張杰，張雪竹

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

腦小血管?。–SVD）是指腦小動脈、微動脈、毛細(xì)血管及小靜脈等顱內(nèi)小血管病變引起的，最終導(dǎo)致臨床、影像、病理學(xué)改變的一組綜合征。在中國，CSVD是25%～50%的缺血性卒中、25%的出血性卒中[1]、36%～67%的血管性癡呆[2]的病因。研究顯示，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是CSVD的早期上游病變[3-4]；內(nèi)皮細(xì)胞受損后一方面引起炎癥因子表達(dá)增加，白細(xì)胞黏附聚集及淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活化等生化改變，還導(dǎo)致血栓形成、內(nèi)膜增厚、管腔狹窄、繼發(fā)缺血等病理改變，合力引起神經(jīng)功能損傷。成纖維細(xì)胞生長因子23（FGF23）和αKlotho是最近發(fā)現(xiàn)的與動脈硬化、心血管疾病、慢性腎病等多種疾病的病生理過程密切相關(guān)的信號通路[5-6]。因上述疾病是CSVD發(fā)生的危險因素，且發(fā)生發(fā)展過程中均存在血管內(nèi)皮損傷，因此推測FGF23和αKlotho通路也在CSVD發(fā)病中發(fā)揮了重要作用。

筆者前期采用針刺治療CSVD取得較好療效，能明顯改善患者的手指精細(xì)動作及步態(tài)異常。機制研究顯示，針刺可明顯改善卒中患者腦血管舒縮反應(yīng)能力及梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)[7-8]。而血管舒張功能障礙主要由內(nèi)皮功能失調(diào)引起，可由反應(yīng)性充血指數(shù)（RHI）、內(nèi)皮素（ET-1）、一氧化氮（NO）、血管性血友病因子（vWF）等反映內(nèi)皮損傷的指標(biāo)加以體現(xiàn)。因此認(rèn)為針刺可能通過FGF23和αKlotho通路改善內(nèi)皮功能，達(dá)到改善CSVD患者腦部血運、減輕神經(jīng)功能損傷的作用。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國腦小血管病診治共識》[1]，經(jīng)頭顱核磁共振成像（MRI）證實為 CSVD，存在多發(fā)性腔隙性梗死（2個或以上）、腦白質(zhì)疏松、腦微出血、血管周圍間隙擴大等1種及以上表現(xiàn)。同時依據(jù)Brunnstrom偏癱運動功能分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期[9]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱MRI證實為 CSVD；年齡 50～75歲，性別不限；Brunnstrom分期屬于Ⅴ-Ⅵ期；美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）評分≤3；自愿參加并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在顱內(nèi)大血管病變；存在其他原因引起的白質(zhì)病變；顱內(nèi)感染；心源性栓塞或其他原因引起的小梗死；腦外傷病史；嚴(yán)重的心肝腎疾??；甲狀腺功能亢進(jìn)、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；代謝性骨病和骨關(guān)節(jié)?。粣盒阅[瘤；患有認(rèn)知障礙、意識障礙、視聽力障礙、失語及不能配合進(jìn)行量表測試；服用可能會干擾療效評價的藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 納入的60例CSVD患者均為2018年8月—2019年12月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的門診及住院患者?；颊甙凑针S機數(shù)字表法分為對照組和針刺組，各30例。患者進(jìn)入研究前需簽署知情同意書；臨床試驗方案符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定（倫理號TYLL2016[K]字001）。

1.2.2 治療方法 所有患者均參照《中國腦血管病防治指南》給予常規(guī)抗血小板、降血壓、降血糖、降血脂等對癥治療。在此基礎(chǔ)上，針刺組施加醒腦開竅針刺法，每日1次，持續(xù)1個月。

針刺方法：以醒腦開竅針法為主，主穴為內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、尺澤、委中。上肢活動不利加曲池、合谷、肩髃、外關(guān)、手三里等穴；下肢活動不利加足三里、陽陵泉、環(huán)跳、懸鐘、太沖、豐隆等穴；手指握固加合谷。每日針刺1次，每次30 min，每周6次。

