王向陽，馬秉正，毛桂杰，趙加美，夏瑞琴，李春燕，梁 穎，徐 榮，左振柏

（1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科，山東 青島 266101；2.山東省青島市立醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東 青島 266001）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是最常見的上肢神經(jīng)卡壓疾病，發(fā)病率4%～16%，女性發(fā)病率約為男性的1.5 倍（4.6% vs.2.8%）［1］。其發(fā)病機(jī)制是正中神經(jīng)受卡壓導(dǎo)致腕管入口神經(jīng)膨大和出口處神經(jīng)扁平。輕中度CTS 患者常采用藥物、理療、激素封閉等保守治療，重度則需采用神經(jīng)減壓術(shù)。然而，60%～70%的保守治療者隨訪18 個(gè)月仍有進(jìn)展，3%～25%的手術(shù)失敗者持續(xù)有頑固癥狀［2］。因此，如何早期、準(zhǔn)確地對(duì)CTS 進(jìn)行療效評(píng)估，避免其向重度發(fā)展是一個(gè)重要的臨床問題。近年來，隨著再生醫(yī)學(xué)發(fā)展，富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）抗感染、促神經(jīng)再生作用已得到證實(shí)［3］，使其成為治療CTS 的新選擇，已有PRP 成功用于治療周圍神經(jīng)病變的報(bào)道［2-3］。盡管肌電圖檢查是評(píng)估神經(jīng)功能的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷敏感度56%～85%，特異度83%～87%［1］，但因其有創(chuàng)，無法多次檢查以獲得神經(jīng)恢復(fù)的解剖學(xué)參數(shù)變化，更難以顯示PRP 治療后CTS 神經(jīng)再生的形態(tài)學(xué)變化。而高頻超聲診斷CTS 敏感度94%，特異度98%［4］，可動(dòng)態(tài)反映神經(jīng)形態(tài)及神經(jīng)內(nèi)血流信息，且具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)和方便等特點(diǎn)，為CTS 的療效評(píng)估和長(zhǎng)期隨訪提供了可能。本研究旨在通過高頻超聲動(dòng)態(tài)評(píng)估注射PRP 后CTS 患者正中神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)的變化，以期為其臨床治療提供客觀的評(píng)估依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究，利用PASS 16.0 軟件進(jìn)行樣本量估算，選取2017 年12 月至2020 年12 月間在青島大學(xué)附屬醫(yī)院診治的輕中度CTS 36 例（44 腕）作為PRP 組，注射PRP 治療。男15 例，女21 例；年齡39～53 歲，平均（45.6±3.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：依照顧玉東［5］的臨床分型，即具有輕中度CTS 癥狀體征，拒絕手術(shù)治療和封閉等保守治療，采用PRP 治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在解剖變異（如狹窄腕管、永存正中動(dòng)脈、副肌腱或副肌肉）；②具有腕部損傷史（骨折、骨關(guān)節(jié)炎等）；③合并手腕炎性病變（滑膜囊腫和腱鞘炎、腕管尺側(cè)或腕關(guān)節(jié)風(fēng)濕性滑膜炎、痛風(fēng)或骨鹽沉積等）；④具有頸椎病、臂叢神經(jīng)損傷、近端正中神經(jīng)嵌壓、神經(jīng)纖維瘤病、胸廓出口綜合征等；⑤懷孕及哺乳期婦女；⑥患有甲狀腺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病或其他結(jié)締組織疾病者；⑦體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＞30 kg/m2者。

