孫智穎，倪冬姝，馬宏飛，常宇琨，孫旖旎，馬曉春

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，沈陽 110001）

譫妄是一組綜合征，以急性意識障礙為主要特征，具有起病急、病情進展迅速、波動明顯、可預防、病變可逆等特點［1］，多見于老年患者。有研究［2］表明，重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）患者中譫妄發(fā)生率為35%～80%，明顯高于普通病房。ICU患者譫妄的突出表現(xiàn)為認知功能下降，覺醒度改變，注意力不集中，日夜顛倒，以及精神癥狀的突然改變等。研究［3］報道，約有40%的譫妄患者合并慢性腦病綜合征，導致患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加、后期認知功能障礙、再次入院率和病死率顯著增高。因此，盡早識別譫妄并進行有效干預，可以有效減少譫妄帶來的不良影響［4］，改善ICU患者的預后。本研究對可能影響ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素進行回歸分析，篩選出影響譫妄發(fā)生的危險因素，從而為臨床醫(yī)護人員早期識別危重癥患者發(fā)生譫妄并及時采取有效措施預防譫妄提供數(shù)據(jù)支持。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2019年11月22日至2020年6月20日中國醫(yī)科大學附屬第一院ICU收治的危重癥患者。納入標準：年齡≥18周歲。排除標準：有精神分裂癥病史、癡呆病史、抑郁癥病史者，意識喪失者，以及其他影響意識判斷者。

1.2 調查指標

記錄患者一般情況，包括既往史（心血管和腦血管疾病、高血壓、吸煙、酗酒、糖尿?。?、年齡、性別、診斷、是否手術、患者來源（急診/平診）。同時收集其他可能影響譫妄發(fā)生的相關因素，包括鎮(zhèn)靜藥物使用時間、Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分量表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）評分、家屬探視情況、呼吸機使用時間、血管活性藥物使用情況、留置引流管情況、入住ICU時間，同時記錄患者入ICU 24 h內C反應蛋白、降鈣素原、白細胞計數(shù)、體溫、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分和序貫性器官衰竭評估（sequential organ failure assessment，SOFA）評分。

1.3 譫妄評估方法

首先應用RASS評分評估患者的鎮(zhèn)靜程度和意識情況，RASS得分為-4或-5分停止評估。然后根據(jù)ICU意識模糊評估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）對患者進行譫妄評估，將定時和視情2種方式結合，每日2次（8：00和20：00）使用CAM-ICU對所有患者進行譫妄篩查和評估，同時根據(jù)患者意識形態(tài)的改變，隨時評估和記錄譫妄情況。

1.3.1 RASS評分：是SESSLER等［5］提出的一種對成年患者鎮(zhèn)靜程度和意識水平進行評估的工具。RASS評分為-5分～4分，不同的意識水平和鎮(zhèn)靜程度對應不同的RASS評分，是調整鎮(zhèn)靜藥物用量的依據(jù)。

1.3.2 CAM-ICU：是美國ELY教授專門針對ICU患者設計的譫妄評估方法［6］，主要用于ICU內無法說話的患者，其操作簡便易行。CAM-ICU主要從意識狀態(tài)的急性改變或波動、注意力障礙、意識水平改變和思維混亂4個方面對患者進行評估，其靈敏度為95%，特異度為90%，在ICU中應用廣泛，是本研究的主要譫妄評估工具。

1.3.3 APACHE Ⅱ評分：由KNAUS等［7］提出，是目前臨床上廣泛用于評價危重癥患者病情嚴重程度的評分系統(tǒng)，也可作為評估ICU患者預后的指標。由急性生理學評分、慢性健康狀況評分、年齡評分3個部分組成，三者之和為最后得分，分數(shù)越高，提示患者病情越重。

1.3.4 SOFA評分：1994年由歐洲重癥醫(yī)學會提出［8］，該評分系統(tǒng)記錄呼吸、循環(huán)、凝血、肝臟、腎臟、神經(jīng)6種器官的衰竭情況，每日記錄最差值，每項0～4分，各項之和分數(shù)越高，提示患者預后越差。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 患者的一般資料

共301例患者納入研究，其中，男184例，女117例，平均年齡為（64.73±16.03）歲；急診來源147例，占比48.84%；科室來源：普通外科188例，腫瘤科46例，婦產(chǎn)科5例，普通內科30例，骨科32例。

2.2 ICU患者譫妄發(fā)生的影響因素

收集可能與ICU患者發(fā)生譫妄密切相關的24項指標進行單因素logistic回歸分析，結果表明，發(fā)生譫妄與未發(fā)生譫妄患者比較，家屬探視、糖尿病史、吸煙史、酗酒史、腎功能不全、血管活性藥物的使用、留置引流管、患者來源（急診/平診）、手術、呼吸機使用時間、入住ICU時間、入ICU 24 h內C反應蛋白、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、鎮(zhèn)靜藥物使用時間、RASS評分這16項因素的差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。年齡、性別、高血壓、心臟病、體溫、白細胞數(shù)、降鈣素原、有無醫(yī)保8項因素的差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 ICU患者譫妄發(fā)生的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of delirium in ICU patients

2.3 多因素logistic回歸分析

對單因素分析篩選出的有意義的指標進一步進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，無家屬探視、有糖尿病史、有吸煙史、急診轉入ICU、手術術后、入住ICU時間長、APACHE Ⅱ 評分高這7項是影響患者譫妄發(fā)生的獨立危險因素，有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 ICU患者譫妄發(fā)生的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of delirium in ICU patients

