桂 珍，李 潔，李 杰，楊士鋆，閆 琛，厲文娟，李智賢，孫 龍，周成超, 2

1山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東濟(jì)南，250012；2國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山東濟(jì)南，250012

0-6歲是兒童生長發(fā)育的初始階段，也是個體身心發(fā)展的第一個加速時期，兒童時期的生長發(fā)育狀況直接影響整個生命周期的身體健康。為了提高我國兒童健康水平，2011年《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》規(guī)定城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為0-6歲兒童免費(fèi)提供相關(guān)健康管理服務(wù)。2017年國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(第三版)結(jié)合兒童不同發(fā)育階段特點(diǎn)，提出通過提供定期的兒童健康體格檢查，了解兒童的生長發(fā)育和健康狀況，便于早期發(fā)現(xiàn)身體缺陷和疾病，及早采取干預(yù)措施，在降低兒童常見病及多發(fā)病的患病率、提高兒童的健康水平中發(fā)揮重要作用[1]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是居民從健康需求出發(fā)，自愿與家庭醫(yī)生通過簽約方式建立起的一種長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系[2]。實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)之一[3-4]。2018年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》，要求合理確定簽約服務(wù)工作目標(biāo)，優(yōu)先做好兒童等重點(diǎn)人群簽約服務(wù)。作為簽約服務(wù)重點(diǎn)人群，家庭醫(yī)生每年免費(fèi)為0-6歲兒童提供體檢一次，并提供保健和預(yù)防接種等基本公共衛(wèi)生服務(wù)[5]。既往研究顯示父母文化程度、家庭收入、兒童年齡、體格檢查專業(yè)設(shè)備數(shù)量、就醫(yī)距離[6-8]是兒童保健服務(wù)利用的重要影響因素。國內(nèi)近年來仍然缺乏分析家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與農(nóng)村0-6歲兒童體格檢查的相關(guān)性研究。本研究旨在探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與0-6歲兒童體格檢查的相關(guān)性，為推進(jìn)我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和提高農(nóng)村學(xué)齡前兒童健康水平提供實(shí)證依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2018年5月采用多階段分層隨機(jī)抽樣法，對我國山東省已經(jīng)開展家庭醫(yī)生服務(wù)的3個地市(淄博市、濱州市、聊城市)的農(nóng)村居民進(jìn)行面對面現(xiàn)場問卷調(diào)查，具體的抽樣過程為：①按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，將山東省各市劃分為高、中、低3個經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)；②在每個經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平各隨機(jī)抽取1個地市，最終抽取淄博市(高)、濱州市(中)、聊城市(低)3個地市；③在每個地市中隨機(jī)抽取2個縣(區(qū))，在抽取的每個縣(區(qū))中再隨機(jī)抽取5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，最后在抽取的每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中再隨機(jī)抽取5個村。本次調(diào)查共收集有效的農(nóng)村居民基本醫(yī)療服務(wù)調(diào)查問卷2979份，研究最終納入0-6歲兒童765例。

1.2 研究方法

本研究采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，由受過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)研員以面對面訪問的形式對受訪人群進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。調(diào)研期間通過建立每日問卷核查制度來確保問卷質(zhì)量，包括問卷自查、組間互查和質(zhì)量監(jiān)督員抽查。調(diào)查內(nèi)容包括0-6歲兒童和家庭成員的人口學(xué)特征、社會經(jīng)濟(jì)狀況、健康水平、衛(wèi)生服務(wù)可及性、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)狀態(tài)以及兒童是否進(jìn)行了體格檢查等，研究所用變量及變量相應(yīng)賦值見表1。

表1 變量賦值及定義

通過問題“您家是否有0-6歲兒童？”對研究對象進(jìn)行納入和排除，若回答為“否”，則排除此樣本；若回答為“是”，則納入本研究，并通過問題“2017年，您家孩子是否進(jìn)行了體格檢查？”了解兒童體格檢查情況。根據(jù)兒童時期年齡階段劃分將兒童年齡分為從出生到12個月的嬰兒期、1-3周歲的幼兒期和3-6周歲的學(xué)齡前期[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫并對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，采用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對0-6歲兒童的基本情況進(jìn)行描述性分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(構(gòu)成比)。單因素分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，采用二分類logistic輸入回歸方法分析家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與0-6歲兒童體格檢查的相關(guān)性，并計(jì)算OR及其95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共納入765例0-6歲兒童，其中男童399 例(52.2%)，女童366例(47.8%)。處于嬰兒期203人(26.5%)，幼兒期260人(34.0%)，學(xué)齡前期302人(39.5%)；兒童以未上學(xué)為主，占61.6%，絕大部分兒童每次都按時接種疫苗(92.3%)；兒童的兩周患病率為24.2%。對于兒童的家庭而言，經(jīng)濟(jì)狀況一般(Q2)居民占比最多(30.7%)；半數(shù)以上農(nóng)村居民(56.5%)家庭成員最高受教育水平為初中及以下；居民從家步行到最常去的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院花費(fèi)的時間多在(Q1)10分鐘及以內(nèi)(37.6%)；從家庭醫(yī)生服務(wù)簽約狀態(tài)來看，有27.6%的居民家庭簽約了家庭醫(yī)生，大部分居民家庭未簽約家庭醫(yī)生服務(wù)。見表2。

表2 山東省農(nóng)村居民家庭0-6歲兒童體格檢查的單因素分析 n(%)

