張星星，高雅婷，王小樂，楊勤軍，楊程，童佳兵，李澤庚

（1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸內科，合肥 230031；2.安徽省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)呼吸病防治研究所，合肥 230031；3.安徽中醫(yī)藥大學，合肥 230032）

主動健康即是人口老齡化時期創(chuàng)新性的前沿健康模式，就是主動獲得持續(xù)的健康能力、擁有健康完美的生活品質和良好的社會適應能力。其是遵循國家中長期科技發(fā)展規(guī)劃綱要的精神，落實“疾病防治重心前移”，尤其適應慢性阻塞性肺疾病等慢病防治模式[1]。根據中國慢性阻塞性肺疾病最新流行病學資料顯示，慢性阻塞性肺疾病成人患病率達8.6%，患病人口接近1億，男性比女性更易得慢性阻塞性肺疾病，男性患病率11.9%，明顯高于女性的5.4%，20～39歲年齡段患病率2.1%，而40歲以上年齡段患病率由之前的8.2%升至13.7%[2]。2019年GOLD詳細指出注重穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的管理循環(huán)，其中主要評估目標就包括患者的癥狀和急性加重風險、吸入技術及依從性以及中醫(yī)特色肺康復技術和自我管理等[3]。慢性阻塞性肺疾病歸屬于中醫(yī)“肺脹”“喘證”等范疇，其穩(wěn)定期多具肺腎氣虛，中醫(yī)藥在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期治療中獨具優(yōu)勢。前期課題組研究結果明確表明，中醫(yī)肺康復技術可穩(wěn)定患者肺功能，改善慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的生活質量[4-5]。本研究基于云數(shù)據的慢性阻塞性肺疾病綜合管理平臺，運用中醫(yī)肺康復技術治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺腎氣虛證患者，評價患者治療前后的肺功能、急性加重次數(shù)、慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）評分變化、西醫(yī)癥狀積分、中醫(yī)癥狀積分，為指導慢性阻塞性肺疾病患者“主動健康”服務管理模式的建立以及中醫(yī)特色技術的推廣提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究病例來源于2017年4—12月安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸內科門診招募的慢性阻塞性肺疾病患者，嚴格按照納排標準篩選出80例慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期屬肺腎氣虛證患者。隨機數(shù)字表法分為常規(guī)治療組與中醫(yī)特色治療組，每組40例。

1.2 納入標準 符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期診斷標準[6]；符合中華中醫(yī)藥學會內科分會肺系病專業(yè)委員會制定的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011版）》肺脹肺腎氣虛證診斷標準[7]；年齡40～75歲；入選前未參加其他臨床研究；經本院醫(yī)學倫理委員會批準（審批號：2016AH-25），自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 不符合上述納入標準者；合并嚴重心、肝、腎疾病者；合并支擴、支氣管哮喘、肺結核、肺部腫瘤等其他肺部疾病者；合并風濕免疫系統(tǒng)疾病且近1個月內曾用過免疫抑制劑等藥物者；合并精神疾病病史者；處于妊娠及哺乳期婦女者；對本研究用藥過敏者。

