張帥，劉滿仙，劉健斌

佛山市第四人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528000

急性心源性肺水腫(acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE)是心力衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、大汗、煩躁不安、心悸、乏力等，常使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭，致死率高達(dá)20%左右[1-2]。臨床研究表明，急性心源性肺水腫屬于急危重癥疾病，快速有效地緩解患者臨床癥狀，糾正其低氧血癥是治療的關(guān)鍵[3]。目前國內(nèi)外對于該病的治療研究取得了一定的進(jìn)展，有研究認(rèn)為，在常規(guī)對癥治療的基礎(chǔ)上，采用無創(chuàng)正壓通氣治療可提高治療率，降低病死率[4]。近年來，經(jīng)鼻高流量濕化氧療逐漸運(yùn)用于臨床治療中，其具有高流量吸氧及溫和濕化氣道的特點(diǎn)，支持心肺功能，耐受性好，在某些情況下其臨床效果可媲美無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)。目前臨床上關(guān)于經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療急性心源性肺水腫的報道較少。本研究旨在探討經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療ACPE的療效及其對患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年11月在佛山市第四人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科接受治療的50例急性心源性肺水腫患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合ACPE診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡＜65歲；③配合研究者；④心功能分級IV級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有急性心肌梗死者；②合并其余重大軀體功能障礙、惡性腫瘤等；③患有精神疾病者；④患有血液疾病者；⑤患有嚴(yán)重肺部感染者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組27例和對照組23例。研究組中男性16例，女性11例；年齡40～65歲，平均(46.63±3.19)歲；APACHEⅡ評分平均(12.97±1.08)分；病程1～16年，平均(6.93±1.16)年。對照組中男性15例，女性8例；年齡40～65歲，平均(47.02±3.16)歲；APACHEⅡ評分平均(12.65±1.05)分；病程1～15年，平均(7.01±1.13)年。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均采用鎮(zhèn)靜、平喘、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿等對癥治療，實(shí)時觀察患者的生命體征變化。對照組在此基礎(chǔ)上，給予常規(guī)氧療，吸氧流速控制在10 L/min內(nèi)，根據(jù)患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)，使PaCO2水平低于45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。觀察組在對癥治療的基礎(chǔ)上采用經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)，吸氧濃度為30%～35%，初始吸氣流量為35 L/min，根據(jù)患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)，使PaCO2水平低于45 mmHg，溫度31℃～37℃。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的治療效果。(2)比較兩組患者的臨床癥狀，如心率、肺水腫消失時間、肺部啰音消失時間。(3)血?dú)夥治鲋笜?biāo)。采用血?dú)夥治鰞x檢測兩組患者治療前后的動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、酸堿度(pH)、血氧飽和度(SaO2)水平。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]患者的臨床癥狀完全消失，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常為顯效；患者的臨床癥狀得到緩解，各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常為有效；患者的以上指標(biāo)無變化或加重為無效?？傆行?[(顯效+有效)/總例數(shù)]×100%。

1.5 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 研究組患者的治療總有效率為92.59%，明顯高于對照組的65.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.817，P=0.016＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者的臨床癥狀比較 治療后，研究組患者的心率、肺水腫消失時間、肺部啰音消失時間明顯低(短)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床癥狀比較(±s)

表2 兩組患者的臨床癥狀比較(±s)

組別研究組對照組χ2值P值例數(shù)27 23心率(次/min)83.01±4.37 105.36±5.23 16.467 0.001肺水腫消失時間(h)25.76±5.23 69.02±10.30 19.141 0.001肺部啰音消失時間(h)29.01±5.73 75.39±8.46 22.981 0.001

2.3 兩組患者治療前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 兩組患者治療前的PaCO2、pH、SaO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的PaCO2均較治療前顯著降低，且研究組明顯低于對照組，pH、SaO2均較治療前顯著上升，且研究組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別研究組對照組χ2值P值例數(shù)27 23治療前42.98±10.34 42.65±10.31 0.113 0.911治療后24.08±6.21a 32.87±7.30a 4.602 0.001治療前7.31±0.09 7.32±0.08 0.412 0.682治療后7.38±0.06a 7.32±0.12a 2.287 0.027治療前70.87±6.96 69.52±6.89 0.687 0.496治療后89.23±9.34a 83.05±8.31a 2.452 0.018 PaCO2(mmHg) pH SaO2(%)

3 討論

臨床研究表明，急性心源性肺水腫主要是由于肺血管外液體過多滲入肺泡，從而使患者生理功能出現(xiàn)紊亂，是內(nèi)科危重癥之一[7]。急性左心衰竭、中毒、藥物感染等均為該病的發(fā)病病因。肺水腫可分為心源性和非心源性兩類，兩者的致病因素不同但臨床表現(xiàn)相同[8]。臨床研究表明[9]，肺水腫會影響肺順應(yīng)性、彌散功能等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥、呼吸性酸中毒等并發(fā)癥，甚至可造成肺血管收縮，致使血流動力學(xué)惡化，若不及時進(jìn)行糾正，可使患者全身組織器官處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，逐步發(fā)展為多臟器功能衰竭，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者死亡。氧療治療是改善肺水腫的基礎(chǔ)，可減少滲出肺毛細(xì)血管通透性，有利于患者預(yù)后[10]。以往大量研究表明，無創(chuàng)正壓通氣可避免氣管插管，在整個治療過程中會復(fù)張被水腫液填充的肺泡，使功能殘氣量增加，改善肺順應(yīng)性，促進(jìn)氧氣吸入，有效緩解缺氧的情況[11]。但有研究認(rèn)為[12]，無創(chuàng)正壓通氣作為非生理性治療方法，在治療的過程中，可能會擾亂其他器官的正常功能，從而引發(fā)其他并發(fā)癥。

經(jīng)鼻高流量濕化氧療(HFNC)治療是一種新型無創(chuàng)通氣氧療方式，是通過非密閉的鼻導(dǎo)管將一定濃度的高流量空氧混合氣體經(jīng)過加溫加濕后傳輸給患者[13-14]。HFNC不同于傳統(tǒng)低流速氧療方式，其是以接近患者生理狀態(tài)下自主吸氣流速，持續(xù)恒定地為患者提供氧流量[15]。該治療方法不僅可改善呼吸衰竭患者的氧合和通氣，對急性心功能不全患者也具有顯著的療效。而且，因HFNC能達(dá)到類似無創(chuàng)機(jī)械通氣的作用，從而避免了有創(chuàng)通氣的使用，有效降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，減少了干擾正常呼吸生理，提高了舒適度，更易于患者接受。本研究顯示，采用HFNC治療的患者pH、SaO2顯著高于采用普通鼻導(dǎo)管吸氧治療的患者。說明了HFNC可有效改善患者的臨床癥狀，提高患者的自主呼吸能力。本研究結(jié)果也顯示，采用HFNC治療的患者心率、肺水腫消失時間、肺部啰音消失時間均顯著低于或短于采用普通鼻導(dǎo)管吸氧治療的患者，說明HFNC能夠進(jìn)一步改善患者的臨床癥狀及體征。本研究還顯示，采用HFNC治療的患者治療總有效率顯著優(yōu)于采用普通鼻導(dǎo)管吸氧治療的患者。說明了HFNC能夠有效提高治療效果，緩解病情發(fā)展。

綜上所述，經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療急性心源性肺水腫可有效緩解患者的臨床癥狀及體征，改善血?dú)庵笜?biāo)，減少并發(fā)癥，臨床應(yīng)用效果好且安全性高。