劉艷艷，張苗苗，楊忠現(xiàn)，朱才義

1.深圳市寶安區(qū)婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518101；2.南方醫(yī)學(xué)科大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，廣東 深圳 518100

急性腸套疊是兒外科最常見(jiàn)急腹癥原因之一[1]，可表現(xiàn)為急性腹痛、陣發(fā)性哭鬧、腹瀉、血樣便或可觸及腹部腫塊等。超聲診斷急性腸套疊具有較高的敏感性和特異性，且無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷，較為安全，已被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。但灌腸復(fù)位后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的患兒仍占有一定比例。目前針對(duì)短期內(nèi)復(fù)發(fā)的急性腸套疊的臨床及超聲影像學(xué)特征研究相對(duì)較少。本文通過(guò)回顧性分析超聲引導(dǎo)下溫生理鹽水灌腸治療小兒急性腸套疊復(fù)位后短期復(fù)發(fā)的臨床及超聲資料，分析其臨床特征及超聲影像學(xué)表現(xiàn)，為臨床提供一定的參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2015年6月至2021年2月在深圳市寶安區(qū)婦幼保健院復(fù)位成功的762例急性腸套疊患兒為研究對(duì)象，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間＜72 h；患兒一般情況良好，意識(shí)清楚；無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；體格檢查無(wú)明顯腹膜刺激征等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間＞72 h，不能耐受灌腸者；患兒一般情況較差，有意識(shí)障礙；存在高熱、腸管缺血壞死、腹腔大量積液、明顯的腹膜刺激征及X線或CT提示腸穿孔者；合并其他嚴(yán)重全身性疾病者；非鹽水灌腸治療的腸套疊患兒及腸套疊復(fù)位不成功的患兒。762例患兒中男性493例，女性269例；年齡5個(gè)月～11歲，中位年齡11個(gè)月；體質(zhì)量(6.43～15.87)kg，中位體質(zhì)量12.18 kg。所有患兒均經(jīng)超聲引導(dǎo)下溫生理鹽水灌腸診斷為腸套疊并成功復(fù)位，以成功復(fù)位后72 h內(nèi)確定腸套疊是否復(fù)發(fā)為短期復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，其中，短期復(fù)發(fā)組為78例，非短期復(fù)發(fā)組684例。

1.2 腸套疊臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《兒科學(xué)》第七版臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：患兒有急性腹痛、腹脹、嘔吐、陣發(fā)性哭鬧不安、果醬樣便血等癥狀；腹部檢查可觸及稍活動(dòng)的腫塊；超聲檢查于腹腔內(nèi)可探及異常回聲包塊，包塊長(zhǎng)軸切面顯示“套筒征”，短軸切面顯示“同心圓征”或“靶環(huán)征”等超聲影像學(xué)表現(xiàn)。

1.3 檢查方法 采用GE LOGIQ E8超聲診斷儀，高頻線陣探頭，探頭頻率為7.5～10 MHz。首先，使患兒取仰臥位于治療床上，對(duì)患兒腹部行多切面連續(xù)掃查，明確腸套疊診斷。橫切面顯示“靶環(huán)征”,縱切面顯示“套筒征”，測(cè)量并記錄“套筒征”的長(zhǎng)度、“靶環(huán)征”的直徑及“套疊鞘部”的厚度,觀察套入包塊腸管的血運(yùn)、套鞘內(nèi)外淋巴結(jié)，近端腸管擴(kuò)張的情況，以及腸套疊周?chē)骨挥袩o(wú)積液等超聲信息,同時(shí)排除腸管壞死、腹膜炎等不利于水壓灌腸的情況。超聲明確診斷后，將石蠟油潤(rùn)滑后的帶有三通管及球囊經(jīng)肛門(mén)插入7～8 cm，注入適量空氣，使氣囊擴(kuò)張固定，一端連接血壓計(jì)監(jiān)測(cè)壓力；另一端連接注射器向?qū)Ч軆?nèi)緩慢推注生理鹽水至腸管內(nèi)，實(shí)時(shí)追蹤生理鹽水經(jīng)降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸至回盲部，水到達(dá)包塊處并于局部半包繞包塊,形成“環(huán)島征”,隨著鹽水推動(dòng)使包塊逐漸縮小直至消失,回盲瓣顯示“蟹爪征”,“靶環(huán)征”消失，提示灌腸復(fù)位成功。對(duì)一些較難復(fù)位的患兒，在注入生理鹽水的同時(shí)需結(jié)合手法復(fù)位，于近端向遠(yuǎn)端推壓按揉，促進(jìn)套疊頭部逐漸回縮復(fù)位。

1.4 觀察指標(biāo) 比較短期復(fù)發(fā)組和非短期復(fù)發(fā)組患兒的一般臨床資料(性別、年齡、體質(zhì)量)、臨床癥狀和特征、超聲影像學(xué)特征和隨訪的病理結(jié)果。