1.4 脫落標準 納入對象主動要求退出研究者；研究過程中無故失訪者。

1.5 治療方法 常規(guī)治療組：沙美特羅替卡松粉吸入劑（50 μg/250 μg，舒利迭），早晚各 1 吸，治療2個月。

中醫(yī)特色治療組：常規(guī)治療組的基礎上，給予中醫(yī)特色肺康復技術，包括中藥口服+穴位貼敷+中藥離子導入。具體方法：1）中藥口服：六味補氣顆粒（院內制劑，批號：皖藥制字BZ20080030），藥物組成為人參 10 g，炙黃芪 20 g，益智仁 10 g，陳皮 6 g，玉竹10 g，肉桂3 g，每日1劑，分早晚2次溫服，連用2個月。2）穴位貼敷：本院院內制劑夏治咳喘寧（細辛、丁香、白芥子、延胡索、生半夏等）藥粉，新鮮生姜汁混合調勻，搓成2 cm左右藥丸，選取定喘、肺俞、脾俞、腎俞、大椎、膻中穴，以麝香鎮(zhèn)痛膏或活血止痛膏貼于上述穴位，從夏至開始至三伏天，分別是夏至、初伏、中伏、加強伏、末伏共5次，每次敷貼4～6 h，根據個人皮膚耐受度增減時長。3）中藥離子導入：使用電腦中頻治療儀（北京奔奧新技術有限公司，BA2008-Ⅲ型），本院院內制劑通絡舒肺液（桑白皮、地龍、桃仁、川芎、瓜蔞子、虎杖等）200 mL加熱，以患者感覺舒適為宜，將電極套浸于中藥藥液中，完全滲透后擰干，取出正負兩塊電極板置于電極套內，彈力繃帶固定于患者兩側肺俞穴，接通電源，調試頻率，直至患者耐受，每次20～30 min，10次為1個療程，兩個療程間隔5 d，治療2個月。

序貫療法順序如下：2017年招募完成門診病例，次年夏至始每例患者開始穴位貼敷治療，一共5次，分別為夏至、初伏、中伏、加強伏、末伏，療程約2個月；秋分開始中藥離子導入治療，每2 d治療1次，平均每次25 min，10次為1個療程，兩個療程之間間隔5 d，總療程約2個月；冬至開始口服六味補氣顆粒，每日1劑，分2次口服，飯后溫開水送服，療程2個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 肺功能 使用德國耶格Master Screen肺功能儀檢測兩組患者治療前后肺功能變化，觀察指標主要為第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、1秒率（FEV1/FVC%）。

1.6.2 急性加重次數(shù) 判定標準參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》，患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，患者在服藥期間突然出現(xiàn)咳痰喘等癥狀變化程度超過日常變異范圍并導致藥物治療方案改變，則作為1次急性加重。

1.6.3 CAT評分 采用CAT評分評估兩組患者治療前后的癥狀控制情況及生活質量影響，評分越低說明控制越理想。

1.6.4 西醫(yī)癥狀積分 采用西醫(yī)癥狀積分量表，評估兩組患者治療前后癥狀控制情況，真實計分。主癥分別是咳嗽、咯痰、喘息、水腫，依據無癥狀、輕微表現(xiàn)、中度表現(xiàn)、重度表現(xiàn)依次計分為0、2、4、6分，例如無咳嗽記為0分，白天間斷咳嗽，不影響工作生活記為2分，白天咳嗽或夜里偶咳，尚能堅持上班記為4分，晝夜頻咳，影響工作和休息，記為6分；次癥分別是食欲減退、腹脹、胸痛、口渴、自汗、感冒、紫紺，例如無食欲減退記為0分，食欲減退，食量未少，記為1分，不欲食，尚能進食，食欲稍減少，記為2分，無食欲，食量減少1/3以上，記為3分。

1.6.5 中醫(yī)癥狀積分 參照中華中醫(yī)藥學會內科分會肺系病專業(yè)委員會制定的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011版）》、2011年國家中醫(yī)藥管理局編制的《24個專業(yè)105個病種中醫(yī)診療方案》“肺脹病”（慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期）、《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》中有關癥狀計量方法，制定慢性阻塞性肺疾病肺腎氣虛證候積分量表，主癥包括咳嗽、咳痰、喘息、氣短，主癥按無、輕、中、重度分別計 0、2、4、6 分；次癥包括感冒、胸悶、腰酸、尿頻、水腫，次癥分別計為 0、1、2、3 分。

1.7 統(tǒng)計學方法 使用SPSS Statistics 23軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以χ2表示。組間比較，數(shù)據滿足正態(tài)性和方差齊性，采用兩獨立樣本t檢驗，數(shù)據不具有等方差性，采用Mann-Whitney U檢驗；組內比較，數(shù)據符合正態(tài)性檢驗，采用配對樣本t檢驗，數(shù)據不符合正態(tài)性檢驗，則用Wilcoxon符號秩檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 選取80例慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者，分為兩組，在治療期間無病例脫落。其在性別、年齡、病程一般資料方面無統(tǒng)計學差異，說明兩組患者具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料Tab.1 General data of patients of two groups

