李樹奇，王 振

（惠陽三和醫(yī)院麻醉科，廣東 惠州 516211）

手術為膝關節(jié)及以下部位損傷患者的主要治療手段，但由于老年患者全身臟器生理功能減退、合并基礎疾病等，對手術和麻醉的耐受能力明顯降低，麻醉風險明顯高于年輕患者。因此，如何提高老年患者的麻醉安全性與快速康復是臨床研究的重點。目前股神經(jīng)結合坐骨神經(jīng)阻滯已成為實施膝關節(jié)及以下部位手術的重要麻醉方式，但鑒于膝關節(jié)及以下部位神經(jīng)支配比較復雜，患者多伴有股四頭肌肌力減退，若神經(jīng)阻滯效果欠佳，則易增加患者術后神經(jīng)功能康復延遲的風險；加上傳統(tǒng)神經(jīng)刺激器在深部、近血管部位神經(jīng)阻滯效果方面與臨床需求仍存在一定差距，臨床上更傾向于采取定位較精準的神經(jīng)阻滯方式以達到全面鎮(zhèn)痛[1]。臨床上常采用神經(jīng)刺激儀進行定位，其主要通過穿刺針的針尖釋放一定強度和頻率的電流，誘發(fā)神經(jīng)支配的肌肉群進行運動，來定位需要阻滯的外周神經(jīng)，但操作中需要反復調整進針方向尋找目標神經(jīng)，很大程度上屬于盲探式操作，可能對周圍血管神經(jīng)造成損傷[2]。在超聲引導下聯(lián)合神經(jīng)刺激器可對目標神經(jīng)進行精準定位，避免損傷重要血管，阻滯效果更加理想[3]?；诖?，本研究旨在探討超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導下的股神經(jīng)結合坐骨神經(jīng)阻滯應用于老年單側膝關節(jié)及以下部位手術中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2021年5月于惠陽三和醫(yī)院行單側膝關節(jié)及以下部位手術的40例老年患者的臨床資料，根據(jù)麻醉方案分為A組（20例）和B組（20例）。 A組患者中男性11例，女性9例；年齡60～77歲，平均（69.41±2.68）歲；骨折類型：橫斷性骨折3例，斜斷性骨折12例，粉碎性骨折5例。B組患者中男性12例，女性8例；年齡60～78歲，平均（69.79±2.21）歲；骨折類型：橫斷性骨折4例，斜斷性骨折12例，粉碎性骨折4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標準：具有嚴重膝關節(jié)及以下部位病變、膝關節(jié)及以下部位結構穩(wěn)定性較差、膝關節(jié)及以下部位出現(xiàn)持續(xù)性疼痛等手術適應證者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[4]分級Ⅰ ～ Ⅲ級者；臨床資料完整者等。排除標準：具有膝關節(jié)及以下部位手術史者；嚴重心肺、肝腎、凝血功能異常者；患有嚴重高血壓、糖尿病者；患有關節(jié)感染、關節(jié)間隙狹窄或其他關節(jié)病變者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核并批準。

