陳志旭

（遼寧省昌圖縣中心醫(yī)院CT室，遼寧 鐵嶺 112500）

冠狀動(dòng)脈性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)為冠心?。╟oronary heart disease，CHD），主要是由于冠狀動(dòng)脈狹窄或供血不足，進(jìn)而引起心臟發(fā)生器質(zhì)性病變，從而引發(fā)的心肌功能障礙疾病，臨床以胸痛、心悸、心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)[1]。近年來(lái)隨著我國(guó)老齡人口的不斷增加，CHD的發(fā)病率不斷升高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[2]。因此臨床及早診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度，對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。目前冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）是臨床診斷CHD的金標(biāo)準(zhǔn)，為疾病患者確診提供了有效診斷方式，但是其為有創(chuàng)性檢查，且費(fèi)用昂貴，風(fēng)險(xiǎn)較高。射線(xiàn)硬化和放射狀偽影是準(zhǔn)確診斷鈣化性斑塊主要障礙之一，不易被患者所接受，臨床應(yīng)用有一定的局限性[3]。而隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，多層螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）冠狀動(dòng)脈檢查逐漸被廣泛應(yīng)用，其具有掃描速度快、成像清晰、分辨率高、安全無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，可以早期準(zhǔn)確判斷冠狀動(dòng)脈病變程度及斑塊形成的情況[4]。本研究旨在分析MSCTCA診斷對(duì)CHD冠狀動(dòng)脈狹窄程度的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年8月至2019年8月我院收治的110例疑似CHD患者，其中男性55例，女性55例；年齡39～82歲，平均年齡（62.26±12.15）歲；體質(zhì)量50～79 kg，平均（63.45±5.81）kg；合并高血脂50例，高血壓40例，糖尿病20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均伴有胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀；神志清楚，無(wú)嚴(yán)重精神障礙；無(wú)治療禁忌；對(duì)研究項(xiàng)目知情，同意、自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：視聽(tīng)言語(yǔ)整合及認(rèn)知障礙者；對(duì)含碘對(duì)比劑過(guò)敏者；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者以及不能配合屏氣者；嚴(yán)重心律失常者；嚴(yán)重有活動(dòng)性出血或出血傾向者；分娩期、產(chǎn)褥期、哺乳期女性。

1.2 方法 患者均采用GE Light Speed 64排CT螺旋機(jī)行冠狀動(dòng)脈CT檢查，心率較快者可給予美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025392）25～75 mg，將心率控制為53～75次/分，待患者的心率在70次/分以下時(shí)，為其注入370 mgI/mL碘海醇（寧波天衡藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083569）對(duì)比劑50 mL，患者取仰臥位，連接心電導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)，輔以心電門(mén)觸發(fā)掃描技術(shù)，在R-R間期的80%進(jìn)行掃描，設(shè)置球管電壓為120 kV，64排螺旋CT探測(cè)器寬度0.5 mm，重建層厚設(shè)置為0.75 mm，掃描覆蓋氣管分叉向下至左側(cè)膈肌下方2 cm位置，調(diào)整掃描時(shí)間10～12 s，設(shè)置掃描速度5 mL/s，沿著對(duì)比劑流向，在CT值達(dá)90 HU閾值后開(kāi)啟掃描。主動(dòng)脈弓至心臟隔下5 cm為掃描范圍，管電壓120 kV，管電流160 mA，層厚、層間距均為10 mm，螺距0.16～0.20，掃描在6～10 s內(nèi)完成。在掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳至BAW4.4工作站，進(jìn)行影像的重建和處理。7 d后，患者均采用PHILIPS Allura XperFD20血管造影機(jī)行常規(guī)CAG檢查方法，用18G穿刺針經(jīng)其股動(dòng)脈穿刺，自左右兩側(cè)冠狀動(dòng)脈，將6F導(dǎo)管置入，之后注入370 mgI/mL碘海醇對(duì)比劑，截取左、右冠狀動(dòng)脈及其分支血管影像，傳至EBW工作站進(jìn)行處理。細(xì)觀察圖像，明確冠狀動(dòng)脈狹窄情況。在進(jìn)行圖像閱片時(shí)，掃描圖像采用雙盲法閱片，邀請(qǐng)至少2名規(guī)范化培訓(xùn)的臨床醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估診斷。CAG檢查：在血管機(jī)下采用局部麻醉，應(yīng)用6F Judkin造影導(dǎo)管行經(jīng)皮CAG檢查，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)皮膚，戴無(wú)菌手套，覆蓋無(wú)菌洞巾，經(jīng)穿刺點(diǎn)利用Seldinger方法實(shí)施股動(dòng)脈穿刺，將6F血管鞘常規(guī)穿刺，即可同時(shí)用于左右CAG的導(dǎo)管采用6FJIA、JR4造影管進(jìn)行，以雙盲原則，邀請(qǐng)至少2名豐富的影像學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)苁炀?、正確地解決各系統(tǒng)疑難問(wèn)題的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估診斷。在患者出院前，為進(jìn)一步明確診斷，行CAG根據(jù)患者出院時(shí)是否確診為冠狀動(dòng)脈狹窄，評(píng)估患者冠狀動(dòng)脈狹窄情況。

