劉艷艷,張苗苗,楊忠現(xiàn),朱才義
1.深圳市寶安區(qū)婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科,廣東 深圳 518101;2.南方醫(yī)學(xué)科大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心,廣東 深圳 518100
急性腸套疊是兒外科最常見(jiàn)急腹癥原因之一[1],可表現(xiàn)為急性腹痛、陣發(fā)性哭鬧、腹瀉、血樣便或可觸及腹部腫塊等。超聲診斷急性腸套疊具有較高的敏感性和特異性,且無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷,較為安全,已被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。但灌腸復(fù)位后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的患兒仍占有一定比例。目前針對(duì)短期內(nèi)復(fù)發(fā)的急性腸套疊的臨床及超聲影像學(xué)特征研究相對(duì)較少。本文通過(guò)回顧性分析超聲引導(dǎo)下溫生理鹽水灌腸治療小兒急性腸套疊復(fù)位后短期復(fù)發(fā)的臨床及超聲資料,分析其臨床特征及超聲影像學(xué)表現(xiàn),為臨床提供一定的參考價(jià)值。
1.1 一般資料 回顧性選取2015年6月至2021年2月在深圳市寶安區(qū)婦幼保健院復(fù)位成功的762例急性腸套疊患兒為研究對(duì)象,本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病時(shí)間<72 h;患兒一般情況良好,意識(shí)清楚;無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥;體格檢查無(wú)明顯腹膜刺激征等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病時(shí)間>72 h,不能耐受灌腸者;患兒一般情況較差,有意識(shí)障礙;存在高熱、腸管缺血壞死、腹腔大量積液、明顯的腹膜刺激征及X線或CT提示腸穿孔者;合并其他嚴(yán)重全身性疾病者;非鹽水灌腸治療的腸套疊患兒及腸套疊復(fù)位不成功的患兒。762例患兒中男性493例,女性269例;年齡5個(gè)月~11歲,中位年齡11個(gè)月;體質(zhì)量(6.43~15.87)kg,中位體質(zhì)量12.18 kg。所有患兒均經(jīng)超聲引導(dǎo)下溫生理鹽水灌腸診斷為腸套疊并成功復(fù)位,以成功復(fù)位后72 h內(nèi)確定腸套疊是否復(fù)發(fā)為短期復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn),其中,短期復(fù)發(fā)組為78例,非短期復(fù)發(fā)組684例。
1.2 腸套疊臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《兒科學(xué)》第七版臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:患兒有急性腹痛、腹脹、嘔吐、陣發(fā)性哭鬧不安、果醬樣便血等癥狀;腹部檢查可觸及稍活動(dòng)的腫塊;超聲檢查于腹腔內(nèi)可探及異常回聲包塊,包塊長(zhǎng)軸切面顯示“套筒征”,短軸切面顯示“同心圓征”或“靶環(huán)征”等超聲影像學(xué)表現(xiàn)。
1.3 檢查方法 采用GE LOGIQ E8超聲診斷儀,高頻線陣探頭,探頭頻率為7.5~10 MHz。首先,使患兒取仰臥位于治療床上,對(duì)患兒腹部行多切面連續(xù)掃查,明確腸套疊診斷。橫切面顯示“靶環(huán)征”,縱切面顯示“套筒征”,測(cè)量并記錄“套筒征”的長(zhǎng)度、“靶環(huán)征”的直徑及“套疊鞘部”的厚度,觀察套入包塊腸管的血運(yùn)、套鞘內(nèi)外淋巴結(jié),近端腸管擴(kuò)張的情況,以及腸套疊周?chē)骨挥袩o(wú)積液等超聲信息,同時(shí)排除腸管壞死、腹膜炎等不利于水壓灌腸的情況。超聲明確診斷后,將石蠟油潤(rùn)滑后的帶有三通管及球囊經(jīng)肛門(mén)插入7~8 cm,注入適量空氣,使氣囊擴(kuò)張固定,一端連接血壓計(jì)監(jiān)測(cè)壓力;另一端連接注射器向?qū)Ч軆?nèi)緩慢推注生理鹽水至腸管內(nèi),實(shí)時(shí)追蹤生理鹽水經(jīng)降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸至回盲部,水到達(dá)包塊處并于局部半包繞包塊,形成“環(huán)島征”,隨著鹽水推動(dòng)使包塊逐漸縮小直至消失,回盲瓣顯示“蟹爪征”,“靶環(huán)征”消失,提示灌腸復(fù)位成功。對(duì)一些較難復(fù)位的患兒,在注入生理鹽水的同時(shí)需結(jié)合手法復(fù)位,于近端向遠(yuǎn)端推壓按揉,促進(jìn)套疊頭部逐漸回縮復(fù)位。
1.4 觀察指標(biāo) 比較短期復(fù)發(fā)組和非短期復(fù)發(fā)組患兒的一般臨床資料(性別、年齡、體質(zhì)量)、臨床癥狀和特征、超聲影像學(xué)特征和隨訪的病理結(jié)果。
