那琦，馮婭妮

（中國醫(yī)科大學 1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，沈陽 110002；2.附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001）

產(chǎn)婦分娩期間經(jīng)受的劇烈疼痛常導致產(chǎn)婦出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等心理［1］。產(chǎn)婦頭胎為順產(chǎn)，二胎仍順產(chǎn)時產(chǎn)程時間短，宮縮痛劇烈。針對經(jīng)產(chǎn)婦特點做出快速、行之有效的分娩鎮(zhèn)痛，是麻醉醫(yī)生急需解決的問題。

目前，使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方式是連續(xù)硬膜外阻滯，常用方式為羅哌卡因復合鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼聯(lián)合阻滯，但存在起效慢、大劑量易出現(xiàn)腿部麻木及第二產(chǎn)程無力的弊端。本研究探討不同劑量舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下阻滯用于經(jīng)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，旨在為臨床上經(jīng)產(chǎn)婦實施有效的分娩鎮(zhèn)痛提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

收集2019年3月至10月于中國醫(yī)科大學北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院產(chǎn)科行分娩鎮(zhèn)痛經(jīng)產(chǎn)婦的臨床資料。納入標準：（1）初產(chǎn)為順產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦且間隔≤5年；（2）年齡29～35歲；（3）ASA分級為Ⅰ級和Ⅱ級；（4）孕周36～41周；（5）單胎；（6）經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士評估可順產(chǎn)；（7）宮口≥3 cm并有規(guī)律宮縮；（8）自愿行分娩鎮(zhèn)痛且無椎管穿刺禁忌證。排除標準：（1）不能配合椎管麻醉；（2）無法配合評分；（3）分娩鎮(zhèn)痛期間轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)；（4）患有嚴重心、腦、肝、腎等疾病。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

共納入90例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為3組：對照組、舒芬太尼5 μg組、舒芬太尼7.5 μg組，每組30例。3組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、二胎間隔時間、孕周、宮口開大程度比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the general information of three patient groups

1.2 鎮(zhèn)痛方法

1.2.1 對照組：采用連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦側(cè)臥位，L3～4間隙行硬膜外穿刺并置管，留置硬膜外腔3 cm，配制藥液為0.1%羅哌卡因（H20140763，瑞典AsteaZeneca公司）+0.33%舒芬太尼（01A06151，人福醫(yī)藥集團有限公司）100 mL，首次劑量為12 mL，背景劑量為3 mL，自控劑量10 mL，鎖時30 min。

1.2.2 舒芬太尼5 μg組：產(chǎn)婦側(cè)臥位，L3～4間隙行硬膜外穿刺后，單次腰麻針蛛網(wǎng)膜下腔給予5 μg舒芬太尼（50 μg舒芬太尼稀釋到10 mL，取1 mL），并留置硬膜外導管，連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient controlledepidural analgesia，PCEA）泵（藥液為0.1%羅哌卡因+0.33%舒芬太尼100 mL，僅設(shè)自控給藥，15 mL/次，鎖時30 min）。

1.2.3 舒芬太尼7.5 μg組：產(chǎn)婦側(cè)臥位，L3～4間隙行硬膜外穿刺后，單次腰麻針蛛網(wǎng)膜下給與7.5 μg舒芬太尼（50 μg舒芬太尼稀釋10 mL，取1.5 mL），留置硬膜外導管，連接PCEA泵（藥液為0.1%羅哌卡因+0.33%舒芬太尼100 mL，僅設(shè)自控給藥，15 mL/次，鎖時30 min）。

1.3 觀察指標

觀察各組產(chǎn)婦實施分娩鎮(zhèn)痛后視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分＜3分所用的時間［2］，給藥到宮口開全時間，PCEA泵藥總量；給藥后30 min、60 min VAS評分，宮口開全時VAS評分；新生兒Apgar評分［3］、臍動脈血pH值［4］，第二產(chǎn)程時間；開全時改良Bromage評分［5］，藥物不良反應（惡心、皮膚瘙癢、嘔吐、尿潴留、下肢麻木等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 3組鎮(zhèn)痛效果比較

結(jié)果顯示，與對照組、舒芬太尼5 μg組比較，舒芬太尼7.5 μg組藥物起效時間、宮口給藥到開全時間明顯縮短，PCEA泵注藥量明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.01），見表2。

表2 3組鎮(zhèn)痛效果比較Tab.2 Comparison of the analgesic effects in the three groups

VAS評分結(jié)果顯示，3組給藥后30 min時VAS評分差異有統(tǒng)計學意義（F=19.681，P＜ 0.001），其中舒芬太尼7.5 μg組VAS評分明顯低于對照組（P＜ 0.001）；VAS評分對照組、舒芬太尼5 μg組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.001），而舒芬太尼5 μg組、舒芬太尼7.5 μg組比較無統(tǒng)計學差異（P=0.632）。3組給藥后60 min時VAS評分差異有統(tǒng)計學意義（H=62.966，P＜0.001），對照組、舒芬太尼5 μg組VAS評分均高于舒芬太尼7.5 μg組（均P＜ 0.001），而對照組、舒芬太尼5 μg組之間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.439）。3組宮口全開時VAS評分差異有統(tǒng)計學意義（H=74.841，P＜ 0.001），與對照組、舒芬太尼5 μg組比較，舒芬太尼7.5 μg組VAS評分明顯降低（均P＜ 0.001），而對照組、舒芬太尼5 μg組之間差異無統(tǒng)計學意義（P=1.000），見表3。

表3 3組給藥后30 min、60 min時及宮口全開時VAS 評分比較Tab.3 Comparison of the VAS scores in the three groups at 30 min and 60 min after delivery analgesia and at full cervical opening