操作方法：內(nèi)關(guān)，直刺0.5～1寸（同身寸，下同），采用捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法，施手法1 min；三陰交，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺，進(jìn)針1～1.5寸，用提插補法，使患側(cè)下肢抽動3次為度。極泉，原穴沿經(jīng)下移1寸，避開腋毛，直刺1～1.5寸，用提插瀉法，以患側(cè)上肢抽動3次為度；尺澤，屈肘成120°，直刺1寸，用提插瀉法，使患者前臂、手指抽動3次為度；委中，仰臥直腿抬高取穴，直刺0.5～1寸，施提插瀉法，使患側(cè)下肢抽動3次為度。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 治療前后，采用NIHSS評價患者的神經(jīng)功能缺損程度[10]；采用Fugl-Meyer量表評價運動功能[11]。NIHSS用于評估患者的神經(jīng)功能缺損程度及康復(fù)程度，其分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)缺損越嚴(yán)重。Fugl-Meyer量表用于評價患者運動、平衡和感覺功能以及關(guān)節(jié)活動度；分為上肢FMA（FMAUE）和下肢 FMA（FMA-LE）兩個量表；分?jǐn)?shù)越低表示運動功能越差。

治療結(jié)束對臨床療效進(jìn)行評價[12]，其中治愈：NIHSS評分降低≥90%；顯效：NIHSS評分降低50%～89%；有效：NIHSS評分降低20%～49%；無效：NIHSS評分降低＜20%或上升?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 RHI檢測 治療前后，采用內(nèi)皮功能檢測儀檢測RHI?；颊呖崭梗雠P，將外周血管內(nèi)皮細(xì)胞功能分析儀（Endo-PAT2000）的探頭嵌套在雙手食指前端，袖帶綁在左側(cè)肱動脈肘關(guān)節(jié)上2 cm處，采集基線數(shù)據(jù)5 min；隨后袖帶充氣阻斷左側(cè)肱動脈血流5 min并同步采集數(shù)據(jù)；然后快速放氣，同時采集放氣過程中的數(shù)據(jù)。采用Endo-PAT軟件對阻斷前后信號幅度比值進(jìn)行計算，以對側(cè)上臂數(shù)據(jù)為對照，得出RHI。以RHI＞1.67表示血管內(nèi)皮功能正常，RHI≤1.67 表示異常[13]。

1.3.3 酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定細(xì)胞因子的水平 治療前后，空腹采集靜脈血，收集血清。按照ELISA試劑盒說明書，采用Bio-Tek酶標(biāo)儀于450nm檢測 ET-1、NO、vWF、FGF23和αKlotho的水平（試劑盒購自德國IBL公司）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間計量資料比較采用單因素方差分析，其中主要癥狀評分采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，有序資料組間比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 60例患者中有男性41例，女性19例；其中對照組男性23例，女性7例；針刺組男性18例，女性12例。平均年齡對照組為（63.34±10.80）歲，針刺組為（64.42±12.41）歲。共有44例患者患有高血壓?。?3.30%），7例患有糖尿?。?1.70%），21例有高膽固醇血癥（35.00%），有缺血性卒中史的24例（40.00%），有出血性卒中史的3例（5.00%），有短暫性腦缺血發(fā)作史的1例（1.67%）。兩組患者在性別、年齡、治療前NIHSS和FMA評分等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。所有患者均完成為期1個月的臨床試驗觀察。

2.2 臨床療效評價 治療前，兩組患者的NIHSS評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的NIHSS評分均較同組治療前顯著降低（P<0.05或P<0.01）；組間比較顯示，治療后針刺組的改善情況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 患者 NIHSS、FMA-UE、FMA-LE 評分比較（±s）Tab.1 Comparison of the NIHSS,FMA-UE and FMA-LE score of patients（±s） 分

表1 患者 NIHSS、FMA-UE、FMA-LE 評分比較（±s）Tab.1 Comparison of the NIHSS,FMA-UE and FMA-LE score of patients（±s） 分