1.5 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性分布和方差齊性檢驗(yàn)后,若符合正態(tài)分布則采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),若不符合正態(tài)分布則采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn),以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 短期復(fù)發(fā)組和非短期復(fù)發(fā)組患兒的一般臨床特征比較 短期內(nèi)復(fù)發(fā)組患兒的平均體質(zhì)量明顯重于非短期復(fù)發(fā)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而兩組患兒的性別、年齡及一般臨床癥狀及特征比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 短期復(fù)發(fā)組和非短期復(fù)發(fā)組患兒一般臨床特征比較[±s,例(%)]
表1 短期復(fù)發(fā)組和非短期復(fù)發(fā)組患兒一般臨床特征比較[±s,例(%)]
臨床特征性別男女年齡(月)體質(zhì)量(kg)便血發(fā)熱腹痛腹瀉嘔吐短期復(fù)發(fā)組(n=78)48(61.54)30(38.46)25.71±10.06 13.53±3.14 59(75.64)66(84.62)45(57.69)71(91.03)32(41.03)非短期復(fù)發(fā)組(n=684)445(65.06)239(34.94)22.61±8.98 10.85±2.96 565(82.60)588(85.96)359(52.49)641(93.71)330(48.25)χ2/t/U值0.80 146 5.26 0.24 0.01 0.23 0.29 0.54 P值0.37 0.137<0.01 0.63 0.93 0.67 0.86 0.46
2.2 短期復(fù)發(fā)組與非短期復(fù)發(fā)組患兒的超聲影像特征比較 短期復(fù)發(fā)組患兒“套筒征”的平均長(zhǎng)度明顯長(zhǎng)于非短期復(fù)發(fā)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而兩組患兒間“靶環(huán)征”的平均直徑及“套疊鞘部”的平均厚度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2、圖1和圖2。
表2 短期復(fù)發(fā)組與非短期復(fù)發(fā)組患兒的超聲影像特征比較(±s,cm)
表2 短期復(fù)發(fā)組與非短期復(fù)發(fā)組患兒的超聲影像特征比較(±s,cm)
組別短期復(fù)發(fā)組非短期復(fù)發(fā)組t值P值例數(shù)78 684“套筒征”的平均長(zhǎng)度5.69±0.83 4.33±0.64 3.65<0.05“套疊鞘部”的平均厚度0.53±0.16 0.48±0.15 0.21 0.64“靶環(huán)征”的平均直徑2.93±0.48 2.88±0.42 0.66 0.51
圖1 超聲所見(jiàn)短期內(nèi)復(fù)發(fā)急性腸套疊患兒縱切面“套筒征”的長(zhǎng)度(5.87 cm)
圖2 超聲所見(jiàn)非短期復(fù)發(fā)急性腸套疊患兒縱切面“套筒征”的長(zhǎng)度(3.80 cm)
2.3 兩組患兒的繼發(fā)性病理因素比較 隨訪病理結(jié)果發(fā)現(xiàn),78例短期內(nèi)復(fù)發(fā)患兒中有6例(7.69%)因繼發(fā)性病理因素(2例為腸重復(fù)畸形,2例為美克爾憩室,1例為腸息肉,1例為急性腸壞死)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療,而684例非短期復(fù)發(fā)患兒中只有2例(0.30%)因繼發(fā)性病理因素(1例為腸壞死,1例為淋巴瘤)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療,兩組間繼發(fā)性病理因素比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.17,P<0.01)。
急性腸套疊是小兒外科最常見(jiàn)的急腹癥之一,發(fā)病原因尚未完全明確,其誘發(fā)因素有很多,可能與腸道病毒感染、腸蠕動(dòng)紊亂、腸道痙攣、腹瀉、飲食結(jié)構(gòu)改變及肥胖有關(guān)[4]。超聲檢查作為診斷小兒腸套疊的首選方法[5],具有安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、診斷率高等特點(diǎn),水壓灌腸復(fù)位還具有經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少、可操作性強(qiáng)、副作用少等特點(diǎn);灌腸時(shí)因生理鹽水形成的壓力與患兒哭鬧時(shí)產(chǎn)生的腹肌緊張力產(chǎn)生對(duì)抗,能夠增加腹壓,并保護(hù)腹腔內(nèi)腸管,利于腸套疊腸管的解套。因此,越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇使用超聲引導(dǎo)下生理鹽水灌腸治療腸套疊復(fù)位。