2.2 肺功能 常規(guī)治療組治療前后在FEV1、FEV1/FVC方面沒有明顯差異，中醫(yī)特色治療組患者的FEV1及FEV1/FVC較治療前稍有改善（P＜0.05），且中醫(yī)特色治療組治療后的FEV1較常規(guī)治療組治療后有所改善（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標（±s）Tab.2 Lung function indexes of patients of two groups before and after treatment（±s）

表2 兩組患者治療前后肺功能指標（±s）Tab.2 Lung function indexes of patients of two groups before and after treatment（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與常規(guī)組治療后比較，#P＜0.05。

組別常規(guī)治療組中醫(yī)特色治療組例數(shù)4 0 4 0 4 0 4 0時間節(jié)點 F E V 1（L） F E V 1/F V C（%）治療前 1.1 9±0.2 4 5 4.5 1±5.4 4治療后 1.2 0±0.2 2 5 4.3 8±5.7 8治療前 1.2 3±0.3 2 5 4.6 3±6.3 3治療后 1.2 7±0.2 9*# 5 5.8 4±6.2 1**

2.3 急性加重次數(shù)及CAT評分 兩組患者治療后急性加重次數(shù)、CAT評分均較治療前有所降低，但中醫(yī)特色治療組較常規(guī)治療組其降低更顯著（P＜0.01），且中醫(yī)特色治療組患者治療后的CAT評分降低較常規(guī)治療組治療后相比具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后急性加重次數(shù)、CAT評分（±s）Tab.3 The number of acute exacerbations and CAT scores of patients in two groups before and after treatment（±s）

表3 兩組患者治療前后急性加重次數(shù)、CAT評分（±s）Tab.3 The number of acute exacerbations and CAT scores of patients in two groups before and after treatment（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與常規(guī)組治療后比較，#P＜0.05。

組別常規(guī)治療組時間節(jié)點 急性加重次數(shù)（次）中醫(yī)特色治療組例數(shù)4 0 4 0 4 0 4 0 C A T評分（分）治療前 1.0 0±0.4 5 1 9.1 0±4.0 2治療后 0.8 3±0.3 8* 1 7.6 5±4.2 8*治療前 1.0 0±0.6 0 1 9.6 0±4.2 4治療后 0.7 3±0.5 1** 1 5.6 5±4.3 4**#

2.4 西醫(yī)癥狀積分及中醫(yī)癥狀積分 兩組患者治療后的西醫(yī)癥狀積分均較治療前有所降低（P＜0.05），中醫(yī)特色治療組的中醫(yī)癥狀積分較治療前降低顯著（P＜0.01），且中醫(yī)特色治療組治療后的上述指標均低于常規(guī)治療組治療后（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后西醫(yī)癥狀積分、中醫(yī)癥狀積分（±s）Tab.4 Symptom score of Western medicine and syndrome score of traditional Chinese medicine of patients of two groups before and after treatmen（t±s） 分

表4 兩組患者治療前后西醫(yī)癥狀積分、中醫(yī)癥狀積分（±s）Tab.4 Symptom score of Western medicine and syndrome score of traditional Chinese medicine of patients of two groups before and after treatmen（t±s） 分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與常規(guī)組治療后比較，#P＜0.05。

組別常規(guī)治療組中醫(yī)特色治療組例數(shù)40 40 40 40時間節(jié)點 西醫(yī)癥狀積分 中醫(yī)癥狀積分治療前 18.85±4.03 18.38±3.59治療后 17.20±3.93* 16.97±4.10治療前 17.83±3.23 18.20±3.07治療后 15.50±3.36*# 15.20±3.08**#