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05，##P<0.01。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 NIHSS FMA-UE FMA-LE對照組 30 治療前 2.68±0.72 43.52±12.20 22.16±5.36治療后 2.27±0.58#47.86±15.36# 24.31±6.39針刺組 30 治療前 2.60±0.66 42.15±10.57 21.92±5.87治療后 1.83±0.75*##53.47±13.86*##28.69±8.50*#

治療前，兩組患者的FMA評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。治療后，兩組患者的FMA-UE評分均較同組治療前明顯提高（P<0.05或P<0.01）；而僅有針刺組FMA-LE評分較同組治療前有顯著提高（P<0.05）。組間比較顯示，治療后針刺組FMA評分的改善情況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

以NIHSS評分變化來評價兩組患者臨床療效，針刺組的臨床療效優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者有效率比較Tab.2 Differences in RHI of patients before and after treatment 例

2.3 患者治療前后RHI比較 治療前，兩組患者的RHI比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。治療后，對照組RHI值較治療前有所提高，但未見統(tǒng)計學(xué)差異；而針刺組患者的RHI較治療前明顯提高（P<0.05）。組間比較顯示，治療后針刺組的改善情況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 治療前后患者RHI變化（±s）Tab.3 Differences in RHI of patients before and after treatmen（t±s）%

表3 治療前后患者RHI變化（±s）Tab.3 Differences in RHI of patients before and after treatmen（t±s）%

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 30 1.35±0.40 1.48±0.46針刺組 30 1.38±0.27 1.66±0.53*#

2.4 患者治療前后細(xì)胞因子的變化 治療前，兩組患者血清中ET、NO、vWF水平間無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。治療后，兩組患者血清中ET、vWF水平降低，與同組治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。但僅針刺組NO水平較治療前增高（P<0.05）。組間比較顯示，治療后針刺組的改變較對照組更為明顯（P<0.05）。見表4。

表4 治療前后患者血清ET、NO和vWF水平的變化（±s）Tab.4 Serum levels of ET,NO and vWF of patients before and post treatment（±s）

表4 治療前后患者血清ET、NO和vWF水平的變化（±s）Tab.4 Serum levels of ET,NO and vWF of patients before and post treatment（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05，##P<0.01。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 ET-1（pg/mL） NO（μmol/L） vWF（U/L）對照組 30 治療前 97.90±21.51 76.21±20.93 145.34±34.45治療后 77.84±18.65# 82.32±13.22 103.27±26.75#針刺組 30 治療前 99.59±22.85 75.32±16.55 148.61±38.62治療后 56.56±16.16*##88.17±17.08#81.25±24.92*##

治療前，兩組患者血清FGF23和αKlotho水平間無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組FGF23水平與同組治療前相比明顯降低（P<0.05）；但僅針刺組αKlotho較同組治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。組間比較顯示，治療后針刺組FGF23和αKlotho水平與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 治療前后患者血清FGF23和αKlotho水平變化（±s）Tab.5 Serum levels of FGF23 and αKlotho of patients before and after treatmen（t±s）pg/mL

表5 治療前后患者血清FGF23和αKlotho水平變化（±s）Tab.5 Serum levels of FGF23 and αKlotho of patients before and after treatmen（t±s）pg/mL

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 FGF23 αKlotho對照組 30 治療前 635.26±203.12 258.26±98.45治療后 528.74±189.70# 277.29±121.57針刺組 30 治療前 641.57±226.62 261.86±113.02治療后 419.97±169.22*# 338.55±136.74*#

3 討論

目前CSVD尚缺乏有針對性的治療措施，臨床上多采用抗凝、抗血小板、降血脂等大血管病的治療方法。但CSVD具有易患腦梗死和腦出血的雙向性，抗栓或調(diào)脂治療會增加腦出血風(fēng)險；且療效不如大血管性腦卒中[14]。CSVD屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，因此采用石學(xué)敏院士的醒腦開竅針刺法加以治療，以達(dá)到醒神開竅、滋養(yǎng)肝腎、通達(dá)經(jīng)絡(luò)的功效。其中，針刺內(nèi)關(guān)以疏通血脈，使心血充足，神明得養(yǎng)，大腦功能得以改善；針刺三陰交能補腎生髓、健脾益血、調(diào)和氣血安神，髓海有余則肢體輕勁有力。此外，三陰交歸屬脾胃經(jīng)，脾主肌肉、四肢，因此針刺三陰交能對局部神經(jīng)肌肉產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，從而改善肢體運動功能。針刺極泉、尺澤、委中均為局部取穴，可疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，緩解局部肌肉痙攣拘急之態(tài)。本研究結(jié)果顯示，針刺治療能降低CSVD患者的神經(jīng)功能缺損程度，改善患者的運動功能，其療效明顯優(yōu)于對照組。

