龔娥，李寧，龔法伍，劉培志，勞雙麗，張樹華

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，河北 唐山 063000）

妊娠期尿失禁發(fā)生率較高，且妊娠是尿失禁發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。目前，針對(duì)二次妊娠期壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）發(fā)生、發(fā)展機(jī)制鮮有研究，本研究對(duì)二次妊娠期女性盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，旨在為二次妊娠期女性SUI的早期防治提供客觀依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年9月至2020年11月于我院進(jìn)行產(chǎn)檢的孕婦共120例。其中，首次妊娠期女性60例，二次妊娠期女性60例；依據(jù)《女性壓力性尿失禁的診斷及治療指南（試行）》［2］將二次妊娠期女性分為SUI組（27例）與非SUI組（33例）。受試者檢查前均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠前盆底結(jié)構(gòu)及功能正常；孕產(chǎn)次≤2次；能夠完成標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動(dòng)作；受檢者超聲圖像質(zhì)量清晰完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前患有盆底功能障礙性疾病；近期行盆腔手術(shù)；患有神經(jīng)系統(tǒng)病變；近期應(yīng)用激素類藥物；行尿動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)孕前膀胱逼尿肌不穩(wěn)定；配合度、依從性較差。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料的收集：根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)以及本研究目的制定調(diào)查表。

1.2.2 經(jīng)陰道超聲檢查：

1.2.2.1 操作儀器 采用GE Voluson E10超聲診斷儀，容積探頭頻率：1.0～7.0 MHz。

1.2.2.2 操作方法 經(jīng)陰道超聲觀察盆底結(jié)構(gòu)，膀胱適度充盈，取截石位，充分暴露會(huì)陰部，將耦合劑涂抹于探頭表面，用探頭套包裹探頭，將探頭輕置于會(huì)陰部；顯示盆底矢狀切面圖像，見圖1。觀察恥骨聯(lián)合（pubic syphilis，PS）、尿道（urethra，UR）、膀胱（bladder，BL）和膀胱頸（bladder neck，BLN）。在二維測(cè)量2組孕婦膀胱頸位置（D）、尿道傾斜角（β）、膀胱尿道后角（poster urethrovesical angle，PUVA），分別測(cè)量靜息及張力狀態(tài)下膀胱頸位置（D1、D2）、尿道傾斜角（β1、β2）、膀胱尿道后角（PUVA1、PUVA2），并計(jì)算膀胱頸移動(dòng)度（bladder neck descent，BND）、尿道旋轉(zhuǎn)角度（urethra rotation angle，URA）。在靜息及張力狀態(tài)下啟動(dòng)三維成像，獲取肛提肌裂孔面積（levator hiatus area，LHA），見圖2，測(cè)量2組孕婦不同狀態(tài)下LHA（LHA1和LHA2）。

圖1 首次妊娠組經(jīng)盆底超聲女性盆底矢狀切面Fig.1 Sagittal section of the pelvic floor of a woman the first pregnancy group

圖2 首次妊娠組張力狀態(tài)下肛提肌裂孔面積Fig.2 Levator hiatus area on valsalva in the first pregnancy group

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)資料均錄入Excel數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，采用SPSS 21.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料用頻率或率表示：組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；二次妊娠期SUI診斷界值確立采用受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）分 析。P＜ 0.05為 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首次妊娠組與二次妊娠組一般資料比較

二次妊娠組年齡大于首次妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；2組身高、孕前體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、孕期BMI相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 首次妊娠組與二次妊娠期組一般資料比較（）Tab.1 Comparison of general data between women in first pregnancy and women in second pregnancy（）

表1 首次妊娠組與二次妊娠期組一般資料比較（）Tab.1 Comparison of general data between women in first pregnancy and women in second pregnancy（）

2.2 首次妊娠組與二次妊娠組各超聲指標(biāo)比較

2組 D2、BND、URA、PUVA2、LHA1、LHA2、尿道內(nèi)口漏斗化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。表明二次妊娠組女性BND及LHA較首次妊娠組女性增加。見表2。

表2 首次妊娠組與二次妊娠組超聲參數(shù)比較（）Tab.2 Comparison of ultrasound parameters between the first pregnancy and the second pregnancy（）

表2 首次妊娠組與二次妊娠組超聲參數(shù)比較（）Tab.2 Comparison of ultrasound parameters between the first pregnancy and the second pregnancy（）

BND，bladder neck descent；URA，urethra rotation angle；PUVA，poster urethrovesical angle；LHA，levator hiatus area.

2.3 首次妊娠組及二次妊娠組女性SUI發(fā)生率

2組比較，二次妊娠組SUI發(fā)生率明顯高于首次妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01）。見表3。

表3 首次妊娠組與二次妊娠組SUI檢出率比較結(jié)果Tab.3 Comparison of the detection rate of SUI between the first pregnancy group and the second pregnancy group

2.4 單一指標(biāo)、聯(lián)合指標(biāo)診斷二次妊娠期SUI的ROC曲線分析

2.4.1 二次妊娠期女性SUI組與非SUI組一般資料比較：2組年齡、身高、孕前BMI、孕期BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表4。

表4 二次妊娠期女性SUI組和非SUI組一般資料比較（）Tab.4 Comparison of general data between SUI group and non-SUI group during the second pregnancy（）

表4 二次妊娠期女性SUI組和非SUI組一般資料比較（）Tab.4 Comparison of general data between SUI group and non-SUI group during the second pregnancy（）