1.3 觀察指標(biāo) 冠狀動(dòng)脈狹窄程度判定標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈管徑減少＜50%為正?；蜉p度狹窄；冠狀動(dòng)脈管徑減少50%～75%為中度狹窄；冠狀動(dòng)脈管徑減少76%～89%為重度狹窄；冠狀動(dòng)脈管徑減少≥90%為次全閉塞；冠狀動(dòng)脈管徑完全閉塞為全閉塞。以CAG檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MSCTCA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)例數(shù)+假陰性例數(shù)）；特異度=真陰例數(shù)/（真陰例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）；準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)例數(shù)+真陰例數(shù)）/總例數(shù)。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）。斑塊性質(zhì)判斷：CT值＞130 Hu為鈣化斑塊；CT值在50～120 Hu實(shí)踐為纖維斑塊；CT值＜50 Hu為軟斑塊；混合以上2種成分的斑塊為混合斑塊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比2種檢查方法診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的結(jié)果 110例患者的診斷中，CAG診斷結(jié)果顯示，正?；蜉p度狹窄46例（41.81%），中度狹窄30例（27.27%），重度狹窄13例（11.81%），次全閉塞15例（13.63%），全閉塞4例（3.63%），冠狀動(dòng)脈狹窄的陽(yáng)性檢出率98.18%（108/110）。而MSCTCA診斷結(jié)果顯示，正?；蜉p度狹窄45例（40.90%），中度狹窄31例（28.18%），重度狹窄12例（10.90%），次全閉塞14例（12.72%），全閉塞3例（2.72%），冠狀動(dòng)脈狹窄的陽(yáng)性檢出率為95.45%（105/110）。MSCTCA組的診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的準(zhǔn)確率為97.22%（105/108），兩組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 分析64層螺旋CT診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度 以CAG檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)計(jì)算可知，MSCTCA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的B超診斷急性闌尾炎的敏感度為98.82%（84/85），特異度為91.30%（21/23），準(zhǔn)確度為97.22%（105/108），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.67%（84/86），陰性預(yù)測(cè)值為95.45%（21/22）。見(jiàn)表1。

表1 64層螺旋CT診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的價(jià)值

2.3 對(duì)比2 種檢查方法對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊檢出情況 MSCTCA 診斷結(jié)果結(jié)果中鈣化斑塊43 例（40.95%），非鈣化斑塊49例46.66%），混合斑塊13例（12.38%）。CAG診斷結(jié)果中鈣化斑塊54例（50.00%），非鈣化斑塊45例（41.66%），混合斑塊9例（8.33%）。MSCTCA診斷與CAG診斷結(jié)果中，非鈣化斑塊與混合斑塊檢出率數(shù)據(jù)相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是MSCTCA診斷與CAG診斷對(duì)鈣化斑塊檢出率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

CHD是一種臨床常見(jiàn)的心血管疾病，若患者不能獲得及時(shí)的診斷和治療，將會(huì)引發(fā)心肌梗死、心力衰竭等疾病，嚴(yán)重威脅患者的身心健康和生命安全，導(dǎo)致其喪失部分日常生活活動(dòng)能力，生活質(zhì)量明顯下降[5]。冠狀動(dòng)脈狹窄是臨床常見(jiàn)的疾病之一，由多種因素引起，易導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血而引起病變[6]。早期診斷具有重要的臨床意義，通過(guò)早期診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度可為CHD患者的臨床診斷與治療提供有利的依據(jù)，進(jìn)而對(duì)改善患者的預(yù)后有重要意義。

