徐瑞華，張會(huì)珍，張嬈嬈

1.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000；2.合肥市濱湖醫(yī)院，安徽 合肥 230000

膿毒癥是指機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的器官功能損傷，該病病勢(shì)兇猛，呈進(jìn)展性，通過(guò)不斷侵襲人體各器官組織最終造成死亡[1]。調(diào)查顯示，全球每天約有4.9萬(wàn)人被診斷為膿毒癥，每年因膿毒癥死亡的患者高達(dá)600萬(wàn)。近20年來(lái)，盡管全球醫(yī)療水平突飛猛進(jìn)，但膿毒癥患者的死亡率仍居高不下，高達(dá)40%[2]。膿毒癥的高發(fā)病率和高死亡率不僅對(duì)全球人類生命健康構(gòu)成威脅，還會(huì)增加社會(huì)負(fù)擔(dān)，為降低膿毒癥帶來(lái)的損害，深入探索研究治療膿毒癥的藥物已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要工作內(nèi)容[3]。近年來(lái)，隨著祖國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展壯大，發(fā)現(xiàn)某些中藥中的有效成分對(duì)機(jī)體的炎癥因子有一定的抑制作用，中藥間相互配伍治療膿毒癥療效頗為明顯。自1990年參附注射液被列為“全國(guó)中醫(yī)院急診室必備中成藥以來(lái)”，便逐漸廣泛應(yīng)用于膿毒癥休克患者中[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，參附注射液在膿毒癥休克患者早期液體復(fù)蘇中療效較好，且毒副反應(yīng)小，與西藥聯(lián)合使用協(xié)同性高，是臨床常應(yīng)用于膿毒癥的安全性藥物[5]。此外，當(dāng)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膿毒癥主要是由各種感染因素所導(dǎo)致，血清中降鈣素原(PCT)和C反應(yīng)蛋白(CRP)可協(xié)助診斷，也可反映膿毒癥患者的治療和預(yù)后效果[6]。本研究旨在觀察參附注射液輔助治療膿毒癥患者的效果，并探討其對(duì)患者血清PCT、hs-CRP及免疫指標(biāo)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年4月至2021年4月于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科和合肥市濱湖醫(yī)院住院治療的68例膿毒癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡≥18歲；③序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)2～13分；④未接受免疫抑制劑治療者；⑤臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷時(shí)間＞48 h；②對(duì)本研究涉及藥物過(guò)敏者；③心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙者；④妊娠期或哺乳期婦女。依據(jù)治療方案將其分為觀察組和對(duì)照組各34例，對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予氫化可的松靜脈注射治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合參附注射液靜脈滴注治療。兩組患者的性別、年齡和原發(fā)病種類比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院和合肥市濱湖醫(yī)院醫(yī)院的倫理審核。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對(duì)照組χ2/t值P值年齡(歲)65.49±3.73 65.33±3.82 0.175 0.862肺部感染10(29.41)9(26.47)腹腔感染8(23.53)8(23.53)尿路感染5(14.71)6(17.65)0.331 0.988例數(shù)34 34軟組織感染4(11.76)5(14.71)其他7(20.59)6(17.65)SOFA 男/女(例)16/18 15/19 0.059 0.808

1.2 治療方法 兩組患者均給予原發(fā)病干預(yù)治療和抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予100 mg氫化可的松(湖北天圣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020423)+500 mL 5%的葡萄糖注射液靜脈注射治療，每隔8 h注射1次，當(dāng)患者中心靜脈壓達(dá)到8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、平均脈動(dòng)壓(MAP)≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL/(kg·h)及混合靜脈血氧飽和度≥0.7時(shí)，減量至100 mg/d，連續(xù)給藥1周。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合50 mL參附注射液[華潤(rùn)三九(雅安)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021920]+100 mL生理鹽水靜脈滴注，2次/d，連續(xù)用藥一周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法 ①臨床療效：參考膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)[8]進(jìn)行評(píng)估，痊愈：各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯示正常，各臨床癥狀均消失，有效：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中僅有1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，無(wú)效：不達(dá)標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)≥2項(xiàng)。②炎癥指標(biāo)：比較兩組患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、PCT和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。③免疫指標(biāo)：比較兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD14+/HLA-DR)。④SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分：比較兩組患者治療前、治療4 d、7 d的SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分。

1.4 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的臨床治療總有效率為82.35%，明顯高于對(duì)照組58.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.533，P=0.033＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的炎癥指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的WBC、PCT和hs-CRP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者的WBC、PCT和hs-CRP水平明顯低于治療前，且觀察組患者的上述各項(xiàng)指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的炎癥指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的炎癥指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值治療前15.31±3.14 15.26±3.29 0.064 0.949治療后8.43±2.01a 11.46±3.11a 4.771 0.000治療前8.17±1.78 8.10±1.69 0.166 0.868治療后1.56±0.35a 3.07±0.84a 9.676 0.000 WBC(×109/L)例數(shù)34 34治療前71.87±13.26 72.02±13.60 0.046 0.962治療后29.23±5.54a 36.78±6.01a 5.386 0.000 PCT(mg/L) hs-CRP(mg/L)

