郭薇，李爽，李恂，張微微，李海娜，潘國偉，穆慧娟

（1.遼寧省疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制所，沈陽 110005；2.沈陽市疾病預(yù)防控制中心慢病科，沈陽 110031；3.鞍山市疾病預(yù)防控制中心慢病科，遼寧 鞍山 114000；4.本溪市疾病預(yù)防控制中心慢病科，遼寧 本溪 117000；5.中國醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院全民健康研究中心，沈陽 110122）

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，據(jù)全球癌癥流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫GLOBOCAN估計(jì)，2018年全球新增膀胱癌病例54.9萬，死亡病例20.0萬，不同地區(qū)膀胱癌發(fā)病率約相差13倍［1］。雖然膀胱癌在中國不是常見的惡性腫瘤，但近年來我國膀胱癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)，其中國際標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率和死亡率分別從2005年的3.11/10萬和0.99/10萬［2］上升到2015年的3.45/10萬和1.28/10萬［3］。以人群為基礎(chǔ)的惡性腫瘤生存率分析可有效評(píng)價(jià)癌癥防治服務(wù)的效果并反映癌癥預(yù)后的前景［4］，然而，國內(nèi)對(duì)于膀胱癌患者生存率尤其是長期生存率的研究較少，為此本研究采用主動(dòng)結(jié)合被動(dòng)隨訪的方式從遼寧省2000年腫瘤登記系統(tǒng)中抽取沈陽、鞍山和本溪3個(gè)市398例膀胱癌患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析其10年生存率及其影響因素，旨在為膀胱癌的防治提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

在遼寧省2000年腫瘤登記系統(tǒng)中，選取沈陽、鞍山和本溪3個(gè)市《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類：第十次修訂本》（international classification of diseases 10th revision，ICD-10）［5］編碼為C67的城市膀胱癌病例，采用分層隨機(jī)抽樣方法按年齡＜45歲、45～＜55歲、55～＜65歲、65～＜75歲和≥75歲進(jìn)行分層；采用等比分配方法確定每個(gè)年齡層的抽樣數(shù)，并在每層中進(jìn)行單純隨機(jī)抽樣。2000年1月1日至12月31日3個(gè)市共報(bào)告城市膀胱癌病例604例，最終抽取其中526例作為調(diào)查對(duì)象，抽樣比例為87.1%。排除死亡補(bǔ)發(fā)病23例（4.4%）、失訪95例（19.3%）以及最后診斷為良性、未確診、原位癌及轉(zhuǎn)移癌等10例（1.9%）后，本研究最終納入分析膀胱癌患者398例（75.7%）。人口學(xué)資料來源于沈陽、鞍山和本溪市公安部門發(fā)布的城區(qū)年平均戶籍人口數(shù)和分性別、年齡別人口數(shù)。

1.2 研究方法

采用自行編制隨訪表進(jìn)行主動(dòng)隨訪，回顧性調(diào)查患者的基本情況、臨床信息和生存狀況，并依據(jù)住院號(hào)或門診號(hào)提取病歷摘錄信息，內(nèi)容包括患者基本信息、首次確診日期、腫瘤原發(fā)部位及詳細(xì)診斷、診斷分期、治療方式和生存結(jié)局等。病歷記錄未死亡的患者通過遼寧省死亡庫核實(shí)生存狀況及死亡日期，對(duì)未核實(shí)到死亡的病例再次通過公安局人口信息庫核實(shí)生存狀況。對(duì)于已進(jìn)行入戶調(diào)查或電話隨訪3次（每次間隔≥1個(gè)月）后生存結(jié)局或死亡日期仍不明確的病例定義為失訪病例。生存期調(diào)查的觀察起始日期是患者的首次確診日，觀察截止日期為2010年12月31日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SAS 9.1.21軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用壽命表法計(jì)算觀察生存率（observedsurvivalrate，OSR）和中位生存期（median survival time，T50）。通過2000年遼寧省沈陽、鞍山、本溪3個(gè)市居民的簡略壽命表計(jì)算生存概率，應(yīng)用EdererⅡ方法計(jì)算期望生存率（expected survival rate，ESR）和相對(duì)生存率（relative survival rate，RSR），RSR=OSR/ESR×100%。以國際標(biāo)準(zhǔn)癌癥人群（the International Cancer Survival Standard，ICSS）［6］為標(biāo)準(zhǔn)人群，采用Brenner and Colleagues（2004）方法計(jì)算年齡標(biāo)化相對(duì)生存率（age-standardized relative survival，ASRS）。RSR生存曲線的比較采用Brown氏比分檢驗(yàn)，兩點(diǎn)生存率的比較采用Z檢驗(yàn)，生存時(shí)間的比較采用Wilcoxon（Gehan）檢驗(yàn)，采用Cox模型分析生存影響因素。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

