高澤方，盧 碩，朱方鵬，盧亞娟，唐 靜，谷 月，覃朝暉*

1.徐州醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，江蘇 221000；2.徐州市第一人民醫(yī)院；3.徐州市醫(yī)療保險基金管理中心；4.徐州市中心醫(yī)院

我國老齡化形勢嚴峻，截至2019 年，60 歲及以上老年人口達2.54 億人，占總?cè)丝跀?shù)的18.1%，其中失能、半失能老年人數(shù)已超過4 000 萬人[1]。失能老年人數(shù)不斷增加、家庭照護功能日益弱化以及照護費用不斷提高等因素導(dǎo)致我國面臨老年人照護服務(wù)供給長期性和照護服務(wù)現(xiàn)金給付長期性的挑戰(zhàn)[2]。因此，亟須建立并完善長期照護保險制度，提供適宜照護服務(wù)，滿足老年人不斷提高的照護服務(wù)和照護費用補償需求。2020 年國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37 號），提出要為長期失能人員提供適宜照護服務(wù)。適宜照護方式的提供是推進長期護理保險的關(guān)鍵，各試點地區(qū)均進行了有益探索[3]。徐州市作為江蘇省試點城市于2017 年開始實施長期護理保險，照護方式包括在協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)接受照護、居家接受非協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)照護和居家接受協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)提供的上門照護服務(wù)3 種[4-5]。本研究通過調(diào)查江蘇省徐州市區(qū)老年人對長期護理保險照護方式選擇意愿并分析其影響因素，提出改進照護方式的對策及建議，為完善長期護理保險試點相關(guān)工作提供理論和實踐參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采取分層整群隨機抽樣方法，先將徐州市試點長期護理保險的云龍區(qū)、泉山區(qū)、鼓樓區(qū)所屬的街道按照經(jīng)濟發(fā)展水平(高、中、低)分為3 層，并在每層中隨機抽取3 個街道，3 個市轄區(qū)共抽取9 個街道，然后從抽中的每個街道中隨機抽取1 個社區(qū)進行整群抽樣，研究對象為抽中社區(qū)中所有60 歲及以上的老年人。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 通過文獻分析和專家咨詢自設(shè)問卷，經(jīng)預(yù)調(diào)查修訂后形成最終問卷，克朗巴哈系數(shù)為0.901，具有較高的信度和效度。問卷內(nèi)容包括：①調(diào)查對象的一般情況，如性別、年齡、婚姻狀況等；②調(diào)查對象健康狀況，如慢性病患病、健康狀況自評情況等；③長期護理保險照護服務(wù)的選擇意愿，如對照護方式、照護者、照護服務(wù)內(nèi)容的選擇意愿等。由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員發(fā)放問卷，對調(diào)查對象進行面對面調(diào)查。本調(diào)查共發(fā)放問卷1 700 份，回收有效問卷1 623 份，有效回收率為95.5%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.1 對數(shù)據(jù)進行雙人錄入核對，并使用SPSS 24.0 進行分析，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic 回歸分析，檢驗水準α＝0.05。根據(jù)徐州長期護理保險試點方案實施的3 種照護方式即在協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)接受照護、居家接受非協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)照護、居家接受協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)提供的上門照護服務(wù)構(gòu)建模型。以在協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)接受照護為參照，構(gòu)建模型1(居家接受協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)照護對比在協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)接受照護)與模型2(居家接受非協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)照護對比在協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)接受照護)，進行三分類Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般情況 本次調(diào)查的1 623 名徐州市區(qū)老年人中，男710 人(43.7%)，女913 人(56.3%)；年齡為（73.19±9.03）歲，其中60～69 歲678 人(41.8%)，70～79 歲471 人(29.0%)，80 歲以上474 人(29.2%)；文盲436 人(26.9%)，小學(xué)470 人(29.0%)，初中382 人(23.5%)，高中及以上335 人(20.6%)；婚姻狀況：在婚1 162 人(71.6%)，喪偶440 人(27.1%)，離異21 人(1.3%)；空巢老人971 人(59.8%)，非空巢652 人(40.2%)；月收入為（2 666.22±1 270.03）元，其中＜2 000元336 人(20.7%)，2 000～3 999 元1 036 人(63.8%)，4 000～5 999 元205 人(12.6%)，≥6 000 元46 人(2.9%)。