2.2 兒童體格檢查分析

2017年兒童的體格檢查率為69.5%。結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生服務(wù)簽約狀態(tài)、兒童年齡段、每次按時接種疫苗和家庭成員最高教育水平等對兒童是否進(jìn)行體格檢查組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；性別、上學(xué)情況、兩周患病和家庭年均總收入對兒童是否進(jìn)行體格檢查組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與兒童體格檢查的相關(guān)性分析

本研究以是否進(jìn)行體格檢查為因變量，以家庭醫(yī)生服務(wù)簽約狀態(tài)為自變量，在沒有加入?yún)f(xié)變量時，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)狀態(tài)與兒童體格檢查存在相關(guān)性[P<0.001，OR=2.117, 95%CI：(1.447,3.098)]。控制兒童年齡、性別、上學(xué)情況、每次按時接種疫苗、兩周患病、家庭年均總收入、家庭成員最高教育水平和到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所需時間等協(xié)變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)狀態(tài)與兒童體格檢查存在相關(guān)性[P<0.001,OR=1.992，95%CI：(1.348,2.944)]。研究結(jié)果顯示年齡、上學(xué)情況和每次按時接種疫苗等因素與兒童體格檢查顯著相關(guān)(P<0.05)。具體而言，嬰兒比幼兒和學(xué)齡前期兒童體格檢查率高[幼兒的OR=0.502, 95%CI：(0.323,0.780)；學(xué)齡前期的OR=0.312, 95%CI：(0.169,0.578)]。每次都按時接種疫苗[P=0.011，OR=2.071, 95%CI：(1.183,3.625)]與兒童體格檢查存在正相關(guān)。見表3。

表3 山東省農(nóng)村0-6歲兒童體格檢查的logistic回歸分析

3 討論

3.1 農(nóng)村0-6歲兒童健康體格檢查率有待進(jìn)一步提高

研究結(jié)果顯示，山東省農(nóng)村0-6歲兒童在2017年體格檢查率為69.5%，仍有待進(jìn)一步提高。這一研究比例低于廣州市0-6歲兒童的77.23%[10]和上海市82.5%的規(guī)范體檢率[11]；但高于四川、甘肅少數(shù)民族農(nóng)村學(xué)齡前兒童37.1%的體格檢查率[12]和農(nóng)村兒童1年內(nèi)27.8%的體格檢查率[13]。相關(guān)研究表明家長對兒童的定期體格檢查認(rèn)同度并不低[14]，農(nóng)村居民只是受到時間、經(jīng)濟(jì)、路程、態(tài)度等因素影響，使其不能積極主動對其兒童進(jìn)行體格檢查。各地區(qū)兒童體格檢查率不一致的可能原因有四川和甘肅地處欠發(fā)達(dá)西南和西北地區(qū)，農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)條件較差，道路和消息較為閉塞且有的家長因農(nóng)忙而忽略了兒童的健康體檢。此外，樣本地區(qū)、調(diào)查研究進(jìn)行的時間等差異也可能是研究結(jié)果存在差異的原因。

3.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與0-6歲兒童體格檢查呈正相關(guān)

本研究發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)狀態(tài)與農(nóng)村0-6歲兒童體格檢查呈正相關(guān)。既往研究也發(fā)現(xiàn)簽約家庭醫(yī)生可顯著減低兒童疾病發(fā)生率[15]、預(yù)防常見疾病[16]、提高兒童疫苗全程接種率[17]和心理健康水平，提高兒童保健服務(wù)利用水平，這對于兒童成長發(fā)育中具有深遠(yuǎn)的影響意義。既往研究還發(fā)現(xiàn)農(nóng)村居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)可程度較低[18]，農(nóng)村家庭對學(xué)齡前兒童的健康狀況與健康需求缺乏客觀的認(rèn)知，忽視了對家庭醫(yī)生提供的健康體檢等服務(wù)的需求等問題。以上這些都提示在加強(qiáng)兒童保健服務(wù)利用政策實(shí)施和健康宣教的同時，要重視家庭醫(yī)生服務(wù)簽約工作在兒童體格檢查中可能發(fā)揮的重要作用，需要盡快落實(shí)農(nóng)村地區(qū)學(xué)齡前兒童的家庭醫(yī)生服務(wù)的簽約工作和實(shí)時追蹤簽約工作進(jìn)展情況。為了更大程度地提高學(xué)齡前兒童體格檢查率，可以通過在兒童定期健康體檢中引入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，填補(bǔ)目前兒童醫(yī)療資源的缺口，構(gòu)建家庭醫(yī)生服務(wù)與兒童體格檢查工作開展相結(jié)合的新模式，更大程度地發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)對兒童群體健康的積極作用[15]。

3.3 年齡段和上學(xué)情況等與0-6歲兒童體格檢查相關(guān)

學(xué)校作為兒童社會化次級場所，除了肩負(fù)教育功能以外，還承擔(dān)了兒童保健的部分組織工作。本研究發(fā)現(xiàn)兒童年齡段與兒童體格檢查呈負(fù)相關(guān)，幼兒園的學(xué)齡前兒童體格檢查率低于整體水平。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)做好學(xué)齡前兒童的體格檢查的監(jiān)督和配合工作。學(xué)校也應(yīng)當(dāng)積極參與兒童保健工作，配合相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好兒童體格檢查的組織、宣傳和教育工作，學(xué)校在和家長溝通兒童學(xué)習(xí)情況時，也可以引導(dǎo)家長提高兒童參加體格檢查主動性[13]。學(xué)校還可以適當(dāng)對家長開展有關(guān)兒童保健知識競賽活動和兒童保健相關(guān)知識講座等活動，加強(qiáng)家長對兒童健康知識的體驗(yàn)和認(rèn)識。