同期選擇38 例（46 腕）輕中度CTS 患者為對(duì)照組注射激素治療，男16 例，女22 例；年齡41～55 歲，平均（46.8±3.3）歲。2 組年齡、性別、BMI 等一般資料相匹配。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（20210226），患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 高頻超聲檢查 由同一位從事超聲診斷近20 年的主治醫(yī)師遵循雙盲原則完成高頻超聲檢查和隨訪。采用Philips IU Elite 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率18 MHz。患者取坐位，患肢前屈外展45°，肘關(guān)節(jié)屈曲45°，前臂水平放置，掌心向上，利用超聲探頭以腕橫紋（豌豆骨水平）為中心，自上而下觀察追蹤正中神經(jīng)，當(dāng)探頭掃查至腕橫紋近側(cè)（旋前方?。?、豌豆骨（舟骨與豌豆骨清楚顯示）及鉤骨橫切面（大多角骨與鉤骨鉤清晰顯示）時(shí)分別停幀、測(cè)量、記錄及儲(chǔ)存圖像。測(cè)量參數(shù)包括：①旋前方肌處正中神經(jīng)橫截面積CSA1、腕管入口豌豆骨處正中神經(jīng)橫截面積CSA2、腕管出口鉤骨鉤處正中神經(jīng)橫截面積CSA3；②腕管入口正中神經(jīng)面積比R-CSA1=CSA2/CSA1，腕管出口正中神經(jīng)面積比R-CSA2=CSA3/CSA1；③腕管入口正中神經(jīng)面積差△-CSA1=CSA2-CSA1，出口正中神經(jīng)面積差△-CSA2=CSA3-CSA1［6］。均從神經(jīng)外膜內(nèi)緣開始，重復(fù)操作3 次取平均值。

1.2.2 肌電圖檢查 2 組治療前1 周由同一位從事肌電圖檢查10 年以上的主治醫(yī)師遵循雙盲原則完成檢查，患者需在情緒平穩(wěn)、肌肉顫抖的放松狀態(tài)下進(jìn)行。根據(jù)美國(guó)電生理診斷協(xié)會(huì)（AAEM）定義［7］和Padua 電生理分期［8］，將CTS 分為輕度［末端運(yùn)動(dòng)潛伏期（DML）＜4.5 ms，感覺傳導(dǎo)速度（SCV）≥40.0 m/s］和中度（DML≥4.5 ms，SCV＜40.0 m/s）2 類。

1.2.3 治療方法 PRP 組進(jìn)行PRP 注射治療。首先制備PRP［3］，抽取靜脈血15 mL 置于離心管進(jìn)行2 次離心，抽取管內(nèi)下層約2.2 mL PRP，分別留取0.2 mL全血和0.2 mL PRP 進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)，當(dāng)PRP 的血小板濃度為全血3 倍時(shí)為合格。PRP 組在超聲引導(dǎo)下注射，患者取坐位，于掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè)、腕橫紋近側(cè)1 cm 處尋找壓痛點(diǎn)標(biāo)記、消毒；超聲觀測(cè)到腕管入口神經(jīng)水腫處，注射器進(jìn)針至腕管內(nèi)，當(dāng)刺激神經(jīng)引起放射痛時(shí)適當(dāng)退針，注入2 mL PRP，拔針后按壓10 min 避免出血；24 h 內(nèi)限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，適當(dāng)冰敷減輕壓力升高引發(fā)的不適感，如有劇痛可口服曲馬多緩解，避免服用非甾體抗感染藥物影響血小板功能。對(duì)照組在超聲引導(dǎo)下注射1 mL 倍他米松（得寶松）+1 mL 利多卡因進(jìn)行封閉治療。