2.2 調(diào)查對象的健康狀況 本次調(diào)查中有1 246 名(76.8%)老年人確診患有慢性病，其中患1 種慢性病的老年人占42.1%，患2 種慢性病的老年人占37.3%；有468 人(28.8%)認為自己目前的健康狀況好，901 人(55.5%)認為目前健康狀況一般，254 人(15.7%)認為目前健康狀況差。

2.3 老年人對照護服務(wù)的選擇意愿 老年人對照護方式的選擇意愿為：434 人(26.7%)選擇在協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)接受照護，216 人(13.3%)選擇居家接受協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)照護，973 人(60.0%)選擇居家接受非協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)照護。老年人對照護者的選擇意愿為（可多選）：75.9%選擇子女照顧自己，57.5%選擇配偶照顧自己，23.6%選擇雇工照顧自己，19.3%選擇專業(yè)醫(yī)護人員照顧自己；老年人對照護服務(wù)內(nèi)容的選擇意愿為（可多選）：96.0%希望得到日常生活照料，50.6%希望得到醫(yī)療護理，26.2%希望得到康復(fù)護理，23.9%希望得到家務(wù)輔助服務(wù)，18.2%希望得到夜間照料。

2.4 照護方式選擇意愿的影響因素

2.4.1 單因素分析 將可能影響照護方式選擇意愿的相關(guān)因素作為自變量納入單因素分析，結(jié)果顯示，年齡、文化程度、婚姻狀況、是否空巢、月收入、月均醫(yī)療費用支出、患慢性病數(shù)量、目前健康狀況、1 年內(nèi)臥床經(jīng)歷、失能等級和是否失智等對老年人照護方式選擇意愿有影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 老年人長期護理保險照護方式選擇意愿影響的單因素分析單位：人（%）

（續(xù)表）

2.4.2 三分類Logistic 回歸分析 以在協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)接受照護為參照，將單因素分析中對照護方式選擇意愿有統(tǒng)計學(xué)意義的變量包括年齡、文化程度、居住樓層是否有電梯等19 個變量作為自變量，構(gòu)建三分類Logistic 回歸分析模型，結(jié)果見表2。

表2 老年人長期護理保險照護方式選擇的三分類Logistic 回歸分析

（續(xù)表）

3 討論

3.1 徐州市區(qū)老年人健康狀況一般，亟須發(fā)展并完善老年人長期護理保險為老年人提供適宜照護服務(wù) 本研究結(jié)果顯示，徐州市區(qū)老年人慢性病患病率為76.8%，高于全國老年人慢性病患病率（71.8%）[6]，其中42.1%的老年人患有1 種慢性病，37.3%的老年人患有2 種慢性病，多種慢性病共存情況較嚴重，這與蔣紅蓮等[7]研究結(jié)果相一致。徐州市老年人身體健康狀況一般，因此，亟須完善老年人長期照護保險制度，提供符合老年人身體需求的照護服務(wù)，緩解老年人長期照護服務(wù)供求矛盾，應(yīng)對疾病經(jīng)濟負擔。