2.5 安全性評價 兩組治療前后血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、心電圖等安全指標均未出現(xiàn)明顯異常結果，且未出現(xiàn)與試驗方案有關的不良反應。說明本研究采用的中醫(yī)分時綜合治療方案在臨床運用安全。

3 討論

中國慢性阻塞性肺疾病患病率、致殘率和病死率高，經濟負擔重，其防治已被列入《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的重要防治病種[2，8]。隨著人口老齡化，以及龐大的吸煙人群和空氣污染等因素，慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率和病死率仍在逐年上升，防治形勢嚴峻[9]。目前西醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病主要依靠支氣管舒張劑及糖皮質激素，可一定程度延緩慢性阻塞性肺疾病患者肺功能下降及疾病進展，但按照慢病防治指南的觀念，慢性阻塞性肺疾病治療及管理僅僅著眼于此是不夠全面的，目標應立足于不僅要使患者的肺功能緩慢下降，更要減少患者急性加重次數(shù)，改善患者感受以及提高患者的生命質量。本項目團隊認為，肺氣虛證是慢性阻塞性肺疾病等肺系疾病發(fā)生發(fā)展的根本因素，病情遷延，久病傷氣，則肺腎氣虛，致肺失治節(jié)，腎失封藏，血液不循常道而成瘀，津液代謝失常則成痰飲，血瘀、痰濁、水飲交錯為患。早期病位在肺，隨病程發(fā)展，以肺氣虛證為主證的證候逐步演變?yōu)榉文I氣虛證[10]。在此基礎上針對臨床實際情況，本團隊學術帶頭人韓明向教授創(chuàng)制六味補氣方治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺腎氣虛證患者，通過臨床觀察可不同程度延緩患者肺功能下降，減少急性加重次數(shù)，提高其生活質量[4，11]。因慢性阻塞性肺疾病好發(fā)于冬春季節(jié)，冬至伊始，陽氣隨之由內斂向散發(fā)漸升轉變，但仍處于極寒環(huán)境下的陽氣復蘇狀態(tài)，此時仍極易受到陰寒之邪困擾。慢性阻塞性肺疾病患者冬令多為虛寒之體，陽氣衰憊，選擇冬至后應用六味補氣方溫陽益氣，補肺益腎，既可助陽氣生長，又可平衡腎之陰陽，恢復臟腑整體功能，益衛(wèi)固表以增強體質和抗寒能力，減輕或延緩慢性阻塞性肺疾病季節(jié)性發(fā)病，達到防治慢性阻塞性肺疾病急性加重的目的。

穴位貼敷是以中醫(yī)學“腧穴-經絡-臟腑”理論為指導，“因時制宜，冬病夏治”思想精髓為核心創(chuàng)制的適宜于冬春季節(jié)易發(fā)疾病的中醫(yī)外治技術，促使經絡穴位氣血流通，充分發(fā)揮中藥歸經作用，達到慢病的預防和治療效果[12]。本研究所選夏治咳喘寧為安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院院內制劑，作為“冬病夏治”穴位貼敷用藥已十余年，臨床療效顯著。選取定喘、肺俞、脾俞、腎俞、大椎、膻中穴為穴位貼敷穴位，肺俞、脾俞、腎俞分別為肺、脾、腎之背俞穴?！端貑枴た日摗吩唬骸爸闻K者，治其俞。”慢性阻塞性肺疾病主要病位在肺，但與脾、腎關系密切，如《景岳全書》云：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不喘。”故選擇肺俞、脾俞、腎俞以調補肺、脾、腎。背俞穴是臟腑之氣輸注于腰背部的穴位，主治相應臟腑及所系形體官竅的病癥，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)臟腑所對應的背俞穴的位置與交感神經支配脊髓節(jié)段在解剖部位上相吻合，當良性刺激作用于軀體感覺神經末梢及交感神經末梢，良性信息被傳送至大腦皮質，從而激發(fā)神經中樞的整合、調整功能，產生一系列“神經-體液”的調節(jié)過程，人體的自我修復能力由此被啟動[13]。定喘為經外奇穴，因治療喘證有特效而得名，是臨床防治呼吸系統(tǒng)疾病的要穴，可有鎮(zhèn)咳療效[14]。膻中為心之募穴，八會之“氣會”，因是宗氣匯聚的場所，又稱為“氣海”，凡痰氣交阻，肺氣壅滯；心氣不舒、心絡瘀阻等上焦氣機病癥均可選取膻中[15]。大椎為手足三陽經與督脈交匯之處，《針灸大成》中載大椎穴“主肺脹脅滿”，闡明了大椎穴可用于喘證、肺脹的治療。團隊前期研究充分證實慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定患者接受穴位貼敷配合口服六味補氣方治療的效果勝于單一西藥治療，可以減少住院天數(shù)及急性發(fā)作次數(shù)，改善患者的主要癥狀[16]。