1.3 隨訪 2 組治療前及治療后1、3、6 個(gè)月復(fù)查高頻超聲，同時(shí)記錄正中神經(jīng)上述解剖學(xué)參數(shù)；根據(jù)顧玉東［5］CTS 功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分：13～15 分為優(yōu)，8～12 分為良，3～7 分為可，＜3 分為差。隨訪6 個(gè)月時(shí)計(jì)算2 組優(yōu)良率。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用Kolmogorov-Smirnov 法檢驗(yàn)其正態(tài)分布，2 組之間方差齊性時(shí)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)行校正t 檢驗(yàn)；組內(nèi)均數(shù)比較采用單因素方差分析，方差齊時(shí)用LSD 法檢驗(yàn)，不齊時(shí)用Dunnett T3 法檢驗(yàn)；采用Pearson 法分析高頻超聲所測(cè)定的正中神經(jīng)參數(shù)與CTS 功能評(píng)分的相關(guān)性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2 組年齡、性別、BMI、輕中度CTS構(gòu)成比、治療前CTS 功能評(píng)分等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。PRP 組靜脈血血小板基礎(chǔ)值為（228.19±69.32）×109/L，離心后血小板濃度為（875.53±223.47）×109/L，平均升高（3.87±0.72）倍，達(dá)到PRP 標(biāo)準(zhǔn)。所有患者注射后無局部感染，手指麻木刺痛感緩解，6 例注射后局部疼痛加重，均在48 h 后緩解。隨訪6 個(gè)月PRP 組優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2 組一般資料比較

2.2 高頻超聲結(jié)果比較 2 組正中神經(jīng)參數(shù)比較見表2。2 組間比較，治療前和治療1 個(gè)月后CTS 評(píng)分和神經(jīng)參數(shù)CSA1、CSA2、CSA3、R-CSA1、R-CSA2、△-CSA1、△-CSA2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；以治療3 個(gè)月為臨界點(diǎn)，PRP 組CTS 評(píng)分和腕管入口CSA2、△-CSA1、R-CSA1的改變優(yōu)于對(duì)照組，且治療6 個(gè)月后組間差異進(jìn)一步加大（均P＜0.05）。2 組旋前方肌CSA1由于距離卡壓/注射點(diǎn)較遠(yuǎn)，組間/組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；PRP 組較對(duì)照組，腕管出口CSA3及其R-CSA2在治療6 個(gè)月時(shí)才有改變（均P＜0.05），且△-CSA2無變化（P＞0.05）。組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，2 組腕管出口CSA3及其R-CSA2、△-CSA2改變不明顯（均P＞0.05），而2 組腕管入口CSA2、△-CSA1和R-CSA1及CTS 評(píng)分的改變明顯（均P＜0.05），其中△-CSA1改變顯著（P＜0.01）。

表2 2 組組內(nèi)與組間正中神經(jīng)參數(shù)比較（）

表2 2 組組內(nèi)與組間正中神經(jīng)參數(shù)比較（）

注：組間比較，t0、P0 為注射前2 組比較；t1、P1 為隨訪1 個(gè)月2 組比較；t3、P3 為隨訪3 個(gè)月2 組比較；t6、P6 為隨訪6 個(gè)月2 組比較。組內(nèi)比較，PA 為對(duì)照組內(nèi)比較；PB 為PRP 組內(nèi)比較。

高頻超聲檢查縱切面示卡壓處神經(jīng)變彎、變細(xì)，近段神經(jīng)膨大、水腫、增粗；橫切面示卡壓處神經(jīng)外膜回聲增強(qiáng)、內(nèi)部線性回聲不均勻、點(diǎn)狀血流信號(hào)增多、神經(jīng)炎性腫脹與周圍組織粘連。治療后3、6 個(gè)月復(fù)查可見腕管入口及以上神經(jīng)水腫消退、外膜回聲降低、平行線樣回聲和“蜂巢狀”結(jié)構(gòu)出現(xiàn)、點(diǎn)狀血流信號(hào)減少（圖1）。

圖1 女，45 歲，中度腕管綜合征（CTS）。超聲圖像示，富血小板血漿（PRP）注射后腕管入口正中神經(jīng)橫截面積隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)，神經(jīng)水腫消退，血流信號(hào)減少（箭頭）

