徐 青，陳 秀，張 萍*

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，南京 210009；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺病區(qū)，南京 210009）

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，具有高發(fā)病率、高病死率的特點(diǎn)[1]。近年來(lái)，臨床多采用手術(shù)治療乳腺癌。乳腺癌Patey改良根治術(shù)可在一定程度上控制患者病情發(fā)展，但患者術(shù)后常易出現(xiàn)不良心理應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)[2]。保乳手術(shù)能充分切除病灶，徹底清掃淋巴結(jié)，還能保持患者身體特征，療效顯著[3]。研究[4]發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期選取一種積極有效的干預(yù)措施對(duì)改善患者不良心理及預(yù)后具有重要臨床意義。一般的常規(guī)干預(yù)由于缺乏針對(duì)性，常忽略乳腺癌患者的主觀感受，導(dǎo)致患者治療依從性較差。認(rèn)知行為干預(yù)是一種以改變患者認(rèn)知取向?yàn)橹鞯母深A(yù)方法，圍術(shù)期通過(guò)實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)可有效改善患者負(fù)面情緒，提高患者配合度，提高干預(yù)效果[5]。本研究選取168例乳腺癌患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，以期為臨床治療乳腺癌提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究設(shè)計(jì)經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)后，選取2018年3月－2019年3月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的乳腺癌患者168例，均為女性，均知情同意，通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各84例。觀察組，年齡28～54歲，平均（42.56±5.13）歲；病程5個(gè)月～3年，平均（1.56±0.45）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20 ～ 23 kg·m-2，平均（21.62±0.44）kg·m-2；腫瘤分期[6]：Ⅰ期40例，Ⅱ期44例。對(duì)照組，年齡26～53歲，平均（42.60±5.26）歲；病程7個(gè)月～3年，平均（1.60±0.51）年；BMI 20～23 kg·m-2，平均（21.65±0.49）kg·m-2；腫瘤分期：Ⅰ期41例，Ⅱ期43例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[7]中關(guān)于乳腺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）年齡30～60歲者；3）依從性良好者；4）臨床資料完整者；5）無(wú)語(yǔ)言、認(rèn)知功能障礙者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）對(duì)本研究手術(shù)具有禁忌癥者；2）既往有乳腺癌手術(shù)治療史者；3）伴有其他嚴(yán)重惡性腫瘤者；4）心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重?fù)p害者；5）妊娠期及哺乳期婦女等。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 采用保乳手術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)乳腺癌患者實(shí)施全身麻醉，麻醉成功后，避開乳暈取切口；分離皮下軟組織，直達(dá)病灶；從距離病灶2 cm處行病灶局部周圍廣泛切除；若患者存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再取腋窩切口行淋巴結(jié)清掃；切除標(biāo)本行術(shù)中病理檢查，直至無(wú)癌浸潤(rùn)為止，術(shù)后常規(guī)放置引流管，術(shù)畢。隨訪1年。

1.3.2 對(duì)照組 采用乳腺癌Patey改良根治術(shù)進(jìn)行治療，麻醉方式同觀察組，于患側(cè)胸部距離病灶5 cm處做橫梭形切口，從距離病灶3 cm處向病灶靠攏清掃整個(gè)乳房、胸肌、筋膜，并清掃病灶周圍淋巴結(jié)，清掃過(guò)程中保護(hù)神經(jīng)、血管，并保留胸大肌、胸小??；腋窩淋巴結(jié)清掃結(jié)束后，清洗創(chuàng)面，術(shù)后常規(guī)放置引流管，術(shù)畢。隨訪1年。

1.4 干預(yù)方法

2組治療期間均實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)。1）構(gòu)建小組：由1名主治醫(yī)師、2名手術(shù)室護(hù)士構(gòu)成，小組成員全面評(píng)估乳腺癌患者病情，并制定針對(duì)性認(rèn)知行為干預(yù)方案。2）術(shù)前認(rèn)知干預(yù)：手術(shù)室護(hù)士通過(guò)術(shù)前訪視與患者進(jìn)行積極溝通交流，了解患者產(chǎn)生不良心理情緒的原因，并幫助患者建立正性的應(yīng)對(duì)模式，提高患者戰(zhàn)勝病魔的自信，消除或減輕患者不良情緒；術(shù)前組織患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教，向患者發(fā)放疾病宣傳手冊(cè)，內(nèi)容主要包括疾病發(fā)生、發(fā)展原因、手術(shù)方法及術(shù)后干預(yù)方法等，讓患者自行閱讀并為其解答疑惑，以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，增加患者治療依從性；3）術(shù)前準(zhǔn)備：在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上評(píng)估乳腺癌患者感染風(fēng)險(xiǎn)，并分析患者術(shù)后感染的可能性，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員的操作技能、無(wú)菌意識(shí)，檢查手術(shù)室環(huán)境消毒、無(wú)菌敷料及術(shù)中器械消毒情況等。4）術(shù)中干預(yù)：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、隔離技術(shù)、預(yù)防腫瘤種植，醫(yī)護(hù)間密切配合，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。5）術(shù)后干預(yù)：密切關(guān)注乳腺癌患者在恢復(fù)室的情況，做好保暖工作，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。6）術(shù)后行為干預(yù)：包括呼吸放松訓(xùn)練法、肌肉放松訓(xùn)練法、感情宣泄法、閱讀療法、病友交流法等，術(shù)后行為干預(yù)從術(shù)后第2天開始，每日探望患者時(shí)進(jìn)行，每日1次，每次30～ 60 min。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 手術(shù)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。

