左汴京，王 丹，霍亞玲

（鄭州大學附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院超聲醫(yī)學科，河南 鄭州 450000）

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是指在嬰兒出生時已經(jīng)存在或出生后因生長發(fā)育異常而表現(xiàn)出來的一系列髖關(guān)節(jié)疾病的總稱，包括髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位、脫位，主要表現(xiàn)為股骨頭與髖臼不匹配，其病理改變包括髖臼發(fā)育不良和關(guān)節(jié)韌帶松弛。如能提高超聲技術(shù)檢測DDH，包括髖關(guān)節(jié)的部位、穩(wěn)定性及髖臼發(fā)育情況（髖臼的形態(tài)、股骨頭的位置和穩(wěn)定性），可大大降低晚期DDH 患兒的初診發(fā)生率，提高該病的治療效果，也可減少晚期DDH 的治療困難和費用。超聲因其無創(chuàng)、經(jīng)濟、簡便等特點已成為DDH 的首選檢查，而Graf 法是目前DDH 的首選超聲檢查技術(shù)，但Graf法是靜態(tài)檢查，無法評估髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。本研究分析Graf 法和Harcke 法聯(lián)合診斷嬰幼兒DDH 的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2019 年1 月至2020 年6 月在我院行髖關(guān)節(jié)超聲檢查患兒中，選取臨床診斷為DDH的患兒145 例（165 髖）為研究對象，其中男56 例（33.9%），女109 例（66.1%）；年齡1～26 周，平均9 周。主要就診原因：臀部或下肢皮紋不對稱，髖關(guān)節(jié)彈響，下肢肌張力高或無力等。

1.2 儀器與方法 采用Philips F75 彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率5 或7.5 MHz?；純簜?cè)臥位于硬板床上，下肢自然屈曲并輕度內(nèi)旋，髖關(guān)節(jié)呈中立位，屈髖屈膝45°，雙膝平同側(cè)肩寬。用Graf法測得α 角，β 角。采用Harcke 法檢查：①軸向穩(wěn)定試驗（Axid ST），患兒取仰臥位或側(cè)臥位，屈髖45°，膝平肩寬。在冠狀切面圖（圖1）上，握住股骨下端和膝關(guān)節(jié)，將股骨沿長軸方向上下推拉，觀察股骨頭有無向上移位或回位（陰性：股骨頭在髖臼窩內(nèi)穩(wěn)定未移動；陽性：股骨頭從髖臼窩加壓可上移，甚至脫出；復位：脫出的股骨頭可回位）。②Barlow 穩(wěn)定試驗（Barlow ST）：屈髖外側(cè)橫切圖上，一只手持探頭橫切（偏后），另一只手將膝關(guān)節(jié)內(nèi)收、向髖臼外后方加壓，觀察股骨頭有無移位，是單弧征（圖2），還是雙弧征（圖3）。單弧征表示股骨頭位置正常，診斷結(jié)果為陰性；雙弧征表示股骨頭不穩(wěn)定，診斷結(jié)果為陽性。③Ortolani 穩(wěn)定試驗（Ortolani ST）：屈髖外側(cè)橫切圖上，一只手持探頭橫切（偏后），另一只手將膝關(guān)節(jié)外展，同時探頭向內(nèi)加壓，觀察股骨頭有無回位，是單弧征，還是雙弧征。

圖1 Graf 法的正中冠狀切面圖，用于Graf 法的角度測量和軸向穩(wěn)定試驗 圖2 超聲示單弧征（屈髖外側(cè)橫切圖），透明軟骨頂、盂唇、股骨頭外邊緣呈一條弧線 圖3 超聲示雙弧征（屈髖外側(cè)橫切圖），透明軟骨頂、盂唇、股骨頭外邊緣呈2 條弧線

1.3 臨床評價 由2 名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師共同閱片。觀察Graf 法、Harcke 法超聲檢查結(jié)果，完善X 線片等各項檢查，最終與臨床診斷結(jié)果相比較，計算Graf 法、Harcke 法超聲單項及聯(lián)合診斷DDH 的敏感度、特異度、陽性率、陽性預測值、漏診率。

1.4 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

6 004 例患兒12 008 髖中，共145 例患兒165 髖存在DDH（表1）。165 髖中，Graf 法陽性156 髖，Harcke 法陽性29 髖。3 種方法診斷DDH 的結(jié)果見表2。單獨應(yīng)用Graf 法的檢出率明顯高于單獨應(yīng)用Harcke 法，2 種方法聯(lián)合應(yīng)用，檢出率進一步提高。單獨應(yīng)用兩者，Harcke 法漏診率較高，Graf 法漏診率較低。