遼寧省398例城市膀胱癌患者中，男性296例（74.4%），女性102例（25.6%）；年齡＜65歲182例（45.7%），≥65歲216例（54.3%）；診斷分期為Ⅰ期85例（21.4%），Ⅱ期110例（27.6%），Ⅲ期35例（8.8%），Ⅳ期59例（14.8%），分期不明109例（27.4%）；手術(shù)治療319例（80.1%），非手術(shù)治療56例（14.1%），治療方式不明23例（5.8%）。

2.2 1 0年生存率總體情況

遼寧省2000年城市膀胱癌患者1、3、5和10年OSR分別為79.65%、60.80%、51.26%和39.20%，RSR分別為82.34%、66.97%、60.23%和54.07%。遼寧省2000年城市膀胱癌患者T50為66個(gè)月，以ICSS為標(biāo)準(zhǔn)人群計(jì)算的10年ASRS為53.94%。見表1。

表1 遼寧省城市膀胱癌患者10年OSR和RSRTab.1 Ten-year overall survival and relative survival rates of patients with bladder cancer in Liaoning Province

2.3 遼寧省不同特征城市膀胱癌患者10年生存率比較

遼寧省不同特征城市膀胱癌患者10年OSR比較，≥65歲患者低于＜65歲患者，診斷分期為Ⅲ、Ⅳ期患者均低于Ⅰ、Ⅱ期患者，Ⅳ期患者亦低于Ⅲ期患者，非手術(shù)治療患者低于手術(shù)治療患者（均P＜0.05）；不同特征城市膀胱癌患者10年RSR比較，女性患者低于男性患者，≥65歲患者低于＜65歲患者，診斷分期為Ⅲ、Ⅳ期患者均低于Ⅰ、Ⅱ期患者，非手術(shù)治療患者低于手術(shù)治療患者（均P＜ 0.05）；不同特征城市膀胱癌患者10年T50比較，≥65歲患者低于＜65歲患者，診斷分期為Ⅲ、Ⅳ期患者均低于Ⅰ、Ⅱ期患者，Ⅳ期患者亦低于Ⅲ期患者，非手術(shù)治療患者低于手術(shù)治療患者（均P＜ 0.05）。見表2。

表2 遼寧省不同特征城市膀胱癌患者10年生存率及中位生存期比較Tab.2 Comparison of the 10-year survival rate and median survival time of patients with bladder cancer in Liaoning Province based on different parameters

2.4 遼寧省城市膀胱癌患者1～10年RSR曲線比較

不同特征膀胱癌患者RSR曲線比較，女性患者的RSR低于男性患者（χ2=4.019，P＜ 0.05）（圖1）；≥65歲患者的RSR低于＜65歲患者（χ2=25.754，P＜ 0.05）（圖2）；診斷分期為Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者的RSR均低于Ⅰ期患者（χ2分別為5.111、25.644和58.745，均P＜0.05），Ⅲ和Ⅳ期患者的RSR均低于Ⅱ期患者（χ2分別為8.140和36.678，均P＜ 0.05），Ⅳ期患者的RSR亦低于Ⅲ期患者（χ2=4.880，P＜ 0.05）（圖3）；非手術(shù)治療患者的RSR低于手術(shù)治療患者（χ2=61.375，P＜0.05）（圖4）。

圖1 遼寧省不同性別城市膀胱癌患者生存率Fig.1 Survival rate of patients with bladder cancer in Liaoning Province based on sex