1.5.2 治療依從性 采用依從性指數(shù)[8]評(píng)估2組治療依從性。完全依從，患者積極配合治療為；部分依從，患者勉強(qiáng)配合治療；不依從，患者不配合治療。治療依從率=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 心理應(yīng)激反應(yīng) 分別采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA，0～56分）[9]、漢密爾頓抑郁量自評(píng)表（HAMD，0～54分）[10]評(píng)估2組治療前后的心理應(yīng)激反應(yīng)，HAMA、HAMD分值越高說(shuō)明患者心理應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重。

1.5.4 免疫功能 采集2組治療前后晨起空腹靜脈血5 mL，取全血，采用AU5800全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司）測(cè)定2組全血CD4+、CD8+水平及計(jì)算CD4+/CD8+值。

1.5.5 并發(fā)癥 記錄2組隨訪期間出現(xiàn)腫脹、切口感染、出血、皮瓣壞死及皮下積液情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 21.0軟件。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)比較

見表1。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較（±s，n= 84）

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較（±s，n= 84）

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

組別 切口長(zhǎng)度/cm 術(shù)中出血量/mL 手術(shù)時(shí)間/min觀察組 4.48±1.25# 45.30±10.01# 72.52±13.50#對(duì)照組 11.63±2.47 79.52±13.50 90.69±21.83

2.2 2組治療依從性比較

見表2。

表2 2組治療依從性比較（n= 84） 例

2.3 2組治療前后心理應(yīng)激反應(yīng)比較

見表3。

表3 2組治療前后心理應(yīng)激反應(yīng)比較（±s，n = 84） 分

表3 2組治療前后心理應(yīng)激反應(yīng)比較（±s，n = 84） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 HAMA HAMD觀察組 治療前 32.29±3.22 35.36±5.49治療后 17.10±2.49#△ 20.33±3.50#△對(duì)照組 治療前 32.31±3.22 35.23±5.51治療后 22.26±2.60# 23.44±3.54#

2.4 2組治療前后免疫功能比較

見表4。

表4 2組治療前后免疫功能比較（±s，n= 84）

表4 2組治療前后免疫功能比較（±s，n= 84）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 CD4/% CD8/% CD4/CD8觀察組治療前33.23±7.82 22.49±11.48 1.64（1.03, 2.48）治療后 53.69±7.01#△ 15.27±7.32#△ 3.62（2.78, 5.24）#△對(duì)照組治療前32.85±7.78 22.52±11.51 1.44（1.11, 2.12）治療后 44.02±6.51# 18.33±8.12#2.57（1.93, 3.35）#

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n= 84） 例

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)女性乳腺癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。研究[11]顯示，乳腺癌居女性惡性腫瘤發(fā)病率第1位。目前，臨床采用乳腺癌Patey改良根治術(shù)治療乳腺癌雖可控制腫瘤發(fā)展，但圍術(shù)期若未采取有效干預(yù)措施可導(dǎo)致患者治療依從性差，影響治療效果。一般的常規(guī)干預(yù)無(wú)法及時(shí)有效的解決患者面對(duì)癌癥時(shí)的負(fù)面情緒，易導(dǎo)致患者配合度差。

乳腺癌Patey改良根治術(shù)是目前治療乳腺癌較為成熟的根治性手術(shù)，但該手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，且術(shù)中切口較大，增加患者術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。保乳手術(shù)不僅可有效切除病灶，控制腫瘤發(fā)生、發(fā)展，還可充分保留患者乳腺，保證患者生活不受影響，有助于改善預(yù)后[12]。在圍術(shù)期對(duì)乳腺癌患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，通過(guò)將圍術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行整合、優(yōu)化，可充分調(diào)動(dòng)小組成員積極性，明顯提高干預(yù)效果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組切口長(zhǎng)度及手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，且治療依從率高于對(duì)照組，HAMA、HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，提示保乳手術(shù)聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)可明顯改善乳腺癌患者圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)，并可減輕患者心理應(yīng)激反應(yīng)，有助于提高治療依從性，與既往研究[13]結(jié)果相符。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率差異不顯著，提示保乳手術(shù)聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)治療乳腺癌的安全性好。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的全血CD8+水平低于對(duì)照組，全血CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，提示保乳手術(shù)聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)可改善乳腺癌患者的免疫功能。保乳手術(shù)可充分保留患者乳房，對(duì)患者外觀影響較小，患者心理上容易接受，可有效減輕患者的免疫應(yīng)激反應(yīng)，改善免疫功能；此外，認(rèn)知行為干預(yù)過(guò)程中通過(guò)及時(shí)疏導(dǎo)患者不良心理障礙，可有效減輕患者不良心理障礙所產(chǎn)生的焦慮、抑郁情緒，而心理應(yīng)激反應(yīng)的改善，可使患者機(jī)體免疫功能增強(qiáng)，有效促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，保乳手術(shù)聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)可明顯改善乳腺癌患者圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)，并能減輕心理應(yīng)激反應(yīng)，改善免疫功能，提高治療依從性，且安全性好，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。