鄧世忠，王龍，吳登鋒，馮健

高州市人民醫(yī)院急診科1、呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)2，廣東 高州 525200

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床上常見(jiàn)的一種慢性呼吸道疾病，其主要特征為持續(xù)性氣流受限且呈進(jìn)行式發(fā)展，其發(fā)病率及病死率較高，給患者的勞動(dòng)能力和生存治療產(chǎn)生不良影響。同時(shí)，隨著患者免疫功能下降、肺功能持續(xù)惡化，會(huì)產(chǎn)生肺性腦病等多種心肺并發(fā)癥[1-2]。當(dāng)前，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣(BiPAP)因操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少，治療慢性阻塞性肺疾病效果顯著，已被臨床廣泛應(yīng)用[3]。然而合并肺性腦病的COPD患者往往神志不清且伴有意識(shí)障礙，而B(niǎo)iPAP需要患者一定強(qiáng)度的自主呼吸觸發(fā)壓力，使其在治療肺性腦病的應(yīng)用上存在爭(zhēng)議[4]。有研究顯示，納洛酮可起到促清醒、鎮(zhèn)靜作用，聯(lián)合BiPAP使用可改善患者通氣[5]。本研究通過(guò)對(duì)COPD合并肺性腦病患者采用BiPAP和納洛酮聯(lián)合BiPAP兩種治療方法進(jìn)行對(duì)比研究，以探討其治療效果，相關(guān)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取高州市人民醫(yī)院2018年8月1日至2020年8月1日期間收治的50例COPD合并肺性腦病患者作為研究對(duì)象。本研究符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]，且符合肺性腦病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床及影像學(xué)診斷，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)年齡＜75歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神類(lèi)疾病者；(2)不愿參加或積極性不高者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組25例。對(duì)照組中男性16例，女性9例；年齡45～73歲，平均(63.2±4.3)歲；病程2～21年，平均(15.8±2.3)年。研究組中男性15例，女性10例；年齡44～71歲，平均(61.6±3.9)歲；病程3～23年，平均(16.3±2.6)年。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署同意書(shū)。

1.2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療，如給予化痰、吸氧、平喘、控制感染等，并使用糖皮質(zhì)激素等藥物治療。對(duì)照組患者同時(shí)采用BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣治療，具體方法：利用口鼻面罩進(jìn)行正壓通氣，吸氣壓力控制在16～22 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣壓力控制在3～4 cmH2O，2～3次/d，2～5 h/次，共3 d。研究組患者則同時(shí)采用納洛酮聯(lián)合BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣治療。具體方法：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，將2 mg鹽酸納洛酮(國(guó)藥準(zhǔn)字H20059407，北京市永康藥業(yè)有限公司，0.4 mg)加入到250 mL 0.9%氯化鈉注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H14020785，廣東怡翔制藥有限公司，250 mL：2.25 g/瓶)，并靜脈滴注，2次/d，共3 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者治療前后的動(dòng)脈血?dú)馑?。包括二氧化碳分?PaCO2)、氧分壓(PaO2)、pH值。(2)比較兩組患者治療后的相關(guān)指標(biāo)。包括意識(shí)障礙改善時(shí)間、意識(shí)障礙消失時(shí)間、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間。(3)比較兩組患者治療前后的格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分。(4)比較兩組患者的臨床療效。(5)比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]顯效：動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果有明顯改善，患者意識(shí)狀態(tài)在治療后24 h內(nèi)由昏迷、嗜睡、躁動(dòng)變?yōu)榍逍?，喘息、咳嗽等相關(guān)癥狀明顯減輕；有效：動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果有所改善，患者意識(shí)狀態(tài)在治療后24～48 h內(nèi)轉(zhuǎn)為清醒，咳嗽、喘息癥狀有所改善；無(wú)效：動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果無(wú)改善，患者意識(shí)狀態(tài)在治療后無(wú)改善甚至有所惡化，咳嗽、喘息癥狀未有緩解?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 治療前，兩組患者的pH值、PaCO2、PaO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者的PaCO2值較治療前明顯下降，PaO2、pH值均明顯上升，且研究組患者的PaCO2值明顯低于對(duì)照組，PaO2、pH值明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)25 25 PaCO2(mmHg)62.5±2.3 61.3±2.2 1.885 0.145 PaO2(mmHg)52.1±3.1 52.6±3.3 0.552 0.472 pH值7.3±0.5 7.1±0.3 1.715 1.214 PaCO2(mmHg)42.7±1.6a 49.3±1.9a 13.285 0.001 PaO2(mmHg)73.7±3.4a 64.2±3.1a 10.324 0.001 pH值8.1±0.6a 7.7±0.5a 2.560 0.021治療前 治療后