中藥離子導入是綜合中藥、穴位及電流物理作用于一體的獨特中醫(yī)外治療法，利用施加電流于穴位來提高中藥藥液導入人體，同時可通過對藥物離子產生定向的推動力促使藥物有效成分深入透過皮膚黏膜進入機體病灶，從而更好發(fā)揮藥效。離子導入選用電腦中頻治療儀，因中頻交流電具有增強活性生物膜通透性的作用，能提高藥物的透皮吸收率，尤其對中藥的導入優(yōu)于直流電，且對中藥無電解作用，從而避免對皮膚的化學性及電解損傷[17]。而肺氣以清肅下降為順，與秋季相通應，肺氣在秋季最為旺盛，清肅下降之力增強，人體營衛(wèi)氣血內斂，機體代謝減緩，為機體儲備溫度和津血以適應冷燥氣候[18]。故《素問·水熱穴論》曰：“秋者金始治，肺將收殺。”若當肺氣虛弱，氣失所主，肅降太過或宣發(fā)不及，衛(wèi)外失司，則機體免疫力降低，易發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病[19]。慢性阻塞性肺疾病久病必兼瘀，故可利用秋季肺氣清肅之力增強之時，予以通絡舒肺液中藥離子導入，強化化瘀祛痰之效，用藥力專，直達病所，以求恢復肺臟之“清虛”。前期團隊類似研究表明中藥離子導入聯(lián)合中藥內服可改善慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者臨床癥狀[5]。

由于慢性阻塞性肺疾病病程長、病情遷延、病勢復雜，給患者、家庭以及社會造成不同程度的負擔。如何有效減少慢性阻塞性肺疾病家庭負擔、減少資源浪費、提高人民生活質量、促進健康產業(yè)發(fā)展，是當今以“疾病”為核心轉向以“健康”為核心的醫(yī)學模式轉變下需要迫切面對的問題[20]。本研究遵循國家中長期科技發(fā)展規(guī)劃綱要的精神，落實“疾病防治重心前移”的“主動健康”管理模式，借助前期團隊研究基礎，選取慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺腎氣虛證患者，綜合運用上述中醫(yī)特色療法，綜合中醫(yī)學經典理論，采用分段因時治療，開展慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的臨床研究，結果顯示中醫(yī)特色治療組可一定程度延緩患者肺功能下降，減少患者急性加重次數(shù)，緩解患者的臨床癥狀。這與慢性阻塞性肺疾病慢病管理的目標即改善慢病患者的疾病狀態(tài)，提高患者的健康水平，增強患者的生活信念基本相符。因本團隊“慢性阻塞性肺疾病綜合管理平臺”的開發(fā)周期尚短，正在逐漸完善當中，故該研究的樣本量尚不充分，下一步繼續(xù)借助上述平臺，擴大研究中心范圍，目前已與安徽省市多家醫(yī)院簽訂協(xié)議并完成合作，擬收集更多慢性阻塞性肺疾病患者，篩選更多的樣本量，充實慢性阻塞性肺疾病管理平臺，深入開展臨床及基礎研究，為指導慢性阻塞性肺疾病患者“主動健康”管理模式的建立以及及中醫(yī)特色技術的推廣提供支撐。