1.5 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性分布和方差齊性檢驗(yàn)后，若符合正態(tài)分布則采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布則采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 短期復(fù)發(fā)組和非短期復(fù)發(fā)組患兒的一般臨床特征比較 短期內(nèi)復(fù)發(fā)組患兒的平均體質(zhì)量明顯重于非短期復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患兒的性別、年齡及一般臨床癥狀及特征比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 短期復(fù)發(fā)組和非短期復(fù)發(fā)組患兒一般臨床特征比較[±s，例(%)]

表1 短期復(fù)發(fā)組和非短期復(fù)發(fā)組患兒一般臨床特征比較[±s，例(%)]

臨床特征性別男女年齡(月)體質(zhì)量(kg)便血發(fā)熱腹痛腹瀉嘔吐短期復(fù)發(fā)組(n=78)48(61.54)30(38.46)25.71±10.06 13.53±3.14 59(75.64)66(84.62)45(57.69)71(91.03)32(41.03)非短期復(fù)發(fā)組(n=684)445(65.06)239(34.94)22.61±8.98 10.85±2.96 565(82.60)588(85.96)359(52.49)641(93.71)330(48.25)χ2/t/U值0.80 146 5.26 0.24 0.01 0.23 0.29 0.54 P值0.37 0.137＜0.01 0.63 0.93 0.67 0.86 0.46

2.2 短期復(fù)發(fā)組與非短期復(fù)發(fā)組患兒的超聲影像特征比較 短期復(fù)發(fā)組患兒“套筒征”的平均長(zhǎng)度明顯長(zhǎng)于非短期復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患兒間“靶環(huán)征”的平均直徑及“套疊鞘部”的平均厚度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2、圖1和圖2。

表2 短期復(fù)發(fā)組與非短期復(fù)發(fā)組患兒的超聲影像特征比較(±s，cm)

表2 短期復(fù)發(fā)組與非短期復(fù)發(fā)組患兒的超聲影像特征比較(±s，cm)

組別短期復(fù)發(fā)組非短期復(fù)發(fā)組t值P值例數(shù)78 684“套筒征”的平均長(zhǎng)度5.69±0.83 4.33±0.64 3.65＜0.05“套疊鞘部”的平均厚度0.53±0.16 0.48±0.15 0.21 0.64“靶環(huán)征”的平均直徑2.93±0.48 2.88±0.42 0.66 0.51

圖1 超聲所見(jiàn)短期內(nèi)復(fù)發(fā)急性腸套疊患兒縱切面“套筒征”的長(zhǎng)度(5.87 cm)

圖2 超聲所見(jiàn)非短期復(fù)發(fā)急性腸套疊患兒縱切面“套筒征”的長(zhǎng)度(3.80 cm)

2.3 兩組患兒的繼發(fā)性病理因素比較 隨訪病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，78例短期內(nèi)復(fù)發(fā)患兒中有6例(7.69%)因繼發(fā)性病理因素(2例為腸重復(fù)畸形，2例為美克爾憩室,1例為腸息肉，1例為急性腸壞死)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，而684例非短期復(fù)發(fā)患兒中只有2例(0.30%)因繼發(fā)性病理因素(1例為腸壞死，1例為淋巴瘤)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，兩組間繼發(fā)性病理因素比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.17，P＜0.01)。

3 討論

急性腸套疊是小兒外科最常見(jiàn)的急腹癥之一，發(fā)病原因尚未完全明確，其誘發(fā)因素有很多，可能與腸道病毒感染、腸蠕動(dòng)紊亂、腸道痙攣、腹瀉、飲食結(jié)構(gòu)改變及肥胖有關(guān)[4]。超聲檢查作為診斷小兒腸套疊的首選方法[5]，具有安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、診斷率高等特點(diǎn)，水壓灌腸復(fù)位還具有經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少、可操作性強(qiáng)、副作用少等特點(diǎn)；灌腸時(shí)因生理鹽水形成的壓力與患兒哭鬧時(shí)產(chǎn)生的腹肌緊張力產(chǎn)生對(duì)抗，能夠增加腹壓，并保護(hù)腹腔內(nèi)腸管，利于腸套疊腸管的解套。因此，越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇使用超聲引導(dǎo)下生理鹽水灌腸治療腸套疊復(fù)位。