2.3 CTS 評(píng)分與各神經(jīng)參數(shù)的相關(guān)性 將正中神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)與CTS 評(píng)分行相關(guān)性分析：腕管入口CSA2與CTS 評(píng)分相關(guān)性較低（r=-0.202，P=0.047），但R-CSA1、△-CSA1與CTS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.613，-0.726；均P＜0.05），而腕管出口CSA3、△-CSA2、R-CSA2與CTS 評(píng)分無明顯相關(guān)性（r=-0.152，-0.171，-0.127；均P＞0.05），且旋前方肌CSA1與CTS 評(píng)分也無相關(guān)性（r=-0.134，P＞0.05）。

3 討論

近年來，CTS 發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，CTS 主要由于腕管內(nèi)壓力增加使正中神經(jīng)受壓，后長(zhǎng)期摩擦及屈伸動(dòng)作致神經(jīng)充血水腫，產(chǎn)生一系列炎性反應(yīng)，導(dǎo)致腕部及手指麻木或刺痛、發(fā)紺、手指不靈敏，甚至大小魚際肌肉萎縮、患指潰瘍等，因此早期治療對(duì)降低該病患病率和致殘率至關(guān)重要。局部類固醇注射為最常用的保守治療方法之一，可在一定程度上消除非特異性炎癥和水腫，改善腕內(nèi)血運(yùn)，緩解神經(jīng)變性、減少粘連，早期激素封閉可使49%～81%的患者癥狀得到有效改善，但隨訪18 個(gè)月發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率高達(dá)60%～70%，而3%～25%的重度患者術(shù)后持續(xù)有神經(jīng)外膜瘢痕粘連、瘢痕痛、感染等并發(fā)癥［2］。以上方法無法重建神經(jīng)修復(fù)所需的細(xì)胞和分子微環(huán)境，加之神經(jīng)再生緩慢、神經(jīng)肌肉萎縮及運(yùn)動(dòng)終板退化等多種因素，均影響損傷神經(jīng)修復(fù)及靶器官功能恢復(fù)，故正中神經(jīng)恢復(fù)是不完全的。而PRP 局部應(yīng)用會(huì)釋放多種超生理濃度的生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子、趨化因子、蛋白酶等，有利于改善神經(jīng)病變微環(huán)境，促進(jìn)神經(jīng)動(dòng)作電位恢復(fù)及乙酰膽堿的合成和釋放，調(diào)控施萬細(xì)胞促進(jìn)神經(jīng)軸突再生，從而實(shí)現(xiàn)神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功 能的恢復(fù)［9］。