圖2 遼寧省不同年齡城市膀胱癌患者生存率Fig.2 Survival rate of patients with bladder cancer in Liaoning Province based on age

圖3 遼寧省不同診斷分期城市膀胱癌患者生存率Fig.3 Survival rate of patients with bladder cancer in Liaoning Province based on the stage of diagnosis

圖4 遼寧省不同治療方式城市膀胱癌患者生存率Fig.4 Survival rate of patients with bladder cancer in Liaoning Province based on the treatment type

2.5 遼寧省城市膀胱癌患者10年生存率影響因素Cox回歸分析

排除分期和治療方式不明的111例膀胱癌患者后，將剩余287例患者納入Cox回歸模型進(jìn)行分析。單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，年齡、診斷分期和治療方式是遼寧省城市膀胱癌患者10年RSR的可能影響因素（均P＜ 0.05）；進(jìn)一步進(jìn)行多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，年齡每增加1歲，患者的相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加0.053倍；診斷分期為Ⅲ和Ⅳ期患者的相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)為Ⅰ期患者的3.638和4.075倍；治療方式為非手術(shù)治療患者的相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)為手術(shù)治療患者的2.384倍。見表3。

表3 遼寧省城市膀胱癌患者10年生存率影響因素的單因素和多因素Cox回歸分析Tab.3 Single and multiple-factor Cox regression analyses of factors influencing the 10-year survival rate of patients with bladder cancer in Liaoning Province

3 討論

本研究以遼寧省居民腫瘤登記資料為基礎(chǔ)，對(duì)城市膀胱癌患者10年生存率水平的分析結(jié)果顯示，遼寧省2000年城市膀胱癌患者1、3、5和10年OSR分別為79.65%、60.80%、51.26%和39.20%，均高于江蘇省啟東市1972年至2011年膀胱癌患者的59.91%、43.49%、35.98%和26.91%［7］，而1、3和5年OSR均低于上海市楊浦區(qū)2002年至2012年新發(fā)膀胱癌患者的82.48%、71.25%和63.15%［8］，可能與不同地區(qū)的診斷水平和治療技術(shù)不同有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，遼寧省2000年城市男性和女性膀胱癌患者的10年RSR分別為57.92%和43.31%，低于日本2002年至2006年的74.6%和62.8%［9］以及韓國1999年至2007年的70.7%和63.6%［10］。在校正了樣本與總體性別和年齡別構(gòu)成的差異后，本研究以ICSS為標(biāo)準(zhǔn)人群計(jì)算的遼寧省2000年城市膀胱癌患者的10年ASRS為53.94%，亦低于2000年至2002年德國和美國的58.5%和57.2%［11］以及2000年至2002年歐洲九國的59.1%［12］，遼寧省城市膀胱癌患者的10年生存率仍低于國外發(fā)達(dá)國家，可能與我國居民不重視定期體檢，無法在患病初期及早進(jìn)行診斷有關(guān)。本研究多因素Cox回歸分析結(jié)果亦顯示，診斷分期為Ⅲ、Ⅳ期患者的相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為Ⅰ期患者的3.638和4.075倍，提示早期診斷在減少膀胱癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)及提高其生存率方面的重要性，與高原［13］的研究結(jié)論一致。年齡較大膀胱癌患者的相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，這可能是因?yàn)槟挲g較小者全身狀況較好，因此預(yù)后較好。非手術(shù)治療患者的相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)為手術(shù)治療患者的2.384倍，且手術(shù)治療患者的T50（108.67個(gè)月）明顯高于非手術(shù)治療患者（10.50個(gè)月），進(jìn)一步證實(shí)了對(duì)膀胱癌患者進(jìn)行手術(shù)治療可增加其長期生存率。

綜上所述，遼寧省城市膀胱癌患者的10年生存率水平與國外發(fā)達(dá)國家相比仍存在較大差距，年齡、診斷分期和治療方式是影響其長期生存率的主要因素，提高居民膀胱癌的早診早治率對(duì)患者長期生存率的提高具有重大意義。