1.2 麻醉方法 A組患者實施神經(jīng)刺激器引導下的股神經(jīng)結合坐骨神經(jīng)阻滯。股神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，連通神經(jīng)刺激儀（德國貝朗醫(yī)療有限公司，型號：SB8-HNS12），初始電流設置為1.0 mA，刺激頻率1 Hz，采用12 cm神經(jīng)刺激針（德國貝朗醫(yī)療有限公司，型號：Stimuplex D），首先盲探定位股動脈搏動處，于股動脈外側緣1 cm處穿刺，針尖到達股神經(jīng)周圍引發(fā)股四頭肌抽動后，此時將電流減弱至0.3 mA，見回抽無血即注入20 mL濃度為0.375%的鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20173027，規(guī)格：10 mL∶100 mg）。坐骨神經(jīng)阻滯：患者改側臥位，使用12 cm神經(jīng)刺激針與神經(jīng)刺激儀相連（電流1.5 mA，頻率1 Hz），臀肌入路或腘窩入路進針，到達坐骨神經(jīng)周圍引發(fā)足或足趾抽動后，再注入20 mL濃度為0.375%的鹽酸羅哌卡因注射液。B組患者實施超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導下的股神經(jīng)結合坐骨神經(jīng)阻滯。股神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，使用便攜式彩超多普勒超聲診斷系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：UMT-200），將高頻線陣探頭放置于腹股溝韌帶處，對股神經(jīng)及股動靜脈進行識別；采取平面內(nèi)技術進針，取12 cm神經(jīng)刺激針連接神經(jīng)刺激儀（電流1.0 mA，頻率1 Hz），在超聲引導下向股神經(jīng)外側進針，當針尖接近股神經(jīng)時，引發(fā)股四頭肌抽動后，將神經(jīng)刺激儀電流減弱至0.3 mA，在穿刺點注入20 mL濃度為0.375%的鹽酸羅哌卡因注射液。坐骨神經(jīng)阻滯：改側臥位，臀肌入路或腘窩入路，掃查、識別坐骨神經(jīng)，將探頭放置在進針點下方，旋轉傾斜探頭獲取坐骨神經(jīng)最佳的短軸圖像；神經(jīng)刺激針連接神經(jīng)刺激儀（電流1.5 mA，頻率1 Hz），采用平面內(nèi)技術進針，到達坐骨神經(jīng)周圍引發(fā)足或足趾抽動后，調節(jié)針尖位置多點注射，在坐骨神經(jīng)周圍注入20 mL濃度為0.375%的鹽酸羅哌卡因注射液。兩組患者術中泵入0.5 μg/(kg·h)鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20110085，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）鎮(zhèn)靜，術中靜注0.12 μg/kg體質量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg）鎮(zhèn)痛，術后常規(guī)給予靜脈鎮(zhèn)痛泵。兩組患者均于術后定期隨訪1個月。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組患者麻醉阻滯操作時間、感覺阻滯起效時間及運動阻滯起效時間。操作結束后20 min內(nèi)，每2 min測試1次股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)支配皮膚區(qū)域（包括踝內(nèi)外側）的針刺痛覺是否消失。以粗針刺下肢皮膚對感覺阻滯進行評估：正常感覺為0分；無痛但有觸覺為1分；觸覺消失為2分，感覺阻滯起效時間為注射局麻藥物后至感覺阻滯為2分的時間；運動阻滯起效時間指給藥結束后直到下肢感覺無力，不能抬起的時間。②分別于術后3、12、24 h采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評估兩組患者的疼痛程度，分值范圍0～10分，分值越高，痛感越強烈。③比較兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后30 min（T1）、松止血帶（T2）、術畢（T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）水平。④記錄兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括局部血腫或動脈損傷、局麻藥中毒、神經(jīng)血管損傷等。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析。以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 麻醉阻滯操作時間、感覺和運動阻滯起效時間 B組患者麻醉阻滯操作時間、感覺和運動阻滯起效時間均顯著短于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉阻滯操作時間及感覺、運動阻滯起效時間比較 (±s, min)

表1 兩組患者麻醉阻滯操作時間及感覺、運動阻滯起效時間比較 (±s, min)

組別 例數(shù) 麻醉阻滯操作操作時間感覺阻滯起效時間運動阻滯起效時間A 組 20 15.43±2.08 8.18±1.14 10.59±1.13 B 組 20 10.45±2.14 5.31±1.19 8.84±1.26 t值 7.463 7.789 4.624 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 VAS評分 術后3～24 h兩組患者VAS評分均呈顯著升高趨勢，且術后12、24 h B組患者VAS評分均顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(±s, 分)

表2 兩組患者VAS評分比較(±s, 分)

注：與術后 3 h 比，*P ＜ 0.05；與術后 12 h 比，#P ＜ 0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) VAS評分術后3 h 術后12 h 術后24 h A 組 20 2.26±0.65 3.52±1.16* 4.76±0.91*#B 組 20 2.01±0.72 2.64±0.35* 3.20±0.17*#t值 1.153 3.248 7.536 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血流動力學 T0～T3時兩組患者MAP水平均呈先降低后升高趨勢，HR水平均呈先升高后降低趨勢，且T1～T3時，B組患者MAP、HR水平均顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動力學水平比較(±s)

表3 兩組患者血流動力學水平比較(±s)

注：與 T0時比，△P ＜ 0.05；與 T1時比，▲P ＜ 0.05；與 T2時比，□P ＜ 0.05；MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù)MAP(mmHg)T0 T1 T2 T3 A組 20 102.13±13.63 95.26±3.56△ 84.68±2.99△▲ 105.70±4.95▲□B組 20 103.14±13.48 92.68±3.48△ 82.30±2.46△▲ 98.46±4.31▲□t值 0.236 2.318 2.749 4.933 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)HR(次/min)T0 T1 T2 T3 A組 20 78.69±7.38 93.15±6.89△ 98.70±6.47△▲ 83.48±7.04△▲□B組 20 77.52±7.40 79.09±6.54 85.35±6.28△▲ 77.63±6.80□t值 0.501 6.619 6.621 2.673 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 術后B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