2.2 兩組患者治療后的相關(guān)指標(biāo)比較 治療后，研究組患者的意識(shí)障礙改善時(shí)間、意識(shí)障礙消失時(shí)間、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后的相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療后的相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)25 25意識(shí)障礙改善時(shí)間(h)6.2±2.1 9.4±3.5 3.920 0.001意識(shí)障礙消失時(shí)間(h)13.6±4.1 22.5±4.8 7.489 0.001無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間(d)6.1±1.4 8.2±2.1 4.160 0.001住院時(shí)間(d)11.5±3.2 15.3±4.1 3.653 0.008

2.3 兩組患者治療前后的GCS評(píng)分比較 治療前，兩組患者GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的GCS評(píng)分較治療前均有明顯升高，且研究組患者的GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的GCS評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者治療前后的GCS評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)25 25治療前11.6±1.1 12.1±1.2 1.535 0.164治療后14.7±1.6a 13.1±1.4a 3.763 0.004

2.4 兩組患者的臨床療效比較 研究組患者的治療總有效率為96.0%，明顯高于對(duì)照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.832，P=0.001＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)比較 研究組患者治療期間的總不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.0%，明顯低于對(duì)照組患者的28.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.865，P=0.012＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

COPD是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，患者常因呼吸肌疲勞及分泌物引流不暢而出現(xiàn)呼吸衰竭[9]。有關(guān)研究顯示，肺性腦病是COPD最嚴(yán)重的并發(fā)癥，致死率超過(guò)10%，表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄、反應(yīng)遲鈍、昏迷等意識(shí)障礙[10-12]。因COPD患者肺部病變、肺通氣功能下降，機(jī)體缺氧及二氧化碳潴留導(dǎo)致中樞神經(jīng)功能障礙、腦細(xì)胞能量代謝障礙，進(jìn)而引發(fā)肺性腦病。反過(guò)來(lái)腦細(xì)胞的能量代謝障礙會(huì)引起腦水腫及腦充血，使腦細(xì)胞缺氧程度加重，從而形成惡性循環(huán)。

傳統(tǒng)氣管切開(kāi)及插管等機(jī)械通氣手段治療慢性阻塞性肺疾病不僅創(chuàng)傷性大不利于患者恢復(fù)，且并發(fā)癥多。目前，臨床研究表明，醫(yī)學(xué)上BiPAP應(yīng)用廣泛，通過(guò)連接管道和鼻面罩，在患者吸氣時(shí)給予一定的吸氣壓從而降低患者氣道阻力，增加肺泡的通氣量，呼氣時(shí)給予較低的呼氣壓，有效排除CO2，增加動(dòng)脈血氧飽和度，從而有效改善患者心肺功能，減輕呼吸衰竭癥狀[13-14]。然而有研究顯示，COPD合并肺性腦病患者的自主呼吸微弱且存在嗜睡、恍惚甚至昏迷等意識(shí)障礙，不能配合BiPAP的正常使用[15-16]。納洛酮是羥二基嗎啡酮的衍生物，可興奮呼吸中樞，同時(shí)達(dá)到催醒和鎮(zhèn)靜的效果，幫助患者調(diào)解精神狀況，恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能，增強(qiáng)自主呼吸，改善通氣，降低不良反應(yīng)[17-18]。本研究結(jié)果顯示，采用納洛酮聯(lián)合BiPAP治療的患者，其總有效率為96.0%，不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.0%；而單純采用BiPAP治療的患者，其總有效率為80.0%，不良反應(yīng)總發(fā)生率為28.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后，采用納洛酮聯(lián)合BiPAP治療的患者，其意識(shí)障礙改善時(shí)間、意識(shí)障礙消失時(shí)間、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間、PaCO2值均明顯短于或低于單純采用BiPAP治療的患者，GCS評(píng)分、PaO2、pH值均明顯高于單純采用BiPAP治療的患者，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究結(jié)果表明，納洛酮可起到促清醒、鎮(zhèn)靜作用，聯(lián)合BiPAP使用能改善患者通氣，可有效縮短患者治療時(shí)間與恢復(fù)時(shí)間，有利于促進(jìn)患者的有效康復(fù)。

綜上所述，納洛酮聯(lián)合BiPAP治療COPD合并肺性腦病可有效提高治療效果，降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。