以往研究大多數(shù)采用X線引導(dǎo)下的空氣灌腸或鋇劑灌腸[6],所報(bào)道的急性腸套疊復(fù)位后短期復(fù)發(fā)率為6.6%~14.5%;而利用超聲引導(dǎo)下生理鹽水灌腸短期復(fù)發(fā)的研究相對(duì)較少,本回顧性研究發(fā)現(xiàn)總體短期內(nèi)復(fù)發(fā)率約為10.24%,與先前研究報(bào)道的短期復(fù)發(fā)率大體相當(dāng)。研究發(fā)現(xiàn),短期復(fù)發(fā)組患兒較非短期復(fù)發(fā)患兒體質(zhì)量較大,表明肥胖型患兒可能更容易導(dǎo)致短期內(nèi)復(fù)發(fā),這在以往的研究中鮮有報(bào)道。其原因可能是肥胖型患兒回腸腸系膜末端脂肪較多,系膜功能相對(duì)于脂肪較少的患兒可能會(huì)有所下降,較易引起短期復(fù)發(fā)[7]。腸套疊雖然被暫時(shí)解除,但胃腸道功能仍未完全恢復(fù),進(jìn)而可能導(dǎo)致短期內(nèi)復(fù)發(fā)。本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患兒間“套筒征”的長(zhǎng)度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,短期復(fù)發(fā)組患兒“套筒征”的長(zhǎng)度較長(zhǎng),原因可能是隨著鹽水灌腸復(fù)位的進(jìn)行,回腸末端逐漸退回至回盲瓣部,此時(shí)絕大部分腸管已基本復(fù)位,部分生理鹽水進(jìn)入小腸,出現(xiàn)復(fù)位成功的超聲影像表現(xiàn),而此時(shí)“套筒征”內(nèi)仍有很短的套頭沒(méi)有完全解套,在短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)自動(dòng)復(fù)位,形成不穩(wěn)定性套疊,成為短期內(nèi)復(fù)發(fā)的原因[8]。既往研究表明,繼發(fā)性病理因素可能是腸套疊復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,已被人們普遍認(rèn)可,較為常見(jiàn)繼發(fā)性病理因素有腸息肉、梅克爾腔憩室、腸重復(fù)畸形,較少見(jiàn)的有腸系膜淋巴管瘤、回腸腺肌瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、Brunner瘤、淋巴瘤、血管瘤、血管發(fā)育畸形等。繼發(fā)性病理因素可導(dǎo)致急性腸套疊復(fù)發(fā)或復(fù)位失敗,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[9]。本研究結(jié)果提示所有短期復(fù)發(fā)腸套疊患兒的繼發(fā)性病理因素發(fā)生率約為7.69%。DANEMAN等[10]采用X線透視引導(dǎo)下空氣灌腸治療腸套疊也發(fā)現(xiàn),短期內(nèi)復(fù)發(fā)患兒中存在病理因素的比例較高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),短期內(nèi)復(fù)發(fā)組患兒中,6例為繼發(fā)性病理因素,其中4例在復(fù)位過(guò)程中由超聲引導(dǎo)下確診,2例在手術(shù)中證實(shí)。而在非短期復(fù)發(fā)病例中,僅有2例(0.30%)為繼發(fā)性病理因素所致,1例在復(fù)位過(guò)程中由超聲引導(dǎo)下確診,1例在手術(shù)中證實(shí)。因此,從本研究結(jié)果可以判斷,雖然短期內(nèi)復(fù)發(fā)患兒急性腸套疊病因大多數(shù)也為原發(fā)性,但反復(fù)套疊則需考慮存在繼發(fā)性病理因素的可能性,應(yīng)酌情進(jìn)行手術(shù)治療,這對(duì)臨床醫(yī)師制定治療方案有一定的參考價(jià)值。而目前的研究并沒(méi)有涉及到多少次復(fù)發(fā)才需手術(shù)治療的問(wèn)題,仍需要大樣本及多中心的進(jìn)一步研究來(lái)驗(yàn)證。
除了上述影響因素之外,腸套疊的發(fā)病時(shí)間、發(fā)病部位、灌腸方式及灌腸物質(zhì)均可能影響小兒急性腸套疊的復(fù)位成功率。這在以往的研究中已得到證實(shí),如套疊時(shí)間越短,位置越淺,腸壁水腫越輕,復(fù)位成功率越大[11]。本研究存在一些局限性,本研究為回顧性分析,可能會(huì)遺漏一些相關(guān)數(shù)據(jù),還需進(jìn)一步排除無(wú)法干預(yù)的因素,總體樣本量也需要進(jìn)一步加大;另外還需開(kāi)展多中心研究,對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行合理的評(píng)估。
“套筒征”的長(zhǎng)度、體質(zhì)量和病理因素可能是影響小兒急性腸套疊復(fù)位后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的主要因素。超聲引導(dǎo)下生理鹽水灌腸能對(duì)急性腸套疊的病理因素及復(fù)發(fā)原因做出提示,明確病因,對(duì)短期內(nèi)復(fù)發(fā)因素提供更多有價(jià)值的診斷信息,為臨床治療提供一定的參考價(jià)值[12]。