黃其滿

（廣東祈福醫(yī)院骨外科，廣東 廣州 511496）

膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷在臨床上較為常見，患者的臨床表現(xiàn)為不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮、移位，治療時需以恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與關(guān)節(jié)面平整為主。常規(guī)切開復(fù)位固定手術(shù)雖取得了一定的治療效果，但其手術(shù)時間較長，切口較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，預(yù)后不佳，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限[1]。近些年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步與各種關(guān)節(jié)鏡器械、設(shè)備的不斷更新?lián)Q代，關(guān)節(jié)微創(chuàng)外科的發(fā)展也逐漸智能化、信息化及精準(zhǔn)化。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)是于關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下開展的膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療，可達(dá)到較好的解剖復(fù)位與內(nèi)固定效果，且可顯著降低對患者機(jī)體的損傷，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)不僅具有微創(chuàng)優(yōu)勢，還可有效保護(hù)患者關(guān)節(jié)損傷周圍的解剖結(jié)構(gòu)，避免對關(guān)節(jié)部位血運(yùn)的影響，利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[2-3]。基于此，本研究探討了關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2019年9月至2020年8月于廣東祈福醫(yī)院就診的82例膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者分為對照組（41例）和觀察組（41例）。對照組中男、女患者分別為25、16例；年齡22～68歲，平均（40.87±7.59）歲；創(chuàng)傷部位：左側(cè)膝關(guān)節(jié)26例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)15例；創(chuàng)傷原因：交通事故18例，高空跌落15例，跌倒8例。觀察組中男、女患者分別為28例、13例；年齡20～65歲，平均（40.26±8.66）歲；創(chuàng)傷部位：左側(cè)膝關(guān)節(jié)30例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)11例；創(chuàng)傷原因：交通事故20例，高空跌落10例，跌倒11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可實施組間對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)X線片與CT檢查確診者；既往無患側(cè)下肢骨折、骨腫瘤等手術(shù)史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重器官或系統(tǒng)疾病者；凝血功能障礙者；免疫系統(tǒng)功能異常者；妊娠期或哺乳期女性；合并惡性腫瘤疾病者；合并風(fēng)濕性骨病、感染性關(guān)節(jié)炎及骨髓炎、骨腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；精神病或無法配合治療者。研究在廣東祈福醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)下實施，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者實施常規(guī)切開復(fù)位固定手術(shù)治療，患者入院后完善相關(guān)檢查，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)清創(chuàng)、消毒，對于創(chuàng)傷面積過大或者合并感染的患者，實施關(guān)節(jié)腔穿刺及加壓反復(fù)沖洗，以有效清除創(chuàng)傷部位的污垢與殘留物，避免關(guān)節(jié)腔感染。之后使用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)傷部位。術(shù)前對患者進(jìn)行靜脈滴注廣譜抗生素以預(yù)防感染，并肌注1 500 IU的破傷風(fēng)抗毒素（江西生物制品研究所股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S10970021，規(guī)格：1 500 IU/支）；術(shù)中實施硬膜外麻醉，麻醉起效后，在患者膝關(guān)節(jié)前外側(cè)作一8～10 cm的切口，將脛骨平臺與脛骨上段充分暴露，切開關(guān)節(jié)囊之后進(jìn)行復(fù)位操作，之后采用鋼板螺釘實施內(nèi)固定。針對韌帶損傷者，實施交叉韌帶重建；半月板損傷者，切除半月板；針對脛骨骨折者，實施復(fù)位內(nèi)固定治療；膝關(guān)節(jié)破碎者將骨碎片清理干凈，自其骨折邊緣處穿孔，使用縫合線將關(guān)節(jié)囊處縫合。術(shù)后常規(guī)引流并使用抗感染、消腫止痛等藥物治療，指導(dǎo)患者做適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練。觀察組患者采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療，術(shù)前將患肢固定好，麻醉起效后，準(zhǔn)備好止血帶。無菌條件下，在患者的前外側(cè)作一3 cm的切口，此時不置入關(guān)節(jié)鏡，僅將鏡鞘保留，向其中注入0.9%氯化鈉溶液，直至流出液澄清。之后在患者的前內(nèi)側(cè)作一切口，確定關(guān)節(jié)鏡入路，關(guān)節(jié)鏡置入后對膝關(guān)節(jié)病變部位進(jìn)行探查，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，將游離體清除，并清除凝血塊與滑膜，復(fù)位絞索的半月板，修整受損的關(guān)節(jié)面與半月板，并根據(jù)具體情況采取有效的內(nèi)固定或外固定，手術(shù)操作完畢后，使用0.9%的氯化鈉溶液沖洗術(shù)腔，術(shù)后常規(guī)操作同對照組。均于術(shù)后隨訪4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間、換藥次數(shù)。②對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后4周血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平，分別于術(shù)前、術(shù)后4周抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心操作（3 000 r/min，10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測。③對比兩組患者壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理文中數(shù)據(jù)，手術(shù)指標(biāo)、炎性因子（血清TNF-α、IL-6、IL-8）水平為計量資料，以(±s)表示，采用t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生情況為計數(shù)資料，以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 觀察組患者手術(shù)時間、切口愈合時間與對照組比均縮短，術(shù)中出血量、換藥次數(shù)與對照組比均減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 切口愈合時間(d) 換藥次數(shù)(次)對照組 41 152.13±13.82 257.74±15.32 26.63±4.21 15.22±1.31觀察組 41 130.21±10.52 156.53±12.15 17.02±3.24 9.22±1.82 t值 8.081 33.144 11.583 17.133 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血清TNF-α、IL-6、IL-8水平 相較于術(shù)前，術(shù)后4周兩組患者血清炎性因子水平均下降，且觀察組下降幅度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表 2 兩組患者血清 TNF-α、IL-6、IL-8 水平比較 (±s, pg/mL)