老年患者由于各臟器功能均出現(xiàn)不同程度的生理性減退，加之合并各種慢性呼吸系統(tǒng)與心腦血管基礎疾病，心血管儲備功能低下，對手術負荷耐受性差，血流動力學不穩(wěn)定，從而導致麻醉風險增大。因此，對老年患者進行手術時，應盡量選擇對患者生理功能影響較小、便于管理的麻醉方案。膝關節(jié)以下神經(jīng)阻滯麻醉技術在骨科手術麻醉中有著十分重要的意義，與全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉比較，股神經(jīng)結合坐骨神經(jīng)阻滯對患者心血管、呼吸功能要求較低，此種麻醉方式的感覺阻滯和運動阻滯范圍與椎管內(nèi)阻滯比較相對較小，有利于術后患者患側關節(jié)功能的盡快恢復[6]。但由于股神經(jīng)周圍有重要血管、坐骨神經(jīng)位置較深，因此對于麻醉操作有著較高的技術要求，為達到理想的阻滯效果必須將局麻藥準確注入鞘膜內(nèi)以發(fā)揮深層阻滯作用，而合理選擇阻滯引導方式有助于提高阻滯操作精準度。既往膝關節(jié)及以下部位手術中通常采取神經(jīng)刺激器引導下股神經(jīng)結合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，該引導方式雖可擴張阻滯范圍，但該方式為非直視條件下進針，難以充分明確神經(jīng)分布結構，因此術中神經(jīng)阻滯操作難度較高，常依賴多次進針確定穿刺點及目標神經(jīng)，不僅延長了神經(jīng)阻滯操作時間，還加重因多次穿刺而引起的神經(jīng)或血管損傷，增加術后愈合難度[7]。

通過超聲成像技術，可以清晰地觀察血管、神經(jīng)、肌肉和周圍組織之間的位置關系，穿刺定位更加精準，確保一次性穿刺成功，大大縮短了麻醉阻滯操作時間；而且可以避開重要血管或神經(jīng)而準確到達股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)所在部位，在明確阻滯擴散范圍的基礎上給予局部麻醉藥物，從而達到較為滿意的阻滯效果，促進麻醉阻滯盡快起效[8]。此外，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導下行神經(jīng)阻滯可以實時動態(tài)觀察麻醉藥物的擴散范圍，當局麻藥偏離神經(jīng)束時，可立即調整針尖位置并繼續(xù)注射局麻藥，以確保麻醉效果，減輕患者的疼痛反應[9]。本研究結果顯示，B組患者麻醉阻滯操作時間、感覺和運動阻滯起效時間均顯著短于A組，術后12、24 h B組患者VAS評分均顯著低于A組，表明在老年單側膝關節(jié)以下部位手術中實施超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導下的股神經(jīng)結合坐骨神經(jīng)阻滯，有利于提高手術麻醉阻滯效率，并且可起到良好的鎮(zhèn)痛效果。

阻滯范圍會直接影響阻滯平面周圍血管擴張程度，若阻滯平面過廣則易導致周圍多處血管擴張；隨著操作的深入、組織損傷面積的持續(xù)增加，機體血液補充并未與血容量達成一致步調，機體血液循環(huán)則會處于大幅波動狀態(tài)。血流動力學的大幅度波動不僅會影響術中患者生命體征穩(wěn)定性，還可能減弱周圍神經(jīng)系統(tǒng)功能，弱化麻醉后自主神經(jīng)、呼吸反應，留下一定安全隱患?；诖耍谠u估麻醉方式阻滯效果的同時，需考慮到阻滯平面對患者自主反應的影響。神經(jīng)阻滯平面與常規(guī)椎管內(nèi)麻醉相比較小，此阻滯方式本身對支配胃腸道、膀胱肌等部位的交感神經(jīng)并無阻滯作用，在此基礎上聯(lián)合超聲引導可進一步明確阻滯范圍，在超聲圖像引導下對結構較復雜的神經(jīng)區(qū)域進行探查并評估阻滯神經(jīng)周圍藥物擴散情況，可以更加精確地將局麻藥注射到神經(jīng)周圍，以獲得更好的阻滯效果，由此減輕阻滯操作對血流動力學穩(wěn)定性的影響，從而減輕自主反應受抑情況[10]。此外，超聲與神經(jīng)刺激器技術可有效改善阻滯效果，使局麻起效更快，作用時間更加持久，很大程度上減少了局麻藥物的使用量或使用次數(shù)，降低局麻藥干擾血流動力學穩(wěn)態(tài)的可能性，避免了更多并發(fā)癥或不良反應的發(fā)生，確保患者手術安全[11]。本研究中，B組患者圍術期MAP、HR水平較A組穩(wěn)定，而兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義，提示超聲引導下開展神經(jīng)阻滯麻醉有助于穩(wěn)定膝關節(jié)及以下部位手術患者術中血流動力學水平，且不增加不良反應的發(fā)生，可在一定程度上保障手術的順利進行。

綜上，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導下的股神經(jīng)結合坐骨神經(jīng)阻滯在老年單側膝關節(jié)及以下部位手術中有著較好的應用效果，有助于提高麻醉阻滯效率，鎮(zhèn)痛效果好，且能夠穩(wěn)定患者術中血流動力學水平，安全性較高，值得臨床研究及應用。