鄭鎮(zhèn)波，陳喜德，周雁蘋

1.廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室，廣東 東莞 523808；2.東莞市長安醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 東莞 523808

化膿性闌尾炎又被稱為蜂窩組織炎性闌尾炎，主要是由結(jié)腸桿菌、鏈球菌、厭氧菌等細(xì)菌感染所致，臨床主要表現(xiàn)為強烈腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱乏力等[1-2]。化膿性闌尾炎患者闌尾會出現(xiàn)明顯腫脹，外層漿膜嚴(yán)重充血，而且存在較多膿性滲出物[3]。手術(shù)切除是治療化膿性闌尾炎的主要手段，其中腹腔鏡闌尾切除術(shù)因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點逐漸取代傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)成為首選治療方案[4]。由于化膿性闌尾炎的診斷尚需一定時間，臨床通常選擇一邊實施抗生素治療，一邊觀察病情等待手術(shù)。但目前就抗生素治療后腹腔鏡闌尾切除術(shù)的手術(shù)時機選擇方面的研究較少。為了明確化膿性闌尾炎患者抗生素治療后行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的最佳手術(shù)時間，本研究對比了抗生素治療72 h內(nèi)和超過72 h實施手術(shù)的兩組患者的療效和預(yù)后情況，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年7月至2020年6月廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院收治的63例化膿性闌尾炎患者的診療情況。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①均為化膿性闌尾炎者；②年齡18～70歲；③無手術(shù)禁忌證者；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①異位闌尾者；②腸梗阻者；③其他類型闌尾炎者；④妊娠、哺乳期者；⑤合并腫瘤、其他腸道疾病者。根據(jù)抗生素治療開始至手術(shù)實施時間進行分組，其中≤72 h的30例患者納入觀察組，＞72 h的33例患者納入對照組。觀察組中男性14例，女性16例；年齡21～68歲，平均(39.42±7.54)歲。對照組中男性18例，女性15例；年齡18～66歲，平均(38.41±7.92)歲。兩組患者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者入院后立即給予抗生素治療，具體用藥方法：①將2 g頭孢曲松鈉注射液溶(生產(chǎn)廠家：輔仁藥業(yè)集團有限公司；規(guī)格：0.5 g；批號：20190621)溶于250 mL 0.9%氯化鈉注射液進行靜脈滴注，每天1次。②將0.5 g甲硝唑注射液(生產(chǎn)廠家：陜西威信制藥有限公司；規(guī)格：0.5 g；批號：20190714)溶于2.25 g氯化鈉進行靜脈滴注，首次用藥劑量為15 mg//kg，維持用藥劑量為7.5 mg/kg，每隔6～8 h用藥1次。

觀察組患者在抗生素治療開始后72 h內(nèi)給予腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，對照組患者在72 h后給予腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療。手術(shù)方法：①患者進入手術(shù)室后采用仰臥位，給予全身氣管插管麻醉。②在患者肚臍上方做1 cm左右的弧形切口作為觀察口，在左中腹作1 cm的切口和下腹部正中做0.5 cm的切口作為操做口。③用氣腹針穿刺建立人工氣腹，將氣壓維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，然后置入腹腔鏡，探查腹腔，鎖定病灶，清理腹腔滲液。④提起闌尾，并將其與闌尾系膜分離，夾閉根部，在距離闌尾根部0.5 cm處切斷闌尾并取出。⑤使用電鉤燒灼闌尾殘端黏膜后沖洗腹腔，留置引流管，依次縫合切口結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中術(shù)后臨床指標(biāo)：比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后抗生素治療時間、引流管留置時間、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間及醫(yī)療費用。(2)術(shù)前術(shù)后中性粒細(xì)胞比例和白細(xì)胞計數(shù)：比較兩組患者術(shù)前術(shù)后中性粒細(xì)胞比例和白細(xì)胞計數(shù)。(3)中轉(zhuǎn)開腹和并發(fā)癥：比較兩組患者的中轉(zhuǎn)開腹率和切口感染、腸梗阻、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中術(shù)后臨床指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后抗生素治療時間、引流管留置時間、胃腸功能恢復(fù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；但觀察組患者的術(shù)后住院時間及醫(yī)療費用明顯短(少)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后臨床指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 33手術(shù)時間(min)58.32±5.45 56.71±5.57 1.158 0.255術(shù)中出血量(mL)44.51±10.49 46.24±10.75 0.646 0.523術(shù)后抗生素治療時間(d)4.24±1.03 3.96±1.01 1.087 0.285引流管留置時間(d)2.83±0.45 2.89±0.41 0.551 0.585胃腸功能恢復(fù)時間(d)2.17±0.78 2.13±0.81 0.199 0.843住院時間(d)5.52±1.14 7.76±1.79 5.977 0.001醫(yī)療費用(萬元)1.06±0.23 1.28±0.30 3.283 0.001

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后中性粒細(xì)胞比例和白細(xì)胞計數(shù)比較 觀察組患者術(shù)前中性粒細(xì)胞比例和白細(xì)胞計數(shù)明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者術(shù)后中性粒細(xì)胞比例和白細(xì)胞計數(shù)均較術(shù)前明顯下降，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但術(shù)后兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后中性粒細(xì)胞比例和白細(xì)胞計數(shù)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后中性粒細(xì)胞比例和白細(xì)胞計數(shù)比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 33術(shù)前80.41±9.57 69.36±8.23 4.890 0.001術(shù)后第2天6.09±1.85a 5.92±1.81a 0.368 0.715術(shù)后第2天6.69±1.35a 6.52±1.29a 0.509 0.613術(shù)前10.62±2.97 8.06±2.24 3.833 0.001中性粒細(xì)胞比例(%) 白細(xì)胞計數(shù)(×109/L)