2.2 3組新生兒 Apgar評分、第二產(chǎn)程時間和血氣pH比較

結(jié)果顯示，3組新生兒出生1 min、5 min Apgar評分，第二產(chǎn)程時間和血氣pH比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞ 0.05），見表4。3組新生兒出生10 min Apgar評分均為10分。

表4 3組分娩情況比較Tab.4 Comparison of the three components of delivery in the three groups

2.3 3組不良反應發(fā)生情況比較

結(jié)果顯示，3組改良Bromage評級比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.318）。與對照組、舒芬太尼5 μg組比較，舒芬太尼7.5 μg組下肢麻木、惡心、尿潴留發(fā)生率明顯減少（均P＜ 0.05），而對照組、舒芬太尼5 μg組比較無統(tǒng)計學差異（均P＞ 0.05）。見表5。

表5 3組不良反應發(fā)生情況比較Tab.5 Comparison of the occurrence of adverse reactions in the three groups

3 討論

臨床上腰硬聯(lián)合麻醉具有起效迅速，麻醉效果確切，減少麻醉藥物用量等優(yōu)點，有效避免了持續(xù)給藥時由于個體差異而引起的藥物過量問題，從而確保了患者早日恢復正常運動功能，并且符合“快速康復”理念。舒芬太尼具有易通過血腦屏障及細胞膜、親脂性高等特點，具有麻醉起效快、鎮(zhèn)痛效果好、持續(xù)時間長等優(yōu)點，且對血流動力學影響弱，小劑量使用患者呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生率低，鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的四倍多，因此是目前理想的分娩鎮(zhèn)痛藥物之一［6-7］。已有研究［8-9］發(fā)現(xiàn)，經(jīng)產(chǎn)婦分娩過程中中度疼痛發(fā)生率明顯低于初產(chǎn)婦。與初產(chǎn)婦比較，經(jīng)產(chǎn)婦宮頸管較短，第一產(chǎn)程平均為6～8 h，第二產(chǎn)程一般在1 h以內(nèi)，宮頸擴張比較快，宮縮強度更大、急產(chǎn)率高，并且經(jīng)產(chǎn)婦常伴有產(chǎn)前焦慮恐懼。因此，采取起效迅速、用藥量少、作用時間短等腰硬聯(lián)合麻醉下分娩鎮(zhèn)痛對于經(jīng)產(chǎn)婦更有優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)產(chǎn)婦實施腰硬聯(lián)合麻醉陣痛效果更佳，鎮(zhèn)痛所需時間縮短；7.5 μg舒芬太尼能產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果，具有減少藥物泵入、不良反應少、對胎兒影響小等優(yōu)點。V??N?NEN等［10］研究舒芬太尼和芬太尼在腰硬聯(lián)合麻醉下20 min中內(nèi)對孕婦分娩鎮(zhèn)痛的影響，選用的舒芬太尼劑量為5 μg，其原因是經(jīng)產(chǎn)婦舒芬太尼半數(shù)有效量（median effective dose 50，ED50）和95%的有效藥物劑量（median effective dose 95，ED95）的劑量分別是2.6 μg和8.9 μg。MANOUCHEHRIAN等［11］研究舒芬太尼對分娩鎮(zhèn)痛的效果所選用的劑量為7.5 μg，結(jié)果顯示該劑量安全性高、起效迅速，并且鎮(zhèn)痛時間長。因此本研究選擇舒芬太尼劑量（5 μg、7.5 μg）在安全范圍之內(nèi)。

本研究結(jié)果顯示，與對照組、舒芬太尼5 μg組比較，舒芬太尼7.5 μg組減少麻醉藥物的用量、降低經(jīng)產(chǎn)婦疼痛，并且縮短第二產(chǎn)程和宮口開全所用的時間，減少經(jīng)產(chǎn)婦分娩過程中不良反應的發(fā)生，表明在蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注射7.5 μg舒芬太尼能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，基本滿足經(jīng)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的需求。國內(nèi)WANG等［12］進行臨床研究發(fā)現(xiàn)腰硬聯(lián)合麻醉下使用舒芬太尼能夠縮短總產(chǎn)程時間，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果所用時間明顯短于硬膜外麻醉，與本研究結(jié)果基本一致。

另外，本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，5 μg舒芬太尼組縮短總產(chǎn)程時間、藥物用量和不良反應發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異（均P＞ 0.05），表明5 μg舒芬太尼不能達到理想的鎮(zhèn)痛效果，從而增加了羅哌卡因的用量。

本研究結(jié)果顯示，3組新生兒的 Apgar 評分以及血氣分析無統(tǒng)計學差異。POMA等［13］報道蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼（3～5 μg）對子宮收縮影響小、起效更為迅速，并不會增加新生兒的并發(fā)癥。趙巖等［14］研究蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼和芬太尼效果比較時所用到的舒芬太尼劑量為7.5 μg，結(jié)果顯示新生兒的Apgar評分未見異常。EVERAERT等［15］研究硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼的差異，發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼（7.5 μg）可能會引起胎兒胎心率的異常，但是在分娩和新生兒的結(jié)局上并無差異，與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔注射7.5 μg舒芬太尼對經(jīng)產(chǎn)婦分娩可起到快速的鎮(zhèn)痛作用，并且能夠減少其他藥物的應用，縮短產(chǎn)程，不良反應發(fā)生率低，對產(chǎn)婦及新生兒影響小。本研究的不足之處：樣本數(shù)量少，未進行胎兒胎心率監(jiān)測與比較。今后要增加樣本量，更加細化經(jīng)產(chǎn)婦分組及觀察指標，制定出最適合經(jīng)產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼的分娩鎮(zhèn)痛標準。