表1 髖關(guān)節(jié)分型統(tǒng)計 髖

表2 3 種檢查方法診斷DDH 的統(tǒng)計結(jié)果比較

Graf 法與Harcke 法比較，診斷結(jié)果的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Harcke 法與Graf 法聯(lián)合Harcke 法比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Graf法與Graf 法聯(lián)合Harcke 法比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

DDH 是指在嬰兒出生時就存在或出生后繼續(xù)發(fā)育才表現(xiàn)出來的一系列髖關(guān)節(jié)疾病的總稱，包括髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位和脫位［1］，主要表現(xiàn)為股骨頭與髖臼的不匹配，其病理改變包括髖臼發(fā)育不良和關(guān)節(jié)韌帶松弛［2］。DDH 是兒童時期常見的肢體畸形，其發(fā)病率約占存活新生兒的0.1%，不同國家和地區(qū)的發(fā)病率不同，德國高達20‰，瑞典10‰，英國7‰，我國約0.9‰，其中北京3.8‰，天津8.0‰，香港0.07‰，且女多于男［3］。DDH 亦是成年人退化性髖關(guān)節(jié)炎的主要病因，晚期DDH 患兒可出現(xiàn)行走步態(tài)異常、相鄰關(guān)節(jié)發(fā)育異常、脊柱及骨盆繼發(fā)畸形，進而導致成年后腰部及髖關(guān)節(jié)疼痛，嚴重者需置換髖關(guān)節(jié)才能正常生活，及時診斷，可有效改善預后［4］。DDH 是可治愈的，＜6 周的嬰兒，通過觀察或簡單的支具固定多可自行好轉(zhuǎn)；3～6 個月后，由于軟組織適應(yīng)性改變，需行髖關(guān)節(jié)造影，評估能否安全進行髖關(guān)節(jié)復位，難以復位者需手術(shù)切開復位；到行走后，骨已發(fā)生適應(yīng)性改變，部分可閉合復位，大多需手術(shù)對骨盆和股骨行截骨矯形，但此時髖關(guān)節(jié)已無法復原至正常形態(tài)。若4 歲前仍未建立穩(wěn)固的髖關(guān)節(jié)關(guān)系，未來發(fā)生殘余髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良與髖關(guān)節(jié)發(fā)育障礙的可能性增大，即便兒童期髖關(guān)節(jié)功能正常，髖關(guān)節(jié)異常形態(tài)也可能導致后期出現(xiàn)疲勞、疼痛、跛行及脊柱、骨盆繼發(fā)畸形，并可演變成骨性關(guān)節(jié)炎，需進行人工髖關(guān)節(jié)置換，因此早期診斷并治療至關(guān)重要。

由透明軟骨為主要組織的髖臼頂與股骨頭具有良好的透聲性，有利于超聲探測，且超聲檢查無創(chuàng)、安全、易行、費用低且可動態(tài)觀察［5］，對髖關(guān)節(jié)的位置、髖臼的發(fā)育和髖關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定都很敏感，成為DDH早期篩查和隨訪的主要方法［6］。2013 年美國超聲醫(yī)學協(xié)會（American Institute of Ultrasound in Medicine，AIUM）、美國放射協(xié)會（American College of Radiology，ACR）、小兒放射協(xié)會（Society for Pediatric Radiology，SPR）、超聲影像醫(yī)師協(xié)會（Society of Radiologists in Ultrasound，SRU）協(xié)同發(fā)表了DDH 超聲檢查實踐指南［7］，將超聲檢查進行規(guī)范化，有助于提高DDH 的超聲檢測水平［8］，大大降低晚期患兒初診發(fā)生率，提高了治療效果。