以往研究大多數(shù)采用X線引導(dǎo)下的空氣灌腸或鋇劑灌腸[6]，所報(bào)道的急性腸套疊復(fù)位后短期復(fù)發(fā)率為6.6%～14.5%；而利用超聲引導(dǎo)下生理鹽水灌腸短期復(fù)發(fā)的研究相對(duì)較少，本回顧性研究發(fā)現(xiàn)總體短期內(nèi)復(fù)發(fā)率約為10.24%，與先前研究報(bào)道的短期復(fù)發(fā)率大體相當(dāng)。研究發(fā)現(xiàn)，短期復(fù)發(fā)組患兒較非短期復(fù)發(fā)患兒體質(zhì)量較大，表明肥胖型患兒可能更容易導(dǎo)致短期內(nèi)復(fù)發(fā)，這在以往的研究中鮮有報(bào)道。其原因可能是肥胖型患兒回腸腸系膜末端脂肪較多，系膜功能相對(duì)于脂肪較少的患兒可能會(huì)有所下降，較易引起短期復(fù)發(fā)[7]。腸套疊雖然被暫時(shí)解除，但胃腸道功能仍未完全恢復(fù)，進(jìn)而可能導(dǎo)致短期內(nèi)復(fù)發(fā)。本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患兒間“套筒征”的長(zhǎng)度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，短期復(fù)發(fā)組患兒“套筒征”的長(zhǎng)度較長(zhǎng)，原因可能是隨著鹽水灌腸復(fù)位的進(jìn)行，回腸末端逐漸退回至回盲瓣部，此時(shí)絕大部分腸管已基本復(fù)位，部分生理鹽水進(jìn)入小腸，出現(xiàn)復(fù)位成功的超聲影像表現(xiàn)，而此時(shí)“套筒征”內(nèi)仍有很短的套頭沒(méi)有完全解套，在短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)自動(dòng)復(fù)位，形成不穩(wěn)定性套疊，成為短期內(nèi)復(fù)發(fā)的原因[8]。既往研究表明，繼發(fā)性病理因素可能是腸套疊復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，已被人們普遍認(rèn)可，較為常見(jiàn)繼發(fā)性病理因素有腸息肉、梅克爾腔憩室、腸重復(fù)畸形，較少見(jiàn)的有腸系膜淋巴管瘤、回腸腺肌瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、Brunner瘤、淋巴瘤、血管瘤、血管發(fā)育畸形等。繼發(fā)性病理因素可導(dǎo)致急性腸套疊復(fù)發(fā)或復(fù)位失敗，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[9]。本研究結(jié)果提示所有短期復(fù)發(fā)腸套疊患兒的繼發(fā)性病理因素發(fā)生率約為7.69%。DANEMAN等[10]采用X線透視引導(dǎo)下空氣灌腸治療腸套疊也發(fā)現(xiàn)，短期內(nèi)復(fù)發(fā)患兒中存在病理因素的比例較高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，短期內(nèi)復(fù)發(fā)組患兒中，6例為繼發(fā)性病理因素，其中4例在復(fù)位過(guò)程中由超聲引導(dǎo)下確診，2例在手術(shù)中證實(shí)。而在非短期復(fù)發(fā)病例中，僅有2例(0.30%)為繼發(fā)性病理因素所致，1例在復(fù)位過(guò)程中由超聲引導(dǎo)下確診，1例在手術(shù)中證實(shí)。因此，從本研究結(jié)果可以判斷，雖然短期內(nèi)復(fù)發(fā)患兒急性腸套疊病因大多數(shù)也為原發(fā)性，但反復(fù)套疊則需考慮存在繼發(fā)性病理因素的可能性，應(yīng)酌情進(jìn)行手術(shù)治療，這對(duì)臨床醫(yī)師制定治療方案有一定的參考價(jià)值。而目前的研究并沒(méi)有涉及到多少次復(fù)發(fā)才需手術(shù)治療的問(wèn)題，仍需要大樣本及多中心的進(jìn)一步研究來(lái)驗(yàn)證。

除了上述影響因素之外，腸套疊的發(fā)病時(shí)間、發(fā)病部位、灌腸方式及灌腸物質(zhì)均可能影響小兒急性腸套疊的復(fù)位成功率。這在以往的研究中已得到證實(shí)，如套疊時(shí)間越短，位置越淺，腸壁水腫越輕，復(fù)位成功率越大[11]。本研究存在一些局限性，本研究為回顧性分析，可能會(huì)遺漏一些相關(guān)數(shù)據(jù)，還需進(jìn)一步排除無(wú)法干預(yù)的因素，總體樣本量也需要進(jìn)一步加大；另外還需開(kāi)展多中心研究，對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行合理的評(píng)估。

“套筒征”的長(zhǎng)度、體質(zhì)量和病理因素可能是影響小兒急性腸套疊復(fù)位后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的主要因素。超聲引導(dǎo)下生理鹽水灌腸能對(duì)急性腸套疊的病理因素及復(fù)發(fā)原因做出提示，明確病因，對(duì)短期內(nèi)復(fù)發(fā)因素提供更多有價(jià)值的診斷信息，為臨床治療提供一定的參考價(jià)值[12]。