2.3 兩組患者治療前后的免疫指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的各項(xiàng)免疫指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者的CD14+/HLA-DR明顯高于治療前，且觀察組患者明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其他指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的免疫指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的免疫指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值治療前5.76±1.21 5.84±1.19 0.275 0.784治療后36.13±6.03 34.22±6.12 1.296 0.199治療前19.41±3.57 20.01±3.74 0.676 0.501治療后18.51±4.22 19.16±4.56 0.610 0.544 CD4+(%) CD4+/CD8+(%)例數(shù)34 34治療前2.03±0.56 2.08±0.67 0.334 0.740治療后2.24±0.42 2.13±0.47 1.018 0.313治療前13.58±3.12 13.71±3.30 0.167 0.868治療后21.07±4.22a 18.13±4.01a 2.945 0.005 CD8+(%) CD14+/HLA-DR(%)

2.4 兩組患者治療前后的APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分比較 治療前，兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后的APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分比較(±s，分)

表5 兩組患者治療前后的APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

治療前5.76±1.21 5.84±1.19 0.275 0.784治療后2.73±0.46a 3.30±0.78a 3.670 0.001治療前18.26±1.63 18.20±1.67 0.150 0.881治療后11.01±1.43a 13.37±0.89a 8.170 0.001 SOFA APACHEⅡ組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)34 34

3 討論

膿毒癥是ICU極為常見(jiàn)的疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，炎癥因子的過(guò)渡性分泌是膿毒癥發(fā)病的重要因素，患者全身性炎癥反應(yīng)可引起廣泛的細(xì)胞損傷，引起機(jī)體免疫紊亂，促使病情進(jìn)一步發(fā)展，最終導(dǎo)致機(jī)體器官功能障礙[9-10]。機(jī)體炎癥介質(zhì)過(guò)多釋放會(huì)導(dǎo)致促炎因子和抗炎因子動(dòng)態(tài)失衡，甚至紊亂，損傷機(jī)體免疫功能。故臨床上相關(guān)炎癥指標(biāo)和免疫指標(biāo)是評(píng)估膿毒癥病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[11]。目前，膿毒癥的發(fā)生發(fā)展機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者傾向于從抑制炎癥釋放、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、改善免疫功能等方面出發(fā)，緩解患者病情嚴(yán)重程度[12]。參附注射液由人參和附子兩位藥物組成，從中醫(yī)角度看，方中人參大補(bǔ)元?dú)猓阶訙卦獕殃?yáng)，兩藥配伍使用具有回陽(yáng)、益氣、固脫、救逆的功效[13]。藥理學(xué)研究顯示，人參含有人參皂苷、氨基酸、膽堿及微量元素等多種有效成分，具有抗炎、提升人體組織耐缺氧能力，此外還可進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)；附子的主要成分為生物堿，可增強(qiáng)心肌細(xì)胞收縮能力，增加冠脈血流量，改善心臟血液灌注，減輕組織細(xì)胞因缺血缺氧對(duì)心肌細(xì)胞的損傷。使用參附注射液作為膿毒癥患者的輔助治療，可有效糾正其早期組織灌注不足，雙向調(diào)節(jié)人體免疫功能[14-16]。

治療7 d后，觀察組患者WBC、PCT、hs-CRP均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，CD14+/HLA-DR明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明參附注射液輔助治療可有效改善患者機(jī)體相關(guān)炎癥指標(biāo)和免疫指標(biāo)水平。當(dāng)感染發(fā)生時(shí)，細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物激活趨化因子，白細(xì)胞釋放增多；PCT具有放大炎癥效應(yīng)的作用，會(huì)進(jìn)一步加重患者病情，研究認(rèn)為PCT是早期診斷、監(jiān)測(cè)膿毒癥治療效果的有效指標(biāo)；CRP是是機(jī)體受到炎性刺激時(shí)有肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，主動(dòng)參與炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)，hs-CRP是有效區(qū)分低水平炎癥的敏感標(biāo)志物，可有效反應(yīng)患者臨床炎癥水平[17]。免疫系統(tǒng)是保護(hù)機(jī)體不受侵害的自我防御系統(tǒng)，CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和CD14+/HLA-DR都屬于T淋巴細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞在免疫系統(tǒng)中有重要作用，當(dāng)機(jī)體免疫功能紊亂誘發(fā)早期免疫抑制時(shí)，大量淋巴細(xì)胞異常凋亡造成抗炎因子分泌增加，機(jī)體免疫能力下降，繼發(fā)感染可能性增加。因此CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和CD14+/HLA-DR與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)，可作為判斷病情嚴(yán)重程度的相關(guān)指標(biāo)[18]。最新指南指出，SOFA評(píng)分是診斷膿毒癥的必要條件之一，APACHEⅡ評(píng)分是評(píng)估和預(yù)測(cè)病情的重要方法，同時(shí)具有科學(xué)、簡(jiǎn)便、客觀、準(zhǔn)確的特點(diǎn)[19]。本研究中觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療后，觀察組患者SOFA和APACHEⅡ評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明參附注射液輔助治療的臨床療效明顯更為優(yōu)越。此外，由于膿毒癥患者病情危重且復(fù)雜，西藥常規(guī)治療中用藥較為廣泛，故本研究結(jié)果不排除有其他藥物干擾。

綜上所述，參附注射液輔助治療可有效改善膿毒癥患者臨床療效，改善患者各炎癥指標(biāo)和免疫指標(biāo)，調(diào)節(jié)患者機(jī)體促炎/抗炎平衡。