目前，DDH 的早期超聲篩查方法較多，如Graf法、Morin 法、Harcke 法及髖臼指數(shù)測量等。1980 年奧地利骨外科醫(yī)師Graf 等［9］首先運用超聲檢查嬰兒髖關(guān)節(jié)，主要通過評估髖臼形態(tài)診斷嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，將骨性髖臼、軟骨髖臼對應(yīng)的股骨頭部分以角度方式表達，并將聲像結(jié)果定性、定量描述為5 個類型，即Ⅰ型、Ⅱ型、D 型、Ⅲ型及Ⅳ型。Graf 法作為靜態(tài)檢查法，為超聲診斷提供了基礎(chǔ)。文獻報道Harcke 動態(tài)超聲檢查在美國更為流行，并認為靜態(tài)超聲應(yīng)結(jié)合動態(tài)超聲以提高準確率［10］。Harcke 法應(yīng)用Barlow 和Ortolani 手法動態(tài)觀察股骨頭與髖臼的關(guān)系，通過觀察伸髖、屈髖內(nèi)收及屈髖外展時股骨頭在髖臼中的位置、股骨頭的穩(wěn)定性，以及髖臼與股骨頭間有無異常回聲，將髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性分為穩(wěn)定型髖關(guān)節(jié)、不穩(wěn)定型髖關(guān)節(jié)、脫位可復位型髖關(guān)節(jié)、脫位不可復位型髖關(guān)節(jié)。本研究將Graf 法和Harcke 法聯(lián)合，綜合評估髖臼發(fā)育情況和股骨頭的穩(wěn)定性，為臨床選擇治療方式提供幫助。對髖關(guān)節(jié)脫位無法復位的患兒定期隨訪，實行動態(tài)觀察，可及時改變髖關(guān)節(jié)外展屈曲無法復位患兒的治療方法［11］。同樣，對于行Pavlik 吊帶治療的患兒，超聲能動態(tài)監(jiān)測治療過程中髖關(guān)節(jié)中心復位情況與股骨頭及髖臼磨合發(fā)育情況，為臨床提供療效評價，可最大限度地減少股骨頭無菌性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生［12］。

對于超聲檢查DDH 是否存在過度診療和資源浪費問題，筆者認為超聲是一項敏感的檢查手段，歐洲一些國家如挪威、奧地利實行全民DDH 超聲普查，奧地利的DDH 發(fā)病率較高，實行DDH 全民篩查后大大減少了遲發(fā)診斷病例［13］。超聲篩查能夠檢查出臨床查體漏診的病例，文獻報道能顯著減少晚期診斷的患者，由2.2/1 000 降至0.34/1 000［14］。通過超聲隨診，有選擇的延遲開始治療的時間，從而減少髖關(guān)節(jié)的過度治療。超聲檢查正常的患者并不能完全排除以后不發(fā)生DDH，有報道出生時超聲檢查正常，但在行走年齡段檢查發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的病例［15］。Barlow 穩(wěn)定試驗陽性患兒，即髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或松弛而無脫位的嬰兒，小于4～6 周可持續(xù)觀察，若大于6 周結(jié)合陽性超聲檢查結(jié)果，可給予外展支具治療。如Ortolani 穩(wěn)定試驗陽性，即髖關(guān)節(jié)完全脫位治療應(yīng)采用Pavlic 挽具，可達到很高的治愈率，如佩戴3 周無法復位，則應(yīng)放棄Pavlic 挽具治療，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)［16］。北美小兒骨科學會（The Pediatric Orthopaedic Society Of North America，POSNA）建議出生時不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)應(yīng)持續(xù)觀察至行走時［17］。

本研究顯示，單純應(yīng)用Graf 法明顯優(yōu)于單獨應(yīng)用Harcke 法，而Graf 法聯(lián)合Harcke 法，敏感度更高、陽性率更高，漏診率更低。且超聲檢查貫穿整個治療過程中，如初診患兒髖關(guān)節(jié)脫位，Graf 法可定量髖臼發(fā)育程度，Harcke 法可更直觀觀察能否復位，如不能復位，可根據(jù)年齡手術(shù)治療，如能手動復位，則根據(jù)年齡進行保守治療。治療過程中如用Graf 法評估治療效果，原則上不再進行Harcke 法檢查（即穩(wěn)定試驗）。治療后期可再加上Harcke 法，評估髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。在超聲監(jiān)測下進行Barlow 穩(wěn)定試驗或Ortolani 穩(wěn)定試驗，比臨床醫(yī)師單純體格檢查更加直觀［18］。本研究中，單獨應(yīng)用Graf 法假陰性9 例，與Graf法是靜態(tài)指標無法評估關(guān)節(jié)松弛有關(guān)。軟骨頂、盂唇、股骨頭的外邊緣形成一條弧線，說明股骨頭在髖臼窩內(nèi)，在動態(tài)試驗中，如這條線始終處于單弧狀態(tài)，則為穩(wěn)定；如出現(xiàn)2 條弧線，則說明髖臼窩未能完全覆蓋股骨頭。Graf 法聯(lián)合Harcke 法比兩者單獨應(yīng)用更具有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），敏感度最高，漏診率最低。

總之，超聲檢查DDH 無輻射，可動態(tài)重復觀察，易被臨床及患兒家長接受。Graf 法和Harcke 法等多種檢查方法相結(jié)合，綜合評估髖臼發(fā)育情況和股骨頭的穩(wěn)定性，可為臨床選擇治療方式提供很大幫助。