3.2 徐州市區(qū)老年人更愿意選擇家人照顧自己，對日常生活照料的需求高于醫(yī)療康復(fù)護理 本次調(diào)查中，75.9%的老年人選擇子女照顧，57.5%的老年人選擇配偶照顧，選擇雇工（23.6%）和專業(yè)醫(yī)護人員（19.3%）照顧自己的老年人較少。對照護內(nèi)容的選擇意愿顯示徐州市區(qū)老年人最希望得到日常生活照料(96.0%)，其次是醫(yī)療護理(50.6%) 和康復(fù)護理(26.2%)。這與王群等[8]研究結(jié)果一致，一方面受傳統(tǒng)“孝道”文化及“養(yǎng)兒防老”觀念的影響，大部分老年人傾向選擇子女或配偶照顧自己，另一方面由于老年人機體能力衰退、弱化等因素影響自理能力，對日常生活照料幫助的訴求高于醫(yī)療康復(fù)護理[9]。因此，為老年人制定長期照護保險照護方式時應(yīng)首先滿足老年人的日常生活照料，在此基礎(chǔ)上豐富照護服務(wù)內(nèi)容，培訓(xùn)醫(yī)護人員、加強監(jiān)管，促進現(xiàn)有照護模式轉(zhuǎn)型升級，更好地滿足老年人日益增長的照護需求。

3.3 低齡、高學(xué)歷或空巢的老年人更愿意選擇在協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)接受照護服務(wù) 研究結(jié)果表明，與80 歲及以上老年人相比，60～69 歲老年人更愿意選擇在協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)接受照護；與文盲、小學(xué)以及初中等低學(xué)歷老年人相比，高中及以上學(xué)歷的老年人更愿意在協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)接受照護。這可能是因為部分高齡、低學(xué)歷老年人對“購買服務(wù)”的理念難以接受，甚至有排斥心理[10]，而低齡、高學(xué)歷老年人受傳統(tǒng)思想觀念及傳統(tǒng)消費觀念束縛較弱，接觸信息渠道更多，更愿意選擇在協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)接受照護服務(wù)。提示政府應(yīng)加大政策宣傳力度，通過簡潔易懂的方式多渠道、廣范圍地向高齡、低學(xué)歷老年人進行政策講解，切實讓百姓了解長期照護保險政策的利好。與非空巢相比，空巢老年人選擇在協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)接受照護的傾向性顯著。我國家庭結(jié)構(gòu)由傳統(tǒng)的多子化轉(zhuǎn)為現(xiàn)在的少子化、空巢化，家庭護理服務(wù)供給嚴重不足，越來越多的老年人對自身照護問題產(chǎn)生擔憂，進而尋求家庭護理以外的照護方式，選擇在協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)接受照護。

3.4 高齡、到最近照護機構(gòu)較遠的老年人更愿意選擇居家接受協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)的上門照護服務(wù) 本研究結(jié)果顯示，高齡老人對居家接受協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)照護服務(wù)的傾向性顯著；與到最近照護機構(gòu)30 min 以上相比，到最近照護機構(gòu)時間為20～30 min 的老年人選擇居家接受協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)照護的傾向性是選擇在協(xié)議照護服務(wù)機構(gòu)接受照護的2.75 倍。高齡老年人身體機能弱化，應(yīng)持續(xù)促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式推行，“居家為主，協(xié)議機構(gòu)上門服務(wù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的就近養(yǎng)老模式是高齡和就醫(yī)不便老人的首要選擇[11]。

3.5 月收入較低、不知道長期護理保險的老年人更愿意選擇居家接受非協(xié)議機構(gòu)照護 本次調(diào)查顯示，與月收入6 000元及以上的老年人相比，月收入＜2 000元、2 000～3 999 元的老年人對居家接受非協(xié)議機構(gòu)照護傾向性顯著，徐州市區(qū)低收入老年人傾向居家接受非協(xié)議機構(gòu)照護可能與該照護補償形式為按日現(xiàn)金補償有關(guān)，可見現(xiàn)行長期護理保險制度在護理服務(wù)提供和現(xiàn)金給付方面仍不能滿足群眾需求，仍應(yīng)積極探索多元協(xié)調(diào)的照護模式，緩解現(xiàn)存的雙重困境。與知道長期護理保險的老年人相比，不知道長期護理保險的老年人對居家接受非協(xié)議機構(gòu)照護傾向性顯著。提示應(yīng)加強長期護理保險政策宣傳，加大對非正式照護人員的護理知識培訓(xùn)，在專業(yè)護理人員短缺情況下，非正式護理人員可以發(fā)揮替代作用[12]。