表 2 兩組患者血清 TNF-α、IL-6、IL-8 水平比較 (±s, pg/mL)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細(xì)胞介素-6；IL-8：白細(xì)胞介素-8。

組別 例數(shù)TNF-α IL-6 IL-8術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周對照組 41 808.55±48.66 590.11±30.10* 658.41±61.28 535.80±49.31* 428.45±20.13 172.25±18.66*觀察組 41 810.50±45.20 506.33±25.88* 660.10±60.21 500.11±45.12* 425.36±22.25 135.62±15.00*t值 0.188 13.514 0.126 3.419 0.659 9.797 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 并發(fā)癥 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體結(jié)構(gòu)中支撐下肢活動的重要屈戍關(guān)節(jié)，由于長期負(fù)重，在受到車禍、跌落及摔傷等影響后，容易發(fā)生骨創(chuàng)傷。針對常規(guī)切開復(fù)位固定治療中手術(shù)切口大、出血量多及術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥風(fēng)險高等缺點(diǎn)，臨床需要更為安全高效的治療方式[5]。

臨床實踐證實，膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷嚴(yán)重影響患者的膝關(guān)節(jié)功能，從而使患者的行走與活動能力受影響，采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療，切口較小，且術(shù)中無需重復(fù)對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行暴露，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔后，可使手術(shù)順利完成，進(jìn)而使術(shù)中感染與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險降低；采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者，可取得顯著的手術(shù)效果，同時還可降低手術(shù)對骨周圍組織的損傷，最大限度地保護(hù)骨損傷周圍的軟組織，且不會影響骨折部位血運(yùn)，因而有利于促進(jìn)骨創(chuàng)傷部位的軟組織與血管愈合，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[6-7]。本研究中，觀察組患者手術(shù)時間、切口愈合時間與對照組比均縮短，術(shù)中出血量、換藥次數(shù)與對照組比均減少，表明采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療可縮短膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者的手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療，相比常規(guī)切開復(fù)位固定手術(shù)治療，切口更小，而采用關(guān)節(jié)鏡輔助，可以對關(guān)節(jié)腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分探查，手術(shù)操作安全性高，可避免對患者骨損傷周圍組織的損傷，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量；關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)避免了大面積剝離關(guān)節(jié)周圍組織，縮短了切口愈合時間；同時輔以有效的康復(fù)訓(xùn)練，可盡快恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能[8-9]。

機(jī)體創(chuàng)傷與炎性因子有著非常密切的關(guān)系，血清TNF-α可刺激血清IL-6、IL-8的釋放，是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)與組織損傷程度的敏感指標(biāo)，因此，作為創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)因子，該指標(biāo)聯(lián)合IL-6、IL-8參與機(jī)體炎性、損傷、感染等免疫調(diào)節(jié)過程，可造成惡性循環(huán)[10-11]。相較于常規(guī)切開復(fù)位固定手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)不需要較大的手術(shù)操作空間，因而在手術(shù)操作的過程中不會對患者造成大面積的損傷，同時較小的操作空間可減輕手術(shù)操作對患者機(jī)體環(huán)境的影響，并可促進(jìn)對患者術(shù)后炎癥反應(yīng)的控制，促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)[12]。本研究中，術(shù)后4周觀察組患者血清炎性因子水平均低于對照組，表明關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者，可使機(jī)體炎癥反應(yīng)減輕，使患者膝關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)。另外，據(jù)上述研究結(jié)果可知，相較于對照組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率（24.39%），觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率（7.32%）明顯降低，其原因在于關(guān)節(jié)鏡的設(shè)計極為巧妙，只需要取小切口，即可將微小的內(nèi)窺鏡置入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，手術(shù)造成的瘢痕較小，美觀度高，且通過關(guān)節(jié)鏡對腔內(nèi)組織進(jìn)行詳細(xì)解剖探查，可采取針對性操作，對組織進(jìn)行復(fù)位與修復(fù)，從而避免對骨損傷周圍組織的損傷，在降低對患者機(jī)體創(chuàng)傷的同時，可有效縮短治療時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[13-14]。

綜上，相比常規(guī)切開復(fù)位固定手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者可縮短手術(shù)時間，減少患者術(shù)中出血量，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)切口愈合，且安全性較高，具有較高的臨床應(yīng)用與推廣價值。