孟 俊，畢俊英，劉良進

（江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430033）

鼻前棘是位于梨狀孔下緣正中、向前方突出的尖形小骨棘（歸于上頜骨），在上頜骨上方，形態(tài)較?。?］。國內(nèi)外有關(guān)鼻前棘骨折的文獻報道較少，可能是因其引起的人體損傷效應(yīng)較輕易被忽視［2］。回顧性分析2019 年3 月至2021 年3 月我院收治的258 例外傷后行頜面部高分辨率CT 掃描患者，共檢出鼻前棘骨折40 例，分析鼻前棘骨折的影像表現(xiàn)，以提高對鼻前棘解剖結(jié)構(gòu)的認識及該部位骨折的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組258 例中，男183 例，女75 例；年齡2～93 歲，平均（41±13）歲。其中143 例為擊打外傷，70 例為車禍傷，35 例為高處墜落傷，10 例為不明原因的外傷。臨床表現(xiàn)為鼻部皮膚青紫、輕壓痛，鼻背部不同程度偏移、凹陷，鼻腔可見血痂。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliances 64 排螺旋CT 或GE Revolution 256 排螺旋CT 掃描儀?；颊呷∑脚P位，掃描范圍從眼眶至下頜骨水平。掃描參數(shù)：120 kV，244 mAs，層厚2.5 mm，重建層厚0.67 mm。原始數(shù)據(jù)傳送至后處理工作站行三維MPR和VR 處理。

1.3 圖像分析 由2 位工作10 年以上的放射科醫(yī)師分別閱片，觀察并分析標準骨算法和軟組織算法圖像。觀察鼻前棘的形態(tài)并進行分型，統(tǒng)計鼻前棘骨折的發(fā)生率及與解剖形態(tài)的關(guān)系。意見不一致時，通過協(xié)商取得一致意見。鼻前棘根據(jù)解剖學(xué)形態(tài)分為雙桿型（Ⅰ型，即2 條平行向前的骨性結(jié)構(gòu)）、單桿型（Ⅱ型，即單根向前的骨性結(jié)構(gòu)）、三角型（Ⅲ型，即呈三角形的骨性突起）及不規(guī)則型（Ⅳ型，即不能歸于上述3 種形態(tài)者）［1］。

2 結(jié)果

2.1 鼻前棘的形態(tài)及分型 258 例鼻前棘中，Ⅰ型109 例（圖1），Ⅱ型39 例（圖2），Ⅲ型74 例（圖3），Ⅳ型36 例（圖4）。

圖1 男，39 歲，鼻前棘呈雙桿型 圖2 男，24 歲，鼻前棘呈單桿型 圖3 男，31 歲，鼻前棘呈三角型 圖4 女，24 歲，鼻前棘呈不規(guī)則型 圖5 男，28 歲，雙桿型鼻前棘雙側(cè)骨折，有移位 圖6 女，23 歲，單桿型鼻前棘線樣骨折，鄰近軟組織內(nèi)見少許積氣 圖7 女，89 歲，三角型鼻前棘尖端骨折 圖8 女，57 歲，不規(guī)則型鼻前棘撕脫性骨折，有移位

2.2 鼻前棘骨折的發(fā)生率、漏診率及與鼻骨骨折的關(guān)系 CT 初診時鼻前棘骨折全部漏診，漏診率達100.0%；后經(jīng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)258 例中，鼻前棘骨折40 例，發(fā)生率為15.5%（40/258），表現(xiàn)為骨質(zhì)連續(xù)性中斷（圖5～8），7 例有分離移位。40 例鼻前棘骨折中，Ⅰ型31 例（占77.5%），Ⅱ型6 例（占15.0%），Ⅲ型1 例（占2.5%），Ⅳ型2 例（占5.0%）。87.5%（35/40）的鼻前棘骨折合并鼻骨骨折。

3 討論

3.1 鼻前棘的解剖學(xué)意義及形態(tài)學(xué)特點 鼻前棘由于結(jié)構(gòu)微小，且位于上頜骨梨狀緣，骨質(zhì)薄弱易發(fā)生骨折。單純鼻前棘骨折不常見，通常與顱面部骨折（鼻骨骨折等）并存，由于該結(jié)構(gòu)相對較小，常被漏診。大多數(shù)情況下，鼻前棘骨折無需外科處理，但其在臨床上也是重要的解剖學(xué)標志，可作為內(nèi)鏡顱底手術(shù)最重要的解剖學(xué)標志，對鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的臨床意義重大［3］。