2.4 家屬探視對譫妄發(fā)生率的影響

多因素logistic回歸分析結果顯示，有家屬探視的危重癥患者發(fā)生譫妄的風險僅為無家屬探視患者的1/3。本研究共納入301例患者，無家屬探視的151例患者中60例發(fā)生譫妄，譫妄發(fā)生率為39.74%，有家屬探視的150例患者中42例發(fā)生譫妄，譫妄發(fā)生率為28.00%，有家屬探視的患者譫妄發(fā)生率明顯低于無家屬探視的患者（χ2=0.59，P＜ 0.05）。且有家屬探視和無家屬探視的2組患者比較，性別和年齡無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05），具有可比性。見表3。

表3 有無家屬探視患者臨床資料和譫妄發(fā)生率的比較［n（%）］Tab.3 Comparison of clinical data and incidence of delirium between patients with and without family visits ［n（%）］

3 討論

本研究對可能影響ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素進行l(wèi)ogistic回歸分析，結果發(fā)現(xiàn)，無家屬探視、有糖尿病史、有吸煙史、急診轉入、手術術后、入住ICU時間長、APACHE Ⅱ評分高與ICU患者發(fā)生譫妄有關。本研究進一步對家屬探視、急診轉入、入住ICU時間、糖尿病史4個重要因素進行了分析。

本研究發(fā)現(xiàn)，限制家屬探視會顯著增加ICU患者譫妄的發(fā)生率。既往研究［9］提示，家屬探視ICU患者的時長和頻次可能影響ICU患者譫妄的發(fā)生。目前，國內尚無研究報道限制家屬探視對ICU患者發(fā)生譫妄的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，無家屬探視的危重癥患者其譫妄發(fā)生率是有家屬探視患者的3.5倍。與普通病房相比，ICU的封閉式管理模式會給患者帶來分離式焦慮，家屬探視可以給患者帶來一定的安全感和安慰效應［10］。由于受流行病和傳染病的影響，有時會取消ICU患者家屬探視，這大幅度提高了譫妄發(fā)生的風險。在滿足控制感染的前提下，制定合理的家屬探視制度，可以滿足ICU患者心理安撫的需要，緩解患者治療中的負面情緒，對應激狀態(tài)下的機體起到一定的保護作用［11］。這些結果提示，對于ICU患者譫妄發(fā)生的預防，除了醫(yī)護人員需要掌握充分的理論知識和實踐技能外，患者家屬同樣是必不可少的重要因素。醫(yī)護人員在控制醫(yī)院內感染的前提下，根據(jù)患者個體化需求建立一個更科學和人性化的探視模式，變得尤為重要。

本研究還發(fā)現(xiàn)，急診轉入ICU的患者其譫妄發(fā)生風險是平診轉入ICU患者的3倍。與平診轉入的患者相比，急診轉入的患者具有病情急、變化快、伴有心理恐懼和強烈精神刺激等特點［12］。急診轉入的患者由于起病急，缺少充分的術前交代溝通，對ICU的診療環(huán)境以及可能出現(xiàn)的情況（如疼痛、體位、身體約束、探視制度等）缺乏了解，轉入ICU后會產(chǎn)生強烈的恐懼和不安。這種負面情緒會誘發(fā)各種應激反應，增加譫妄的發(fā)生率。因此，醫(yī)護人員對于急診轉入ICU的患者應加強心理護理，盡早實現(xiàn)心理干預，降低患者入ICU后的心理應激反應，從而預防和減少譫妄的發(fā)生。

由于ICU工作需要的特殊性，ICU患者常會受到各種聲音、燈光和治療措施的干擾，使得清醒患者無法保證正常的有效睡眠時間。研究［13］表明，睡眠障礙與ICU患者譫妄的發(fā)生密切相關。本研究中，患者入住ICU時間每增加1 d，譫妄發(fā)生的概率就會增加1.659倍（OR=1.659）。提示醫(yī)護人員應加強對因病情需要長期住在ICU患者的關注，特別是保證患者夜間的有效睡眠，減少聲音、燈光對患者的刺激，在保證患者安全的前提下將治療措施集中化，同時可以利用耳塞、眼罩和傾聽舒緩音樂的方式改善患者的睡眠，必要時根據(jù)患者病情采用一些藥物輔助睡眠。

本研究結果還提示，糖尿病患者譫妄發(fā)生的風險較高，約是非糖尿病患者的4.6倍。糖尿病可損傷患者的心血管系統(tǒng)，患病多年的患者常會伴有不同程度的腦血管和神經(jīng)損傷，導致患者注意力不集中以及記憶力減退［14］。在ICU的臨床工作中，應加強對糖尿病患者譫妄的評估和預防，密切關注血糖變化，合理使用降糖藥物，避免出現(xiàn)血糖過高或者過低對患者心腦血管系統(tǒng)造成的不可逆損傷。

綜上所述，ICU患者中譫妄發(fā)生率仍處于較高水平，嚴重影響ICU患者的預后。醫(yī)護人員應對危重癥患者的譫妄予以充分的認識，并早期干預，以降低ICU患者譫妄的發(fā)生率。本研究結果提示，醫(yī)護人員應更加重視家屬探視對患者譫妄發(fā)生的影響，根據(jù)患者情況建立個體化靈活探視模式。此外，本研究結果表明，糖尿病史、吸煙史、急診轉入ICU、手術術后、入住ICU時間長、APACHE Ⅱ 評分高也是危重癥患者發(fā)生譫妄的危險因素。