臨床癥狀、電生理和影像學(xué)檢查既是診斷CTS的三要素，也是評(píng)估神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)的三要素。肌電圖為公認(rèn)的評(píng)估神經(jīng)功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)，不宜重復(fù)檢查以觀察神經(jīng)卡壓解除后的結(jié)構(gòu)變化。與之相比，高頻超聲可動(dòng)態(tài)、細(xì)微地觀察周圍神經(jīng)的走行、形態(tài)結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系，且患者依從性好，有助于動(dòng)態(tài)評(píng)估PRP 注射后神經(jīng)損傷修復(fù)時(shí)的結(jié)構(gòu)變化。通常CTS 神經(jīng)受壓發(fā)生在豌豆骨水平，造成入口神經(jīng)膨大和出口處神經(jīng)受壓扁平。Ting 等［8］認(rèn)為豌豆骨水平是評(píng)估神經(jīng)腫脹的最佳平面，最能反映神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變，因此腕管入口神經(jīng)CSA 是高頻超聲檢查最具敏感度和特異度的指標(biāo)之一。Senna 等［2］進(jìn)一步證實(shí)，CSA 與肌電圖檢查結(jié)果分期具有相關(guān)性，可較好地判斷CTS 嚴(yán)重程度分級(jí)；而Abicalaf 等［10］通過術(shù)后3 個(gè)月CSA 的下降情況預(yù)測(cè)CTS 手術(shù)預(yù)后。但此類研究局限于單一指標(biāo)，無法全面評(píng)估神經(jīng)形態(tài)在各層面的變化情況。由于個(gè)體存在差異和測(cè)算方法不同，單純測(cè)量豌豆骨一個(gè)平面CSA 會(huì)造成偏倚，目前CSA 在豌豆骨水平的臨界值取9.0～15.0 mm2，敏感度為70%～97%，特異度為57%～100%［11］。因此，更多研究以近端平面正中神經(jīng)CSA作為參照，如橈骨遠(yuǎn)端、前臂正中、前臂遠(yuǎn)端水平CSA，通過與腕部水平CSA 對(duì)比進(jìn)行CSA 標(biāo)準(zhǔn)化以提高精確性［12-14］，其中前臂旋前方肌水平因其穩(wěn)定無變異的解剖優(yōu)勢(shì)，成為最佳參照位點(diǎn)［15］。本研究證實(shí)了單純豌豆骨平面CSA 無法準(zhǔn)確反映CTS 療效評(píng)分的變化，通過上述CSA 標(biāo)準(zhǔn)化后，獲得豌豆骨和鉤骨鉤兩平面的△-CSA 和R-CSA，較之鉤骨鉤平面、豌豆骨平面的△-CSA 和R-CSA 與CTS 功能評(píng)分密切相關(guān)。Klauser 等［1］以△-CSA 和R-CSA 為參 數(shù)對(duì)不同程度CTS 患者進(jìn)行兩兩比較，證明這2 個(gè)參數(shù)所預(yù)測(cè)的CTS 嚴(yán)重程度分級(jí)與肌電圖結(jié)果一致。同樣，本研究也發(fā)現(xiàn)△-CSA 和R-CSA 在預(yù)測(cè)CTS 療效方面比單純測(cè)量豌豆骨水平CSA 更有意義，但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需進(jìn)一步研究。

本研究中，CTS 患者PRP 和激素治療1 個(gè)月后CTS 評(píng)分和神經(jīng)CSA、△-CSA 和R-CSA 改變不明顯，但以3 個(gè)月為臨界點(diǎn)，2 組CTS 評(píng)分和腕管入口豌豆骨處CSA、△-CSA 和R-CSA 出現(xiàn)改變，且PRP組優(yōu)于對(duì)照組，6 個(gè)月時(shí)對(duì)照組未再改變而PRP 組仍有改善，CTS 評(píng)分優(yōu)良率PRP 組高于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)PRP 能有效促進(jìn)損傷正中神經(jīng)恢復(fù)。Uzun等［3］也認(rèn)為，PRP比皮質(zhì)激素更能有效改善CTS 臨床癥狀，但治療6 個(gè)月后，與激素相比，電生理檢測(cè)結(jié)果并無差異，將其歸因于PRP 的濃度、制備方法和注射頻率。也有研究發(fā)現(xiàn)，在PRP 治療12 個(gè)月后患者正中神經(jīng)感覺和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)與對(duì)照組無明顯差異，可能與PRP 中生長(zhǎng)因子消耗殆盡、作用減弱、期間需反復(fù)注射有關(guān)［16］。有關(guān)PRP 理想濃度存有爭(zhēng)議，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于其促進(jìn)神經(jīng)再生的機(jī)制仍需深入研究和探討。

本研究樣本量較小，但通過PRP 和激素治療前后的神經(jīng)參數(shù)和療效對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，PRP 注射治療較激素具有促進(jìn)受壓神經(jīng)再生修復(fù)的優(yōu)勢(shì)。高頻超聲在隨訪CTS 注射效果方面具有重要價(jià)值，R-CSA、△-CSA 可用于預(yù)測(cè)CTS 治療預(yù)后，是評(píng)估損傷神經(jīng)恢復(fù)程度的良好指標(biāo)，可為治療前后腕管內(nèi)正中神經(jīng)形態(tài)和功能變化提供客觀依據(jù)。