鼻前棘形態(tài)各異，表現(xiàn)多樣。Broca 的5 級分法將鼻前棘分為不顯型、稍顯型、中等型、顯著型、特顯型［4］，但此種分類方法無法體現(xiàn)鼻前棘的易損性與其形態(tài)學(xué)特點的關(guān)聯(lián)性。王永花等［1］根據(jù)鼻前棘的解剖學(xué)形態(tài)特點，將其分為雙桿型（Ⅰ型）、單桿型（Ⅱ型）、三角型（Ⅲ型）及不規(guī)則型（Ⅳ型），該分型對當前X 線及CT 診斷鼻前棘骨折具有一定的科學(xué)性。但由于雙桿型及單桿型表現(xiàn)多樣化，扈遠余等［5］在此基礎(chǔ)上進一步細化分類，將雙桿型分為Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc 3 個亞型；單桿型分為纖細（Ⅱa 型）和粗壯（Ⅱb 型）2 個亞型。該分型有助于醫(yī)師掌握鼻前棘的正常解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)，準確診斷鼻前棘骨折，為臨床治療提供可靠依據(jù)。

3.2 鼻前棘骨折的影像診斷、預(yù)后及法醫(yī)學(xué)意義 國外文獻報道，X 線診斷鼻前棘骨折的準確率為75%［2］。國內(nèi)學(xué)者通過對比研究發(fā)現(xiàn)，CT 是檢查鼻骨骨折的最佳方法［6］，特別是高分辨力CT，可有效診斷鼻區(qū)復(fù)合骨折情況［7］。本研究采用高分辨率CT 掃描技術(shù)，CT 圖像經(jīng)三維重組和VR，可清晰顯示鼻前棘的骨質(zhì)形態(tài)，尤以CT 橫軸位和鼻前棘矢狀位重組圖像顯示最佳，并可多維度觀察、分析鼻前棘，進而作出正確診斷。本研究中鼻前棘骨折的發(fā)生率約15.5%，其中Ⅰ型及Ⅱ型易發(fā)生骨折，說明鼻前棘骨折與其形態(tài)關(guān)系密切。王永花等［8］報道，鼻骨骨折合并鼻前棘骨折比例約40%，本研究87.5%的鼻前棘骨折合并鼻骨骨折，單純鼻前棘骨折僅5 例。本研究CT 初診時鼻前棘骨折全部漏診，筆者經(jīng)查閱鼻骨骨折文獻了解到鼻前棘的解剖結(jié)構(gòu)，后經(jīng)回顧性分析修改補充診斷。分析原因主要是對鼻前棘這一解剖結(jié)構(gòu)缺乏認識，且掃描方法選擇不當。了解此結(jié)構(gòu)后，通過高分辨率CT，可準確判斷其是否骨折，以及鄰近軟組織腫脹情況、有無積氣。

鼻前棘骨折雖在臨床外科學(xué)中具有重要意義，但目前其關(guān)注度較少。隨著臨床醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的不斷發(fā)展，以及患者自身的關(guān)注，放射科醫(yī)師及外科學(xué)醫(yī)師對鼻前棘骨折也越來越重視。鼻前棘骨折一般很少引起面部外觀的變化，臨床多不進行特殊處理。但有學(xué)者認為鼻前棘骨折必要時需臨床進行一定的修復(fù)處理［9］。Marianetti 等［10］認為鼻整形中的一個重要步驟就是鼻前棘整形，其能夠在鼻脊柱和鼻錐體其他部分之間起到很好的協(xié)調(diào)作用。

近些年來，在法醫(yī)人類學(xué)中，影像醫(yī)學(xué)的應(yīng)用越來越廣泛［11］，在司法鑒定中鼻前棘骨折也有重要意義，其對司法量刑的參考價值重大，對維護當事人合法權(quán)益有重要意義。

總之，鼻前棘骨折雖然在面部外傷中不常見，但不容忽視，充分了解鼻前棘正常的解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)特點，采用高分辨率CT 掃描，結(jié)合重組技術(shù)，可減少漏診。