目前臨床對(duì)冠狀動(dòng)脈的診斷儀器較多，而檢查效果欠佳，在診斷冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)，傳統(tǒng)的選擇性CAG一直被臨床作為診斷CHD的金標(biāo)準(zhǔn)，檢查技術(shù)所顯示的圖像是數(shù)字化圖像，檢查較為準(zhǔn)確；可通過(guò)斷層來(lái)觀察血管管腔內(nèi)部情況，反映血管全程完整圖像，評(píng)估病變階段，準(zhǔn)確反映冠狀動(dòng)脈血管壁組織學(xué)情況；具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，可根據(jù)患者情況預(yù)先設(shè)定，重復(fù)檢查[7]。但CAG屬于有創(chuàng)檢查，易受到各方面因素的影響。相關(guān)研究證實(shí)，約1.7%的CAG受檢患者可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、死亡等并發(fā)癥[8]。此外，CAG檢查陰性比例較高，且檢查費(fèi)用較高，患者的接受度不高[9]。因此臨床醫(yī)師需尋找一種安全、無(wú)創(chuàng)的更為先進(jìn)的冠狀動(dòng)脈成像方法進(jìn)而早期準(zhǔn)確診斷CHD。提高CT的分辨可避免上述情況的發(fā)生。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)數(shù)字化、信息化不斷發(fā)展進(jìn)步，MSCT心電門(mén)控心臟掃描技術(shù)的不斷進(jìn)步，MSCT在CHD診斷中發(fā)揮著舉足輕重的作用[10]。該項(xiàng)檢查方法具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)心血管疾病的診斷和治療提供重要的技術(shù)支持，在診斷速度得到較大提升。64層螺旋CT獨(dú)具的無(wú)創(chuàng)、高效、精確、立體的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，構(gòu)建心血管的三維重建立體成像，可進(jìn)行多方位、多角度、多層次的檢測(cè)，選擇性較高，是臨床比較公認(rèn)的血管狹窄定量測(cè)量方法，有助于評(píng)價(jià)血管壁的病理形態(tài)，利于醫(yī)師判斷患者的相關(guān)病情，為診斷冠狀動(dòng)脈狹窄提供可靠依據(jù)[11]。這項(xiàng)技術(shù)易于被患者易接受，目前已經(jīng)越來(lái)越多的被應(yīng)用于CHD的篩查與診斷治療中[12]。

本研究結(jié)果顯示，MSCT的敏感度為98.82%，特異度為91.30%，準(zhǔn)確度為97.22%；且非鈣化斑塊與混合斑塊檢出率，可見(jiàn)在CHD的檢查中應(yīng)用64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)能夠有效診斷冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，并可對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行定性、定量診斷，因此可作為臨床診斷CHD的首選方法。另外，MSCTCA診斷與CAG診斷對(duì)鈣化斑塊檢出率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因在于，高血壓或老年人患者經(jīng)MSCTCA顯示血管壁嚴(yán)重鈣化，對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)一步行CAG，以減少或避免鈣化因素導(dǎo)致的誤診或漏診，進(jìn)一步提高CHD的確診率[13]。此外，在實(shí)際檢查過(guò)程中，放射科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平也是影響MSCTCA檢查結(jié)果的重要因素，因此應(yīng)提高放射科醫(yī)師的技術(shù)水平，由具備豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同參與影像檢查診斷結(jié)果的判定，以提高診斷準(zhǔn)確率[12]。此次研究因?yàn)闃颖救萘康耐度胧芟?，研究難免有不足之處，后續(xù)需加大樣本量，以此完善這方面內(nèi)容。

綜上所述，64層螺旋CT診斷技術(shù)能夠明確診斷CHD的患者的動(dòng)脈狹窄程度，同時(shí)可冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)行定性與定量的分析，從而為患者選擇合適的手術(shù)治療方案提供可靠的依據(jù)。