2.4.2 二次妊娠期女性SUI組與非SUI組超聲參數(shù)比 較：SUI組D2值小于非SUI組，BND、URA、LHA1、LHA2值大于非SUI組，尿道內(nèi)口漏斗化檢出率高于非SUI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；表明SUI組BND及LHA較非SUI組明顯增加。見表5。

表5 二次妊娠期女性SUI組與非SUI組各超聲參數(shù)比較（）Tab.5 Comparison of various ultrasound parameters between SUI group and non-SUI group during the second pregnancy（）

表5 二次妊娠期女性SUI組與非SUI組各超聲參數(shù)比較（）Tab.5 Comparison of various ultrasound parameters between SUI group and non-SUI group during the second pregnancy（）

2.4.3 各超聲指標(biāo)及聯(lián)合指標(biāo)診斷二次妊娠期女性SUI的ROC曲線：以臨床診斷SUI為“金標(biāo)準(zhǔn)”，構(gòu)建D2、BND、URA、LHA1、LHA2及尿道內(nèi)口漏斗化診斷SUI的ROC曲線，其中D2、BND、LHA1、尿道內(nèi)口漏斗曲線下面積值＞0.7，故選取這4個(gè)指標(biāo)聯(lián)合，做聯(lián)合坐標(biāo)診斷SUI的ROC曲線，聯(lián)合指標(biāo)診斷SUI的曲線下面積、靈敏度及特異度均大于單一指標(biāo)。見表6，圖3、4。

圖3 D2診斷SUI的ROC曲線圖Fig.3 The ROC curve of D2 in diagnosing SUI

表6 超聲指標(biāo)診斷二次妊娠期女性SUI的ROC曲線分析Tab.6 ROC curve analysis of ultrasonic indicators in diagnosing SUI in women during the second pregnancy

圖4 BND、LHA1、尿道內(nèi)口漏斗化及四者聯(lián)合診斷SUI的ROC曲線圖Fig.4 The ROC curve of BND，LHA1，funnelation of the urethral orifice and four joint in diagnosing SUI

3 討論

盆底影像學(xué)檢查多數(shù)具有輻射或侵入性，所以孕期盆底檢查首選超聲。經(jīng)陰道超聲檢查可直觀反映盆底解剖，具有操作簡(jiǎn)單、非侵入性及可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察的特性［3］，是目前臨床使用最廣泛的SUI檢查方式。

本研究中二次妊娠組BND、PUVA2及URA較首次妊娠組增加，D2值小于首次妊娠組，表明二次妊娠期女性較首次妊娠期女性膀胱頸活動(dòng)性大。由于肛提肌對(duì)盆底結(jié)構(gòu)起支持作用，其損傷可加大尿失禁的發(fā)生［4］，二次妊娠組LHA值明顯大于首次妊娠組，提示二次妊娠期女性的盆底肌損害率高于首次妊娠期。正常情況下膀胱頸在儲(chǔ)尿狀態(tài)下為閉合，但SUI患者閉合系統(tǒng)功能失調(diào)，膀胱頸表現(xiàn)為漏斗狀［5］。二次妊娠組尿道內(nèi)口漏斗化檢出率明顯高于首次妊娠組，說明二次妊娠女性尿道括約肌受到損傷程度較首次妊娠顯著。

本研究中，二次妊娠組SUI的發(fā)生率高于首次妊娠組，說明二次妊娠期女性盆底結(jié)構(gòu)的損傷程度較首次妊娠更大，可能的原因是盆底?、蝾惣±w維為快肌纖維，主要作用是控尿、控便，而二次妊娠期女性的盆底肌的Ⅱ類肌纖維損害率高于首次妊娠期女性［6］；二次妊娠期女性的年齡較首次妊娠組大，其尿道括約肌功能逐漸降低，肌纖維逐漸減少，從而導(dǎo)致SUI的發(fā)生［7］。

本研究結(jié)果顯示，二次妊娠期女性SUI組的膀胱頸位置更加靠近足側(cè)，提示SUI組的盆底整體結(jié)構(gòu)支持力較弱；BND、URA比非SUI組大，原因是SUI患者的盆底結(jié)構(gòu)支持作用減弱，所以腹壓增加時(shí)，其支持力不足，導(dǎo)致膀胱頸的活動(dòng)性增加［8］；LHA值均大于非SUI組，說明SUI組的肛提肌損傷更為嚴(yán)重；尿道內(nèi)口漏斗化檢出率明顯高于非SUI組，提示SUI組可能存在尿道括約肌缺損，從而導(dǎo)致膀胱頸和近端尿道支持力減弱，發(fā)生下移，形成漏斗化［5］。

研究［9-11］表明，BND、LHA、尿道內(nèi)口漏斗化對(duì)診斷盆底功能障礙性疾病具有臨床意義，本研究以臨床診斷作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，構(gòu)建了D2、BND、URA、尿道內(nèi)口漏斗形成及四者聯(lián)合指標(biāo)診斷SUI的ROC曲線，曲線下面積均＞0.70，提示上述指標(biāo)對(duì)二次妊娠期SUI的診斷具有臨床價(jià)值。比較各超聲指標(biāo)及聯(lián)合指標(biāo)診斷SUI的ROC曲線下面積、靈敏度及特異度，聯(lián)合診斷最高，分別為0.852、85.2%和75.8%，因此，推薦應(yīng)用聯(lián)合指標(biāo)對(duì)二次妊娠期女性SUI的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)。

綜上所述，應(yīng)用經(jīng)陰道超聲對(duì)二次妊娠期女性盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，為臨床對(duì)二次妊娠期女性早期干預(yù)以減少或延緩SUI的發(fā)生、發(fā)展提供了客觀依據(jù)。