內(nèi)皮功能障礙是CSVD的始動環(huán)節(jié)，而內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙又是可修復(fù)的，因此改善內(nèi)皮功能對于延緩CSVD進(jìn)程、改善患者臨床轉(zhuǎn)歸具有重要價值。RHI體現(xiàn)的是微血管的舒張功能，該方法的精密度及重復(fù)性均優(yōu)于傳統(tǒng)的Framingham危險評分，因此更能準(zhǔn)確預(yù)測心血管事件[15]。ET-1、NO和vWF都是內(nèi)皮損傷標(biāo)志物。ET-1能強烈收縮血管，而NO能舒張血管。內(nèi)皮損傷后，ET/NO的動態(tài)平衡被打破，導(dǎo)致血管舒張功能及血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。vWF僅由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，內(nèi)皮損傷后其含量快速增多，促進(jìn)血小板黏附聚集而導(dǎo)致血栓形成[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，針刺能顯著提高CSVD患者RHI值，還能顯著降低血清ET-1、vWF水平、增加NO水平，說明針刺能有效減輕血管內(nèi)皮損傷，并使ET-1和NO表達(dá)重新趨于平衡，進(jìn)而改善內(nèi)皮舒縮功能。

FGF23是一種尿磷酸鹽激素，由骨細(xì)胞分泌入血[17]。αKlotho主要在腎臟、甲狀旁腺和腦組織表達(dá)，是FGF23介導(dǎo)受體活化所必需的輔因子。FGF23與αKlotho結(jié)合后，一方面通過減少腎小管鈉依賴性磷酸轉(zhuǎn)運蛋白促進(jìn)磷酸排泄、并促進(jìn)1，25-二羥維生素D3分解來減少食物中的磷吸收[5]；另一方面抑制甲狀旁腺素分泌，抑制活性維生素D的合成，從而共同調(diào)節(jié)機體的鈣磷代謝[18]。血管鈣化的本質(zhì)是一個與骨代謝相似的涉及鈣磷代謝的細(xì)胞過程，因此FGF23-αKlotho通路在內(nèi)皮細(xì)胞鈣穩(wěn)態(tài)及介導(dǎo)動脈鈣化、動脈粥樣硬化等病理過程中有重要作用。FGF23與αKlotho結(jié)合共同調(diào)節(jié)冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞生成NO及活性氧的生成與清除。高FGF23或αKlotho缺乏均導(dǎo)致冠脈內(nèi)皮細(xì)胞生成NO減少，同時活性氧生成超過其清除，導(dǎo)致氧化應(yīng)激的發(fā)生發(fā)展，進(jìn)而損傷內(nèi)皮功能[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，CSVD患者有較高水平的FGF23和較低水平的αKlotho，說明FGF23-αKlotho通路在CSVD中發(fā)揮了作用，兩者的失衡引起內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，最終導(dǎo)致微血管損傷和CSVD的發(fā)生。醒腦開竅針刺法治療后可見FGF23水平下降及αKlotho升高，說明針刺可通過調(diào)節(jié)FGF23-αKlotho通路，降低內(nèi)皮損傷并增強血腦屏障的屏障功能，增強微血管舒縮能力以促進(jìn)缺血區(qū)的有效灌注，進(jìn)而促進(jìn)患者神經(jīng)功能修復(fù)。

綜上，醒腦開竅針刺法是治療CSVD的有效手段，能顯著改善患者的神經(jīng)損傷程度和運動功能，其機制可能與調(diào)節(jié)FGF23-αKlotho通路活性，進(jìn)而促進(jìn)內(nèi)皮損傷修復(fù)、改善內(nèi)皮功能有關(guān)。