2.3 兩組患者中轉(zhuǎn)開腹和并發(fā)癥比較 兩組患者的中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者中轉(zhuǎn)開腹和并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

闌尾炎是臨床多發(fā)性急腹癥之一，其發(fā)病率位居急腹癥首位[6]。急性闌尾炎可在短時間內(nèi)發(fā)展為化膿性闌尾炎，因此臨床收治的闌尾炎患者在就醫(yī)時多已進展為化膿性闌尾炎。若不及時治療，可能導(dǎo)致穿孔、闌尾壞疽甚至休克，危及患者生命安全[7-9]。目前，腹腔鏡闌尾切除術(shù)因其微創(chuàng)的特點，被臨床廣泛用于化膿性闌尾炎的治療。但是，目前對于化膿性闌尾炎患者的手術(shù)時機選擇存在較大爭議。

臨床發(fā)現(xiàn)，行腹腔鏡闌尾切除手術(shù)的患者術(shù)后切口感染、腸瘺、出血、腸梗阻等并發(fā)癥風(fēng)險較高，尤其是闌尾炎發(fā)病至手術(shù)的時間超過3 d，則闌尾可能與周圍大網(wǎng)膜、腹膜及腸管等發(fā)生黏連，加大手術(shù)難度[10-11]。因此，以往普遍認(rèn)為手術(shù)越晚對病情越不利。但是，隨著近年抗生素在化膿性闌尾炎術(shù)前治療中的應(yīng)用，這一思路被打破。抗生素是預(yù)防感染的重要手段，給予入院的化膿性闌尾炎患者抗生素治療能夠有效緩解炎癥，控制病情，而且對減少術(shù)后感染也有著積極意義[12-14]。因此，臨床多選擇給予化膿性闌尾炎患者抗生素預(yù)防治療后再擇期行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。在手術(shù)時機的選擇上，72 h是一個分界線。本研究對比了抗生素治療開始72 h內(nèi)和超過72 h手術(shù)的化膿性闌尾炎患者的術(shù)中術(shù)后指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：二者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后抗生素治療時間、引流管留置時間、胃腸功能恢復(fù)時間方面并無顯著性差異。這說明在抗生素治療早期和延遲行腹腔鏡闌尾切除術(shù)并不會對手術(shù)效果造成明顯影響。原因在于，化膿性闌尾炎患者經(jīng)抗生素治療可控制炎癥，抑制病情進展，但不會改變手術(shù)操作難度，因此早期和延遲手術(shù)對手術(shù)本身和患者術(shù)后康復(fù)影響不大[15]。但是，超過72 h行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者住院時間和醫(yī)療費用明顯增加。延遲手術(shù)會導(dǎo)致抗生素治療時間延長，進而增加患者住院時間，導(dǎo)致醫(yī)療費用隨之升高，給患者家庭增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

感染是引起中性粒細(xì)胞比例和白細(xì)胞計數(shù)升高的主要因素之一。中性粒細(xì)胞比例和白細(xì)胞計數(shù)是評估闌尾炎嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，受炎癥影響兩者比例均會上升，且數(shù)值越高，代表病情越重[16]。本研究中，抗生素治療開始后72 h內(nèi)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者術(shù)前中性粒細(xì)胞比例和白細(xì)胞計數(shù)高于超過72 h行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者，但術(shù)后并無明顯差異。這是因為抗生素治療超過72 h再接受手術(shù)的患者通過藥物更好的控制了炎癥，因此術(shù)前中性粒細(xì)胞比例和白細(xì)胞計數(shù)更低。而術(shù)后二者的中性粒細(xì)胞比例和白細(xì)胞計數(shù)均明顯改善，但差別不大，是因為不同時機手術(shù)均能準(zhǔn)確切除病灶，徹底清除闌尾周圍滲液，緩解炎癥等，從而使得中性粒細(xì)胞比例和白細(xì)胞計數(shù)逐步恢復(fù)正常。此外，本研究抗生素治療72 h內(nèi)與超過72 h行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者中轉(zhuǎn)開腹和并發(fā)癥率并無顯著差異。腹腔鏡手術(shù)的推廣使得臨床醫(yī)師技術(shù)更加成熟，良好的手術(shù)視野也利于術(shù)中準(zhǔn)確操作以及炎性滲液的清理，再加上術(shù)前抗生素抗感染治療，大大減少了中轉(zhuǎn)開腹和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。既往研究也發(fā)現(xiàn)，入院前延遲時間是闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，但入院后的延遲時間對行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險影響不明顯[17-18]。因此，抗生素治療72 h內(nèi)與超過72 h行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥率差別不大。

綜上所述，化膿性闌尾炎經(jīng)抗生素治療后在不同時機行腹腔鏡闌尾切除術(shù)均可獲得良好的療效和預(yù)后，但72 h后手術(shù)會導(dǎo)致住院時間延長，醫(yī)療成本增加，建議在確保手術(shù)條件的情況下盡早手術(shù)。