃腸腫瘤患者術(shù)后易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，增加術(shù)后并發(fā)癥和院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)胃腸腫瘤術(shù)后患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是非常有必要的，全營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者胃腸功能，增強(qiáng)體質(zhì)，改善各項(xiàng)生理功能，但其中包含的營(yíng)養(yǎng)成分較為單一，且只能在特定的短時(shí)間內(nèi)使用，效果欠佳[6]。

ω-3魚(yú)油脂肪是一種免疫營(yíng)養(yǎng)制劑，內(nèi)含的脂肪酸屬多不飽和脂肪酸，人體自身不能合成，是在患者口服或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可能、腸道功能不全時(shí)常用的一種腸道外營(yíng)養(yǎng)制劑，可以有效降低機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用率，增加機(jī)體對(duì)氨基酸的利用率，從而減少蛋白質(zhì)的過(guò)度消耗，緩解患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)不良狀況[7]。ALB受飲食中蛋白質(zhì)攝入量的影響，胃腸腫瘤患者機(jī)體中的腫瘤細(xì)胞會(huì)限制機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的吸收，從而致使ALB濃度下降；PA、TP水平是反映體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)水平的重要指標(biāo)，對(duì)于患者的恢復(fù)和營(yíng)養(yǎng)的保證都非常重要[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后3、6、9 d的TP、PA水平均顯著高于對(duì)照組，SIRS發(fā)生率、感染率均顯著低于對(duì)照組，表明在胃腸腫瘤手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)中添加ω-3魚(yú)油脂肪乳可改善患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，且減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。

胃腸手術(shù)屬于大型手術(shù)，其創(chuàng)傷大、時(shí)間久，手術(shù)所產(chǎn)生的的創(chuàng)傷可以快速激活炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致炎癥因子的產(chǎn)生和釋放。血清CRP水平在急性創(chuàng)傷、大型手術(shù)后會(huì)急速上升，可以快速、敏感地反映出機(jī)體的炎癥水平，有效反映炎癥發(fā)生的程度；TNF-α是一種由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的多肽細(xì)胞因子，可以促進(jìn)炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，誘導(dǎo)IL-6的發(fā)生；IL-6是術(shù)后早期促炎因子，可以通過(guò)下調(diào)白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）的合成來(lái)控制局部和全身的炎癥水平；IL-10是體內(nèi)具有代表性的抗炎因子，即可以抑制炎癥因子的合成與釋放，還可以抑制炎性細(xì)胞的遷移和黏附，減輕炎性水平[9]。ω-3魚(yú)油脂肪乳主要由二十二碳六烯酸（DHA）和二十碳五烯酸（EPA）組成，可通過(guò)環(huán)氧化酶與脂氧和酶競(jìng)爭(zhēng)性的抑制生物膜上花生四烯酸的釋放與代謝，從而減少微血管白細(xì)胞黏附和血小板活化因子的釋放，抑制TNF-α和IL-6的合成，從而減輕炎癥反應(yīng)[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、6、9 d觀察組患者血清TNF-α、IL-6、CRP水平及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著低于對(duì)照組，血清IL-10水平顯著高于對(duì)照組，表明在胃腸腫瘤手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)支持中添加ω-3魚(yú)油脂肪乳可減輕患者的炎癥反應(yīng)。

綜上，在胃腸腫瘤手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)支持中添加ω-3魚(yú)油脂肪乳可減輕患者的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)，且減少并發(fā)癥和醫(yī)院感染的發(fā)生，安全性較高，值得臨床推廣使用。